DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
KLINIK PRATAMA MARGA HUSADA PATI

FORMAT PENILAIAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

1. Rawat Jalan/konsultasi Umum

Petugas yang dinilai:

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkkan identitas pasien dengan RM sebelum
memulai pemeriksaan
2 Petugas melayani dengan ramah (senyum,sapa,salam)
3 Petugas menggali riwayat alergi obat/makanan
4 Petugas meminta persetujuan pasien sebelum dilakukan
tindakan
5 Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
6 Petugas menggunakan pakaian seragam
7 Petugas menggunakan APD
8 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SPO
9 Petugas melakukan pendokumentasian tindakan

Hasil:

YA :

TIDAK:
 2. Ruang Pendaftaran

Petugas yang dinilai:

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas membuat rekam medik pasien dengan
menggunakan KK, Kartu Periksa, KTP, Kartu BPJS dll.
2 Petugas membuatkan pasien kartu berobat pada pasien
baru/pada pasien yang kartunya hilang
3 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM yang
diambil
4 Petugas melayani dengan ramah (senyum,salam, sapa)
5 Petugas memberikan informasi sesuai yang dibutuhkan
pasien
6 Petugas mengguunakan pakaian seragam
7 Petugas melayani pasien sesuai dengan SPO
8 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien dengan
memberikan penjelasan dengan lengkap
9 Petugas mencatat semua kunjungan di register
10 Petugas mengambil tarif yang berlaku

Hasil:

YA :

TIDAK:
 3. Ruang Farmasi

Petugas yang dinilai:

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis
obat
2 Petugas mengkonfirmasi identitas pasien sebelum
menyerahkan obat
3 Petugas menjelaskan tentang informasi pemberian obat
4 Petugas menanyakan riwayat alergi obat
5 Petugas melayani pasien sesuai dengan SPO
6 Petugas melakukan pendokumentasian

Hasil:

YA :

TIDAK:
 4. Ruang Laboratorium

Petugas yang dinilai:

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko
permintaan pemeriksaan
2 Petugas menggunakan APD sesuai standar
3 Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas
4 Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
5 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SPO
6 Petugas memberitahu dokter/petugas pengirim blangko
pemeriksaan tentang nilai kritis
7 Petugas melakukan pencatatan di buku register

Hasil:

YA :

TIDAK:
 5. Ruang UGD, Rawat Inap dan Bersalin

Petugas yang dinilai:

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas melayani pasien dengan triage
2 Respon time petugas kurang lebih 5 menit
3 Petugas melayani dengan ramah (senyum, sapa,sentuh,
sembuh)
4 Petugas membuat status pasien
5 Petugas meminta persetujuan pasien ebelum dilakukan
tindakan
6 Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
7 Petugas menggunakan pakaian seragam
8 Petugas menggunakan APD
9 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SPO
10 Petugas melakukan pendokumentasian

Hasil:

YA :

TIDAK:
 6. Ruang KIA/KB
Petugas yang dinilai:

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum
memulai
2 Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA,BB,TB,
pada pasien ANC

Hasil:

YA :

TIDAK:
 7. Ruang DAPUR/GIZI

Petugas yang dinilai:

NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK

1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum
memulai
2 Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
3 Petugas menentukan Diit sesuai dengan diagnosis medis

Hasil:

YA :

TIDAK: