Anda di halaman 1dari 8

ROOT CAUSE ANALYSIS

Tertusuk Jarum
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

1. Insiden Yang Dilaporkan

Petugas cleaning servis tertusuk jarum


bekas pakai di kaki saat memindahkan
sampah ke tempat penampungan sampah RS

2. Peringkat Risiko Insiden

Konsekuensi = 4

kemungkinan = 5

Peringkat = 20
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

Peringkat resiko Insiden

Tingkat Sisa Kategori Resiko Warna resiko Tinjauan Frekuensi Tinjauan


Penilaian
Resiko Oleh
Ekstrim Ekstrim Merah Kepala Klinik Bulanan
( 15 – 25 )
Tinggi Tinggi Jingga Kepala Klinik Tiap 3 Bulan
( 15-25 )
Sedang Sedang Kuning Ba Tuud Tiap 3 Bulan
(4–6)
Rendah Rendah Hijau Ba Tuud Tiap 3 Bulan
( 1-3 )
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

3. Analisa Tulang Ikan

Faktor penghalang faktor pendidikan faktor kebijakan Faktor komunikasi Faktor Individu
& pelatihan /prosedur

Faktor Faktor Faktor Tim Faktor kondisi faktor peralatan


Organisasi Pasien & sosial kerja
& strategis
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

4. Pernyataan Sebab Akibat

4.1 Belum ada penghalang yang melindungi staf yang menyebabkan terjadinya insiden petugas cleaning service tertusuk jarum

4.2 Petugas cleaning service tidak menggunakan APD sehingga insiden terjadi, petugas tidak terlindungi secara maksimal

4.3 Perawat Tidak membuang jarum bekas pakai pada tempatnya menyebabkan orang lain yang tertusuk jarum

4.4 Belum ada prosedur pembuangan sampah yang aman menyebabkan petugas cleaning service tertusuk jarum
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

5. Analisa Penghalang

Perawat UGD setelah selesai


Petugas cleaning service
menyuntik pasien ,jarum Petugas cleaning service tertusuk jarum beks saat
bekas pakai tidak dibuang membuang sampah domestik akan membuang sampah ke
disafetybox, melainkan di
tempat penampungan
tempat sampah domestik
sampah RS
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

Bahaya Penghalang yang ada Tindakan perbaikan Tingkat Penanggung Jawab

keberhasilan

Terusuk jarum Jarum dibuang ditempat Menyediakan safety box di setiap Tinggi Tim PPI
bekas pakai sampah domestik troly tindakan
Belum ada prosedur Membuat prosedur pembuangan Tinggi Tim PPI
pembuangan benda tajam benda tajam
LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

6. Rekomendasi

NO Akar Masalah Rekomendasi Ukuran keberhasilan Penanggung Jawab

1. Belum ada penghalang yang Menyediakan safety box di Menyediakan safety box di setiap Tim PPI
mencegah insiden terjadi setiap troly tindakan troly tindakan
2 Perawat membuang jarum bekas Menyediakan safety box di Menyediakan safety box di setiap Tim PPI
pakai ditempat sampah domestik setiap troly tindakan troly tindakan
3 APD cleaning service tidak Cleaning service diberikan Tidak ada yang tertusuk jarum yang Tim PPI
melindungi secara maksimal APD berupa boots untuk bersalah dari sampah domestik
petugas yang mengumpulkan
sampah
4 Belum ada prosedur pembuangan Membuat prosedur Setiap petugas cleaning service Tim PPI
sampah yang aman pembuangan sampah yang paham dan sudah melakukan
aman prosedur ppembuiangan sampah
yang aman

Anda mungkin juga menyukai