LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERH

1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Rev

2. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Tabular Timeline (menentukan masalah (C
3. Analisa masalah : Flow chart dengan 5 Why's, F

INSIDEN (What is wrong) :

WAKTU INSIDEN :
LOKASI INSIDEN :
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN :

TIM
Ketua : 1
Anggota : 2
3
4
5
6

Apakah semua area yang terkait sudah

terwakili? o YA
Apakah macam-macam dan tingkat
pengetahuan yang berbeda sudah diwakili
dalam tim tersebut? o YA
Siapa yang menjadi notulen?

TANGGAL
Dimulai :
Dilengkapi :
INVESTIGASI SEDERHANA

informasi (Observasi, Review Dokumen; Interview)

e (menentukan masalah (CMP / SDP)

ow chart dengan 5 Why's, Faktor kontributor, Rekomendasi dan Tindakan

o TIDAK

o TIDAK
 STUDI KASUS INVESTIGASI SEDERHANA
DI PUSKESMAS

INSIDEN
JENIS INSIDEN
TIPE INSIDEN
·  SUB TIPE INSIDEN : c. Masalah ; (2) Salah Obat

TIPE HARM
·       KAUSA
·       ACTIVITY CODE : -
I KASUS INVESTIGASI SEDERHANA
DI PUSKESMAS

: Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

: 11. Medikasi / Cairan Infus;

: PATOFISIOLOGI : R53 Malaise and fatigue

: Y54.9 Mineral salts, not elsewhere classified

Tanggal 1 September 2022 jam 08.00.

Pasien Ny. MM yang berusia 55 tahun diantar anaknya Nn W
berobat ke Puskesmas Marriot. Ny MM adalah pasien
Jamkesda. Puskesmas Marriot adalah Puskesmas yang telah
terakreditasi Madya 2 tahun yang lalu.

Tanggal 1 September 2022 jam 08.30.

Pasien Ny. MM diperiksa dr Adi di Poliklinik Infeksi Menular
Seksual (IMS) dan memberikan instruksi pemberian suntikan
Penicillin G. procaine kepada perawat C

Tanggal 1 September 2022 jam 08.40

Pasien Ny. MM disuntik Penicillin G. procaine oleh perawat C
sesuai instruksi dr. Adi. Perawat C tidak menanyakan riwayat
alergi obat dan tidak melakukan skin test kepada Ny MM saat
menyuntikkan obat.. Ketika di tanyakan, Perawat C belum
mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP) pemberian
obat di Puskesmas Marriot. Walaupun SOP sudah ada tapi
tidak pernah disosialisasikan kepada petugas2 di Puskesmas
Marriot

Jam 09.00
Pasien Ny MM dan anaknnya Nn W ke apotik untuk mengambil
obat. Ketika sedang menunggu obat di apotek, Ny MM minta
diantarkan anaknya menemui Perawat C. karena tiba-tiba
merasakan lemas seluruh badan dan pusing. Ny MM
merasakan reaksi obat suntikan yang diberikan Perawat C.
Kemudian pasien Ny. MM menemui perawat C untuk
menyampaikan keluhannya. Perawat C mempersilakan pasien
Ny. MM untuk beristirahat dengan berbaring di Ruang Tindakan.
Perawat C melaporkan kejadian tersebut kepada Koordinator
Pelayanan Rawat Jalan. Kemudian Koordinator Pelayanan
Rawat Jalan menanyakan kepada perawat C obat yang
disuntikkan kepada pasien Ny. MM. Perawat C menceritakan
sambil menunjukkan bekas vial Penicillin G. procaine yang
diberikan yang sebelumnya dilarutkannya dulu dengan pelarut
sambil memberikan Aquades sterile yang digunakan. Ketika di
cek ternyata cairan pelarutnya bukan Aquadest tapi MgSO4
yang merupakan obat High alert yang harus dilakukan double
cek ketika diberikan. Ketika ditanyakan Perawat C mengatakan
yang cairan pelarut yang tersedia di ruangan tersebut hanya
cairan MGS04 dan tidak tahu SPO permintaan aquabidest serta
SPO obat high alert karena Perawat C adalah pegawai baru di
Puskesmas Marriot, baru bekerja kurang lebih selama 2 minggu
dan belum pernah menjalani orientasi bagi pegawai baru .
Walaupun sudah memiliki program dan kerangka acuan ternyata
kegiatan orientasi pegawai baru, namun belum sempat
dilaksanakan karena kesibukan kegiatan-kegiatan yang harus
dikerjakan Puskesmas Marriot.

Jam 09.05
Koordinator Pelayanan Rawat Jalan segera memeriksa Pasien
Ny. MM. Dilakukan pemeriksaan vital signya masih dalam batas
normal. Pasien Ny MM diputuskan untuk dilakukan observasi
selama 30 menit

Jam 09.35
Pasien Ny MM diperiksa lagi oleh Koordinator Pelayanan Rawat
Jalan. Pasien Ny MM tidak ada lagi keluhan pusing dan lemas.
Vital sign dalam batas normal. Pasien diijinkan pulang dan diberi
edukasi jika mengalami keluhan segera menghubungi petugas
atau kembali ke Puskesmas.
TABULAR TIMELINE
WAKTU

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD PRACTICE

MASALAH (CMP)

MASALAH (SDP)
Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
1 September 2022
uhan pasien)
as dan sarana prasarana)
FLOW CHART : 5 WHY's
INSIDEN

MASALAH (CMP/SDP)

PENYEBAB LANGSUNG (IMMEDIATE /

PROXIMATE CAUSE)

FAKTOR KONTRIBUTOR
Komponen

Sub Komponen

REKOMENDASI 1
2
 3

TINDAKAN 1
2
3
SALAH PELARUT OBAT
AH PELARUT OBAT

Walaupun sudah memiliki program dan kerangka

acuan kegiatan orientasi pegawai baru, namun belum
sempat dilaksanakan karena kesibukan kegiatan-
kegiatan yang harus dikerjakan Puskesmas Marriot.

1
2
3

1
2
3
TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN

No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1.
2.

TIPE HARM DAN ICD X

No. TIPE HARM KODE ICD X

1. Patofisiologi (Chapter I-XVIII)

2. Cedera (Chapter XIX)

3. Lain-lain
SUBTIPE INSIDEN

No. CAUSA HARM KODE ICD X

1. Chapter XX