DETESEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
KLINIK PRATAMA MARGA HUSADA PATI

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

RESIKO JATUH
 LATAR BELAKANG

FMEA :

Suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan

sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan

keselamatan

Klinik Pratama Marga Husada Pati :

Klinik Pratama Rawat Inap

Berpotensi untuk terjadi resiko yang dapat

menimbulkan kerugian
FMEA PENCEGAHAN RESIKO JATUH

Managemen Risiko

Risk register

1.Risiko jatuh (Skor 16)

2.Tertusuk jarum ( Skor 16 )

3.Pelayanan Apotek ( Skor 12 )

 Tim FMEA Pencegahan RIsiko jatuh

Ketua Dr. Dara Ayu Z. R

Sekretari Puji Astuti

s

Anggota Wanidi

Dhiah Trias Arini

 PENGERTIAN JATUH

Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau

saksi mata yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang

mendadak terbaring/terduduk dilantai/tempat yang lebih

rendah atau tanpa kehilangan kesadaran atau lupa

Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek

yang sadar menjadi berada di permukaan tanah tanpa

di sengaja. Dan tidak termasuk jatuh akibat pukulan keras

kehilangan kesadaran ,atau kejang. Kejadian tersebut

adalah dari penyebab spesifik yang jenis dan konsekuensinya berbeda

dari mereka yang dalam keadaan sadar mengalami jatuh

 Tahapan FMEA

1. Memilih proses yang beresiko tinggi

2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flowcart yang rinci

3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan ( failure Mode ) ,

Identifikasi efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect )

4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien ( RPN )

5. Melakukan root cause analisis dari failure mode

6. Desain ulang proses

7. Analis dan ujicobakan proses yang baru

8. Terapkan dan awasi proses yang sudah di desain ulang

 TUJUAN FMEA

 Terciptanya budaya kleselamatan pasien

 Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

 Terlaksananya program pencegahan,

Sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

 ALUR PROSES

Keamanan Assesment Pemberian Intervensi pada Evaluasi

lingkungan dari
identifikasi pasien
resiko jatuh Resiko
 SUB PROSES

Lingkungan assesment Identifikasi Intervensi Evaluasi

 Lantai baik  SPO mengenai  Pemberian  Memposisikan  Melakukan

(bersih,tidak resiko jatuh tanda khusus tempat tidur assesment
licin,tidak  Petugas ( klip kuning) rendah dan ulang
berlubang ) melakukan pada pasien roda terkunci  Pemantauan
 Kamar mandi assesment dengan resiko  Memasang berkala sesuai
dilengkapi rel pasien resiko jatuh bed side SPO
pengaman jatuh  Pemberian  Edukasi pasien
 Penerangan  Monitoring tanda resiko dan keluarga
ruangan baik penerapan jatuh tentang resiko
 Tempat tidur SPO ditempat tidur jatuh
terpasang  Pelaporan
pengaman kejadian jatuh
 KEMUNGKINAN KEGAGALAN PROSES

I II III IV V

 Lantai licin  Belum ada  Tidak  Pengisian Tidak dilakukan

rusak SPO risiko memasang resiko jatuh monitoring
 Tidak tersedia jatuh klip resiko tidak lengkap berkala
rel pengaman  Belum semua jatuh pada  Posisi roda
Dokumetasi
kamar mandi petugas dapat gelang tidak terkunci
evaluasi (-)
 Tanda melakukan identitas dan posisi
peringatan assesment  Penanda risiko tempat tidur
area dengan risiko jatuh jatuh tidak tinggi
resiko jatuh  Kesalahan dipasang di  Bed side rail
 Penerangan dalam bed pasien tidak terkunci,
resiko jatuh melakukan tempat tidur
assesment tidak memiliki
risiko jatuh bed rail side
 RISK PRIORITY NUMBERS
(RPN)

S = Severity ( Keparahan )
1. Minor
2. Moderate
3. Minor injury
4. Mayor injury
5. Terminal injury

O = Occurance ( Keseringan )
1. Hampir tidak pernah terjadi
2. Jarang
3. Kadang kadang
4. Sering
5. Sangat sering dan pasti

D = Detectable ( Terdeteksi )
1. Selalu terdeteksi
2. Sangat mungkin terdeteksi
3. Mungkin terdeteksi
4. Kemungkinan kecil terdeteksi
5. Tidak mungkin terdeteksi
 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung
Risk Priority Number

Kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN

 Lantai licin  Ada kebocoran
 hujan
 lantai berlubang  Ubin pecah
 Kamar mandi tidak dilengkapi rel  Belum terpasang pada semua unit pelayanan
Proses keamanan
pengaman
lingkungan dari
 Tidak ada tanda peringatan area  Tidak tersedia barang ‘ tanda peringatan ‘
resiko jatuh
dengan risiko jatuh
 Kesalahan dalam melakukan  Petugas tidak melakukan
assesmen  Petugas terburu buru dalam melakukan assesment
 Tidak ada jadwal kebersihan kamar  Tidak ada petugas yang membersihkan kamar
mandi mandi

Melakukan Root Cause Analysis dan rencana tindak lanjut

dari penyebab kegagalan dengan RPN
 Penyebab Masalah RCA RTL PJ
Belum masuk dalam perencanaan Pengadaan rel pengaman di
Rel pengaman dikamar mandi belum di pasang Ka Instaljang
pengadaan seluruh kamar mandi
Belum dibuat jadwal kebersihan Dibuat jadwal kebersihan kamar Ka. Kebersihan
Belum adanya jadwal piket kebersihan kamar mandi
kamar mandi mandi lingkungan

Keamanan lingkungan dari resiko jatuh

  Standarisasi fasilitas kamar mandi ( menggunakan rel pengaman , dan lantai tidak boleh licin )

 Penempelan resiko jatuh

 Pembuatan jadwal kebersihan kamar mandi

 Standarisasi sarana dan prasarana oleh Ka Instaljang pada ruang rawat, ruang konsultasi

dan lingkungan Klinik secara berkala dan terdokumentasi dengan baik

 Pengadaan rel pengaman sudah terlaksana pada semua ruangan

Assesment Resiko Jatuh

Standarisasi petugas yang melakukan assesment pembuatan SPO, pembuatan jadwal,sosialisasi, dan evaluasi, implementasi berkala

Pemberian identifikasi
  Penempelan resiko jatuh di kamar mandi

 Penempelan jadwal kebersihan kamar mandi

Intervensi
 Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

 Identifikasi kebutuhan pasien

 Pemantauan oleh petugas

 Pemenuhan standarisasi fasilitas Klinik

Kesimpulan
 FMEA Merupakan suatu metode yang efektifdalam proses managemen risiko

 Melalui FMEA dan implementasi design baru dapat mengurangi kejadian risiko jatuh

Evaluasi