LAPORAN HASIL BUKTI TINDAK LANJUT HASIL ANALISIS

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

KLINIK PRATAMA KOMPLEK POLRI CIRACAS

TINDAK LANJUT FMEA RISIKO JATUH

DISUSUN OLEH

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

JULI 2023
KLINIK PRATAMA KOMPLEK POLRI CIRACAS
Jl. Komplek POLRI RT 006 RW 004 Kel. Ciracas Kec. Ciracas Kota Administrasi Jakarta
Timur Telp 021-8721203
A. Proses yang berisiko tinggi
Judul Proses:
Pencegahan pasien risiko jatuh

B. Tim FMEA
Penanggung jawab : dr. Ika Julianti
Konsultan : Ka Klinik Pratama Komplek Polri Ciracas

Ketua Tim : Nurwakit, AMd. Kep

Anggota : dr. Fik’ryah Eka Saputri
Fitri Surtianti, Amd.Keb
Monica Nainggolan, Amd.Keb
I Made Angga Adi, Amd.Kes
Kuswaya
Notulen : Mia Eva, Amd.AK

Apakah semua area terkait sudah terwakili ? ya

Apakah macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah terwakili
dalam tim? Ya

Tanggal di mulai Januari 2023

Tanggal dilengkapi Juli 2023
GAMBARAN ALUR PROSES

Keamanan Pemberian
Intervensi Evaluasi
Lingkungan Assesment identifikasi
pada pasien
dari Risiko risiko jatuh pasien risiko
risiko jatuh
Jatuh jatuh

GAMBARAN ALUR SUB PROSES

Lingkungan Assesment Identifikasi Intevensi Evaluasi

• Lantai baik • SPO risiko • Pemberian • Edukasi pasien • Melakukan

(bersih, tidak jatuh tanda khusus dan keluarga asesmen ulang
licin, tidak • Petugas pada pasien pasien terkait • Pemantauan
berlubang) melakukan dengan risiko dengan risiko berkala sesuai
• Kamar mandi asesmen jatuh jatuh SPO
dilengkapi besi pasien risiko • Pemberian • Meletakan
pengaman jatuh tanda risiko penanda lantai
• Penerangan • Memonitoring jatuh di tempat basah pada
ruangan baik penerapan SPO yang licin dan tempat-tempat
• Terdapat • Pelaporan bed basah dengan
pegangan kejadian jatuh pemeriksaan risiko jatuh
tangan pasien
sepanjang jalur
berjalan pasien
GAMBARAN KEMUNGKINAN KEGAGALAN PROSES

Lingkungan Assesment Identifikasi Intevensi Evaluasi

• Lantai licin • Belum ada SPO • Tidak ada • Kurang • Tidak

• lantai rusak risiko jatuh penanda jelasnya dilakukan
• lantai • Belum semua khusus pada edukasi ke monitoring
berlubang petugas bisa pasien dengan pasien dan berkala
melakukan risiko jatuh keluarga • Tidak ada
• Tidak tersedia
asesmen • Ketersediaan pasien terkait dokumentasi
rel pengaman
pasien risiko penanda risiko dengan risiko evaluasi
kamar mandi
jatuh jatuh pada jatuh
• Penerangan
• Kesalahan pasien terbatas • Tidak adanya
ruangan tidak
dalam • Tidak ada penanda lantai
baik
melakukan penanda risiko basah pada
• Tidak terdapat tempat-tempat
asesmen risiko jatuh di tempat
pegangan basah dengan
jatuh yang licin dan
tangan risiko jatuh
bed
sepanjang jalur
pemeriksaan • Pengisian
berjalan pasien
pasien dokumen risiko
jatuh tidak
lengkap
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalandengan
menghitung Risk Priority Number (Sebelum desain ulang)

Proses Kemungkinan Penyebab S O D RPN

Kegagalan Kegagalan

Keamanan Lantai licin Ada kebocoran/ 3 3 2 18

Lingkungan Hujan
dari Risiko Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18
Jatuh
Tidak tersedia rel Belum 4 5 2 40
pengaman kamar mandi terpasang rel
pengaman
karena biaya

Penerangan ruangan Lampu redup/ matu 2 2 1 4

tidak baik

Tidak terdapat pegangan Belum terpasangnya 4 3 2 24

tangan sepanjang jalur pegangan tangan
berjalan pasien sepanjang jalur
pasien berjalan

Assesment Kesalahan dalam Tidak adanya form 4 3 2 24

risiko jatuh melakukan asesmen atau SPO asesmen
risiko jatuh risiko pasien jatuh

Belum semua petugas Petugas tidak 3 4 2 24

dapat mengidentifikasi paham mengenai
pasien risiko jatuh SPO risiko jatuh

Belum semua petugas Petugas tidak 3 3 2 18

bisa melakukan asesmen mengetahui SPO
pasien jatuh
asesmen risiko jatuh

Pemberian Tidak ada penanda khusus Petugas tidak 3 3 3 27

identifikasi pada pasien dengan risiko melakukan
pasien risiko jatuh pemasangan tanda
jatuh khusus pasien risiko
(persediaan habis)
 Ketersediaan penanda Pengadaan belum 4 3 3 36
risiko jatuh pada pasien mencukupi
terbatas

Tidak ada penanda risiko Penanda lantai licin 4 2 3 24

jatuh di tempat yang licin dan penanda risiko
dan bed pemeriksaan jatuh pada bed
pasien pemeriksaan belum
ada

Intervensi Kurang jelasnya edukasi Petugas terburu-buru 3 3 3 9

pada pasien ke pasien dan keluarga dan cara
risiko jatuh pasien terkait dengan menjelaskan kurang
risiko jatuh adekuat

Pengisian dokumen Petugas terburu-buru 4 3 2 24

risiko jatuh tidak lengkap dan tidak teliti dalam

melakukan asesmen

risko jatuh

Evaluasi Tidak dilakukan Petugas sibuk 3 3 2 18

monitoring berkala

Tidak ada dokumentasi Petugas belum 3 2 2 12

evaluasi mengetahui SOP
 MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT DARI
PENYEBAB KEGAGALAN DENGAN RPN 20-48

Penyebab RCA RTL PJ Bagian

Kegagalan
Tidak tersedia rel Belum masuk dalam Pengajuan pengadaan Penunjang sarana
pengaman kamar perencanaan pengamanan rel
mandi pengadaan har pengaman pada setiap
gedung kamar mandi

Tidak terdapat Pengadaan belum Pengadaan Penunjang sarana

pegangan tangan masuk dalam pemasangan pegangan
sepanjang jalur perencanaan har tangan sepanjang jalur
berjalan pasien gedung berjalan pasien

Kesalahan dalam Form skrining risiko Pengadaan formulir Apotek dan

melakukan asesmen jatuh yang belum ada skrining risiko jatuh pengadaan ATK
risiko jatuh karena dan persepsi petugas pasien dan sosialisasi
Tidak adanya form yang belum ada SPO
atau SPO asesmen
risiko pasien jatuh

Petugas tidak Belum masuk dalam Pembuatan tanda Tim Mutu

melakukan perencanaan khusus pada pasien
pemasangan tanda risiko jatuh
khusus pasien risiko
(persediaan habis
tidak mencukupi)

Penanda lantai licin Belum tersedianya Pengajuan penanda Tim Mutu

dan penanda risiko penanda lancai licin lantai licin dan penanda
jatuh pada bed karena belum masuk risiko jatuh kemudian di
pemeriksaan belum dalam perencanaan tempelkan pada
ada pengajuan barang tempat-tempat yang
klinik berisiko pasien jatuh
(Bed Pemeriksaan)

Petugas belum Persepsi petugas Sosialisasi SPO risiko Kepala Ruangan

paham SPO risiko belum sama jatuh
jatuh, terburu-buru
dan tidak teliti dalam
melakukan asesmen
risko jatuh sehingga
pengisian dokumen
risiko jatuh tidak
lengkap
PROGRAM TINDAK LANJUT

KEAMANAN LINGKUNGAN DARI RISIKO JATUH

1. Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan besi pengaman, dan lantai tidak
boleh licin)
2. Standarisasi fasilitas dengan pemasangan pemasangan pegangan tangan
sepanjang jalur berjalan pasien
3. Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang rawat dan lingkungan
Klinik oleh penanggung jawab sarana secara berkala dan terdokumentasi dengan baik

ASESMEN RISIKO JATUH

1. Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan re-asesmen risiko jatuh
2. Pembuatan SPO risiko jatuh, dan pengadaan formulir skrining risiko jatuh.
3. Sosialisasi dan evaluasi implementasi SPO risiko jatuh secara berkala.

PEMBERIAN IDENTIFIKASI RISIKO JATUH

1. Pembuatan tanda khusus pada pasien dengan risiko jatuh
2. Pengajuan penanda lantai licin dan penanda risiko jatuh kemudian di tempelkan pada
tempat-tempat yang berisiko pasien jatuh (Bed Pemeriksaan)

INTERVENSI RISIKO JATUH

1. Sosialisasi SPO risiko jatuh kepada petugas
2. Edukasi secara efektif antar petugas dengan pasien/ keluarga pasien tentang edukasi risiko
jatuh yang dibuktikan dengan kepemahaman pasien/keluarga di lembar edukasi pasien.

EVALUASI RISIKO JATUH

1. Monitoring dan evaluasi berkala untuk kepatuhan pelaksanaan SOP risiko jatuh
2. Pemelihataan sarana dan prasarana bangunan klinik secara berkala agar tetap terjaga baik
sesuai dengan standar yang ada
 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan
menghitung Risk Priority Number(Setelah Desain Ulang)

Proses Kemungkinan Penyebab S O D RPN S O D RPN

Kegagalan Kegagalan

Keamanan Lantai licin Ada kebocoran/ 3 3 2 18 3 3 2 18

Lingkungan Hujan
dari Risiko Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18 3 2 3 18
Jatuh
Tidak tersedia rel Belum terpasang 4 5 2 40 3 4 1 12
pengaman kamar rel pengaman
mandi karena biaya

Penerangan Lampu redup/ 2 2 1 4 2 2 1 4

ruangan tidak baik matu

Tidak terdapat Belum 4 3 2 24 3 3 1 9

pegangan tangan terpasangnya
sepanjang jalur pegangan tangan
berjalan pasien sepanjang jalur
pasien berjalan

Assesment Kesalahan dalam Tidak adanya 4 3 2 24 3 2 1 6

risiko jatuh melakukan form atau SPO
asesmen risiko asesmen risiko
jatuh pasien jatuh

Belum semua Petugas tidak 3 4 2 24 3 3 2 18

petugas dapat paham mengenai
mengidentifikasi SPO risiko jatuh
pasien risiko jatuh

Belum semua Petugas tidak 3 3 2 18 3 3 2 18

petugas bisa mengetahui SPO
melakukan
asesmen risiko
asesmen pasien
jatuh
jatuh

Pemberian Tidak ada penanda Petugas tidak 3 3 3 27 2 3 1 6

identifikasi khusus pada melakukan
pasien pasien dengan pemasangan
risiko jatuh risiko jatuh tanda khusus
pasien risiko
(persediaan
habis)

Ketersediaan Pengadaan belum 4 3 3 36 2 2 2 8

penanda risiko mencukupi
jatuh pada pasien
terbatas

Tidak ada penanda Penanda lantai 4 2 3 24 3 2 2 12

risiko jatuh di licin dan penanda
tempat yang licin risiko jatuh pada
dan bed bed pemeriksaan
pemeriksaan belum ada
pasien

Intervensi Kurang jelasnya Petugas terburu- 3 3 3 9 3 3 3 9

pada edukasi ke pasien buru dan cara
pasien dan keluarga menjelaskan
risiko jatuh pasien terkait kurang adekuat
dengan risiko jatuh

Pengisian Petugas terburu- 4 3 2 24 3 2 2 12

dokumen risiko buru
jatuh tidak lengkap dan tidak teliti
dalam

melakukan
asesmen

risko jatuh

Evaluasi Tidak dilakukan Petugas sibuk 3 3 2 18 3 3 2 18

monitoring berkala

Tidak ada Petugas belum 3 2 2 12 3 2 2 12

dokumentasi mengetahui SOP
evaluasi
DOKUMENTASI

1. Pemasangan Besi pada Kamar Mandi

2. Pemasangan pegangan tangan sepanjang jalur berjalan pasien

3. Pembuatan dan sosialisasi SOP risiko jatuh

4. Pembuatan formulir skrining risiko jatuh

5. Penandaan pasien risiko jatuh

6. Pemasangan tanda hati-hati jatuh pada lantai yang licin

7. Pemasangan tanda risiko jatuh pada tempat-tempat yang berisiko (Bed pemeriksaan)

8. Edukasi terkait risiko jatuh kepada pasien/keluarga pasien yang tertuang dalam formulir
edukasi pasien
KESIMPULAN

1. FMEA merupakan suatu metode yang efektif dalam proses managemen risiko
2. Melalui FMEA dan implementasi design baru dapat mengurangi kejadian risiko
jatuh

C. PENUTUP
Demikian Laporan Tindak Lanut FMEA kasus Risiko Jatuh supaya tidak terjadi/
peningkatan insiden kasus jatuh di Klinik Pratama Komplek Polri Ciracas

Jakarta, 31 Juli 2023

Ketua Tim Mutu

dr. Ika Julianti