Tugas Mata Kuliah Mutu Pelayanan Kebidanan

Penyusunan RCA Penilaian Mutu

Dosen Pengampu : Sri Lestari, S.ST., MMR

Disusun Oleh : Kelompok 1/C4

Hany Rizalatulizah 2110101295 Luthfiana Ahida 2110101299

Intan Eloq Faiqoh 2110101296 Choirunisa
Julia Nursahbani 2110101300
Elfira Ramayanti 2110101297 Shalsa Putri Febiyanti 2110101301
Fitrah Suyanti 2110101298

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA DAN PENDIDIKAN PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

2022
 LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH
( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur di Ruang NIFAS dan menimbulkan cedera

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : Hany Rizalatulizah

Notulen : Intan Eloq Faiqoh

Anggota : 1. Elfira Ramayanti 4. Julia Nursahbani

2. Fitrah Suyanti 5. Shalsa Putri Febiyanti

3. Luthfiana Ahida
________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Tanggal dimulai : 07-04-2022 Tanggal dilengkapi : 12-04-2022

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : Denah R.NIFAS dan tempat tidur (gambar denah terlampir)

- Dokumentasi :
1. Berkas rekam medik pasien(Status, Catatan terintegrasi:dokter,Bidan, Asesmen awal resiko jatuh )
2. Jadwal jaga (dokter, Bidan R. NIFAS, Bidan jaga keliling)
3. Laporan kronologis

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

4. Bidan R.NIFAS
5. Bidan Jaga keliling
6. Dokter jaga
7. Kepala Ruangan NIFAS
8. Keluarga/penunggu pasien (Notulen interview terlampir)
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU / 7/4/22 jam 17.30 7/4/22 jam 20.00 7/4/22 jam 21.00 7/4/22 jam 22.25 7/4/22 jam 7/4/22 jam 22..45
KEJADIAN 22.30
K/U Compos Operan jaga dari ship siang K/U Klien masih gelisah. • Petugas 1 pergi ke Bidan 2 dan Petugas melakukan identifikasi
Mentis Kadang ke shiep malam. K/U Petugas 1 kamar kecil, Petugas 2 penunggu klien terhadap Ny.Y • Mengecek
gelisah dan cemas Tanda2 vital Td : 130/110 menginformasikan agar sedang menyiapkan (bed 1, 3, dan 4 tingkat kesadaran, K/U Kesadaran
KEJADIAN mmhg, Hr : 120x/mnt RR : keluarga tidak makan (sonde) di ) mendengar CM • Mengevakuasi klien dan
40x/mnt SpO2 84% . meninggalkan klien tempat terpisah yang suara benda memposisikan kembali ke tempat
Terpasang infus RL Petugas sendirian, • Kemudian terhalang skat jatuh, dan tidur. • Mengukur tanda-tanda
ship mlam (petugas1) petugas melakukan permanen yang tidak ternyata itu vital Td 140/100 ,N :120x/mnt RR
memberikan informasi tindakan keperawatan pada tembus pandang adalah Ny Y 35x/mnt SPo2 99 % • Lapor ke
kepada keluarga Ny Y (bed klien bed 1, • sementara (bed 2) sudah bidan jaga keliling dan dr jaga. •
2) tentang kondisi Petugas 2 berada di bed 3 & tergeletak Meminta pertolongan kepetugas
kesehatan klien. . Dilakukan 4 dibawah lain (R.Nifas) untuk melakukan
assesment ulang resiko dengan posisi tindakan penjahitan luka.
jatuh. telungkup
Ny. Y masuk ruang • Restrain tidak terpasang Diantara klien 1 dan yang • Posisi tidur klien semi • Keluarga • Dokter jaga datang 45 mnt
NIFAS pindahan lainnya dipisahkan oleh fowler • Bed plang /penunggu Ny kemudian
INFORMASI
dari ruang OK gordeng yang tidak tembus terpasang (tidak sesuai y sedang tidak
TAMBAHAN
dengan diagnosa pandang Antara ruang standar) • Keluarga ada di tempat
Medis Kehamilan perawatan dengan masih berada di sisi
ektopik post OP 3 R.tindakan/persiapan klien
hari dipisahkan oleh skat
1. SPO Pemasangan restrain 1. Kebijakan pelayanan 1. Kebijakan pasilitas 1. Langkah-langkah penanganan
2. Asesmen ulang resiko NIFAS 2. Metode tim sarana dan prasarana, pasien jatuh (SPO)
Good Practice
jatuh keperawatan 3. Pembagian 2. Tata ruang
tugas dan wewenang

Restrain tidak terpasang Tata ruang tidak sesuai Tempat tidur tidak Prosedur penanganan pasien
MASALAH standar sesuai standar jatuh
PELAYAN
 FORM TABULAR TIMELINE
21/5/2015 21/5/2015 JAM 20.00 21/5/2015 JAM 21.00 21/5/2015 JAM 22.25 21/5/2015 JAM 22.30 21/5/2015 JAM 22.45
WAKTU /
JAM :17.30
KEJADIAN
RESTRAIN TIDAK TATA RUANG TIDAK TEMPAT TIDUR TIDAK
TERPASAN G SESUAI STANDAR SESUAI STANDAR
MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH5 IDENTIFIKASICMP

FORMMASALAH/CAREMANAGEMENTPROBLEM(CMP)
Masalah Instrumen / Tools
1PASIEN TIDAK TERPASANG RESTRAIN 5 WHY

2TATA RUANG TIDAK SESUAI STANDAR 5 WHY

3TEMPAT TIDUR TIDAK SESUAI STANDAR 5 WHY

RCA:RootCauseAnalysis
LANGKAH6 ANALISISINFORMASI

FORMTEHNIK(5)MENGAPA
MASALAH

Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh

Mengapa,
Restrain tidak
terpasang

Mengapa, Tidak
ada asesmen Komunikasi kurang efektif
ulang resiko
pasien jatuh

Mengapa,
Komunikasi Tidak ada Penanggung Jawab shiep
kurang efektip

Mengapa, Tidak
ada pj shiep Karena jml pj shiep terbatas dan tidak ada disetiap pergaitian shiep
 Mengapa, Jml SDM kurang
pj shiep
terbatas dan
tidak ada
disetiap
RCA:RootCauseAnalysis
 FORMANALISISPERUBAHAN

PROSEDURYG PROSEDURYGDILAKUKAN APAKAHTERDAPATBUKTI

NORMAL(SOP) SAATINSIDEN PERUBAHANDLMPROSES

Pasien wajib terdapat pendamping Tidak ada keluarga pasien yang mendampingi Ya

Satu bidan memantau satu pasien (harus ada 5 Hanya ada 3 bidan jaga Ya
bidan)
Penataan ranjang pasien dilakukan secara SOP Penataan ranjang pasien tidak teratur Ya

RCA:RootCauseAnalysis
 FORMANALISISPENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
setiap pasien di berikan tanda resiko jatuh pemberian tnda resiko jatuh di lakukan sesuai pasien lupa menggunakan tanda resiko tersebut
oleh petugas rumah sakit. dengan sop RS.

RCA:RootCauseAnalysis
 Kesalahan identifikasi
pasien, tidak ada keluarga
FishBone/AnalisisTulangIkan
pasien yang menunggu

Faktor Komunikasi
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS verbal, Supervisi
Faktor Tim
Faktor Pasien
dan konsultasi,
Ketersediaan
hubungan dengan organisasi
SPO kompetensi Hubungan
lain, pera kepemimpinan dan
dengan organisasi
tg.jawab turan dan kebijakan
lain, peraturan,

Organisasi dan

Beban kerja, penga wasan manajement Kebijakan

Komunikasi tertulis Lingkungan Faktor standar dan Tujuan

Faktor Organisasi&
Kepemimpinan dan Faktor
Komunikasi Lingkungan Manajemen
KET: Kerja
UntukpengisianlihatFaktorKontributor

RCA:RootCauseAnalysis
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONENDALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1.FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen

2.FAKTORKONTRIBUTORORGANISASI&MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangane.
Pelayanan Informasi f.
Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yangBerbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3.FAKTORLINGKUNGANKERJA

Komponen SubKomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan

4.FAKTORKONTRIBUTOR:TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden

5.FAKTORKONTRIBUTOR:STAF

Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerjabeban mental

c. Stresor Fisik: Efek beban kerja= Gangguan Fisik
6.FAKTORKONTRIBUTOR:TUGAS
Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7.FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN
Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8.FAKTORKONTRIBUTORKOMUNIKASI
Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
 LANGKAH7 FORMREKOMENDASI&RENCANATINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB DAYAYGDIBUTUH PENYELESAIAN
Direktorat, RS KAN
Restrain tidak Simulasi tentang Bidang kebidanan Seksi asuhan 1 Minggu Fasilitator 1 orang Jadwal kegiatan bed
terpasang SPO pemasangan kebidanan side teaching tentang
restrain SPO pemasangan
restrain

Tata ruang tidak

Anggaran untuk Form usulan dari
sesuai standar Mengajukan
untuk redesign perbaikan/pe mbangunan kepada ruangan /
Direksi 3 Bln gedung baru instalasi anaesteologi
ruang NIFAS Ka Bid Yanmed ke bidang yanmed.
sesuai standar

Form usulan dari

Tempat tidur tidak Melakukan Anggaran untuk kepada ruangan /
sesui standar identifikasi ULP pengadaan/ perbaikan
Yanmed 2 minggu instalasi anaesteologi
tentang ke bidang yanmed.
spesipikasi
tempat tidur
yang sesuai
standar

RCA:RootCauseAnalysis