ROOT CAUSE ANALYSIS

Tertusuk Jarum
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

1. Insiden Yang Dilaporkan

Petugas cleaning servis tertusuk jarum

bekas pakai di kaki saat memindahkan
sampah ke tempat penampungan sampah RS

2. Peringkat Risiko Insiden

Konsekuensi = 4

kemungkinan = 5

Peringkat = 20
 LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

Peringkat resiko Insiden

Tingkat Sisa Kategori Resiko Warna resiko Tinjauan Frekuensi Tinjauan

Penilaian
Resiko Oleh
Ekstrim Ekstrim Merah Kepala Klinik Bulanan
( 15 – 25 )
Tinggi Tinggi Jingga Kepala Klinik Tiap 3 Bulan
( 15-25 )
Sedang Sedang Kuning Ba Tuud Tiap 3 Bulan
(4–6)
Rendah Rendah Hijau Ba Tuud Tiap 3 Bulan
( 1-3 )
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

3. Analisa Tulang Ikan

Faktor penghalang faktor pendidikan faktor kebijakan Faktor komunikasi Faktor Individu
& pelatihan /prosedur

Faktor Faktor Faktor Tim Faktor kondisi faktor peralatan

Organisasi Pasien & sosial kerja
& strategis
 LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

4. Pernyataan Sebab Akibat

4.1 Belum ada penghalang yang melindungi staf yang menyebabkan terjadinya insiden petugas cleaning service tertusuk jarum

4.2 Petugas cleaning service tidak menggunakan APD sehingga insiden terjadi, petugas tidak terlindungi secara maksimal

4.3 Perawat Tidak membuang jarum bekas pakai pada tempatnya menyebabkan orang lain yang tertusuk jarum

4.4 Belum ada prosedur pembuangan sampah yang aman menyebabkan petugas cleaning service tertusuk jarum
 LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

5. Analisa Penghalang

Perawat UGD setelah selesai

menyuntik pasien ,jarum Petugas cleaning service Petugas cleaning service
bekas pakai tidak dibuang membuang sampah domestik tertusuk jarum beks saat akan
disafetybox, melainkan di membuang sampah ke tempat
tempat sampah domestik penampungan sampah RS
 LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

Bahaya Penghalang yang ada Tindakan perbaikan Tingkat Penanggung Jawab

keberhasilan

Terusuk jarum Jarum dibuang ditempat Menyediakan safety box di setiap Tinggi Tim PPI
bekas pakai sampah domestik troly tindakan

Belum ada prosedur Membuat prosedur pembuangan Tinggi Tim PPI

pembuangan benda tajam benda tajam
 LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

6. Rekomendasi

N Akar Masalah Rekomendasi Ukuran keberhasilan Penanggung Jawab

1. Belum ada penghalang yang Menyediakan safety box di Menyediakan safety box di setiap Tim PPI
mencegah insiden terjadi setiap troly tindakan troly tindakan

2 Perawat membuang jarum bekas Menyediakan safety box di Menyediakan safety box di setiap Tim PPI
pakai ditempat sampah domestik setiap troly tindakan troly tindakan

3 APD cleaning service tidak Cleaning service diberikan Tidak ada yang tertusuk jarum yang Tim PPI
melindungi secara maksimal APD berupa boots untuk bersalah dari sampah domestik
petugas yang mengumpulkan
sampah

4 Belum ada prosedur pembuangan Membuat prosedur Setiap petugas cleaning service Tim PPI
sampah yang aman pembuangan sampah yang paham dan sudah melakukan
aman prosedur ppembuiangan sampah
yang aman