FORM SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

DI UPT. PUSKESMAS KAPITA

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner
ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda
yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan di UPT. Puskesmas Kapita agar semakin baik, maka kami memohon kepada
bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana
tujuannya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
A. Data Responden
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status Pelayanan :
Nama Pelayanan :
B. Pendapat Responden Tentang Pelayanan
Petunjuk Pengisian : Lingkari Pilihan sesuai Jawaban Bapak/Ibu.
Score
NO Pertanyaan
1 2 3 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang
Tidak Kurang Sangat
1 kesesuaian persyaratan pelayanan Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai
dengan jenis pelayanannya.
Bagaimana pemahaman saudara
Tidak Kurang Mudah Sangat
2 tentang kemudahan prosedur
mudah mudah Mudah
pelayanan di Unit ini.
Bagaimana pendapat Saudara tentang
Tidak Kurang Sangat
3 kecepatan waktu dalam memberikan Cepat
cepat cepat cepat
pelayanan.
Bagaimana pendapat Saudara tentang
Sangat Cukup
4 kewajaran biaya/tarif dalam Murah Gratis
Mahal Mahal
pelayanan.
Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesesuain produk pelayanan antara
Tidak Kurang Sangat
5 yang tercamtum dalam standar Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai
pelayanan dengan hasil yang
diberikan.
Bagaimana pendapat Saudara tentang
idak Kurang Sangat
6 kompetensi/kemampuan petugas Kompeten
kompeten kompeten Kompeten
dalam pelayanan.
Bagaiman pendapat Saudara tentang Tidak Kurang Sangat
Sopan dan
7 perilaku petugas dalam pelayanan sopan dan sopan dan sopan dan
ramah
terkait kesopanan dan keramahan. ramah ramah ramah
Bagaiman pendapat Saudara tentang
Sangat
8 sarana dan prasana di Unit Buruk Cukup Baik
Baik
Pelayanan.
Bagaimana pendapat Saudara tentang Berfungsi Dikelola
Ada tetapi
penanganan pengaduan pengguna kurang dengan
9 Tidak ada tidak
layanan. maksimal baik
berfungsi

Kritik &
Saran : .............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.............