INSIDEN : Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur di Ruang ICU dan menimbulkan cedera
TIM :
Ketua : Tim Keselamatan Pasien
Sekertaris : Dede jubaedah, S.kep. Ners
Anggota :
1. U.Ruyani, SKM
2. Dede Rudiansyah AMK
3. Momon Suherman S S T
4. Aan Mintarsih, AMK
5. Kusnadi, SST
6. Fitrianti Fratami, AMK
7. dr. Titin
8. Ka Instalasi Anestesiologi dan terapi intensif
9. Dr Jaga
10.Ka R. ICU
A. Observasi Langsung :
Denah R.ICU dan tempat tidur (gambar denah terlampir)
B. Dokumentasi :
1. Berkas rekam medik pasien(Status, Catatan terintegrasi:dokter,perawat,
Asesmen awal resiko jatuh )
2. Jadwal jaga (dokter, perawat R. ICU,perawat jaga keliling)
3. Laporan kronologis
C. Interview :
4. Perawat R.ICU
5. Perawat Jaga keliling
6. Dokter jaga
7. Kepala Ruangan ICU
8. Keluarga/penunggu pasien
(Notulen interview terlampir)
K/U Operan jaga dari ship K/U Klien masih gelisah. Petugas 1 pergi ke Perawat 2 dan Petugas melakukan identifikasi
Compos siang ke shiep malam. • Petugas 1 kamar kecil, penunggu terhadap Tn.Y
KEJADIAN Mentis K/U Tanda2 vital Td : menginformasikan agar Petugas 2 sedang klien (bed 1, • Mengecek tingkat kesadaran,
Kadang 160/110 mmhg, Hr : keluarga tidak menyiapkan makan 3, dan 4 ) K/U Kesadaran CM
gelisah 120x/mnt RR : 40x/mnt meninggalkan klien (sonde) di tempat mendengar • Mengevakuasi klien dan
SpO2 84% . Terpasang sendirian, terpisah yang terhalang suara memposisikan kembali ke
infus dextrose 5%., O2 • Kemudian petugas skat permanen yang tempat tidur.
via NRM melakukan tindakan tidak tembus pandang benda
jatuh, dan • Mengukur tanda-tanda vital
Petugas ship malam keperawatan pada klien Td 140/100 ,N :120x/mnt
(petugas1) memberikan bed 1, ternyata itu
adalah Tn Y RR 35x/mnt SPo2 99 %
informasi kepada keluarga • sementara Petugas 2 • Lapor ke perawat jaga
Tn Y (bed 2) tentang (bed 2) sudah
berada di bed 3 & 4 tergeletak keliling dan dr jaga.
kondisi kesehatan klien. .
Dilakukan assesment dibawah • Meminta pertolongan
ulang resiko jatuh. dengan posisi kepetugas lain (R.HCU)
telungkup untuk melakukan tindakan
penjahitan luka.
Tn. Y • Restrain tidak terpasang Diantara klien 1 dan yang • Posisi tidur klien semi • Keluarga • Dokter jaga datang 45 mnt
INFORMA masuk ruang lainnya dipisahkan oleh fowler /penunggu kemudian
SI ICU gordeng yang tidak tembus • Bed plang terpasang Tn y
TAMBAHA pindahan pandang (tidak sesuai standar) sedang
N dari Antara ruang perawatan • Keluarga masih tidak ada di
dengan R.tindakan/persiapan berada di sisi klien tempat
ruang dipisahkan oleh skat
TULIP permanen yang tidak tembus
dengan panang
diagnosa
Medis
PPOK
1. SPO 1. Kebijakan 1. Kebijakan pasilitas 1. Langkah-langkah
Good Pemasangan restrain sarana dan penanganan pasien jatuh
Practice 2. Asesmen ulang pelayanan ICU prasarana, (SPO)
resiko jatuh 2. Metode tim keperawatan 2. Tata ruang
3. Pembagian tugas dan
wewenang
Restrain tidak terpasang Tata ruang tidak sesuai Tempat tidur tidak sesuai Prosedur penanganan pasien
MASALAH standar standar jatuh
PELAYANA
N
WAKTU 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015
KEJADIAN JAM :17.30 JAM JAM JAM JAM JAM
20.00 21.00 22.25 22.30 22.45
MASALAH RESTRAIN TATA TEMPAT
PELAYANA TIDAK RUANG TIDUR
N TERPASAN TIDAK TIDAK
G SESUAI SESUAI
STANDAR STANDAR
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP
MASALAH 1
RESTRAIN TIDAK
TERPASANG
Mengapa, Restrain tidak terpasang Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh
Mengapa, Tidak ada pj shiep Karena jml pj shiep terbatas dan tidak ada
disetiap pergaitian shiep
Mengapa, Jml pj shiep terbatas dan tidak SDM kurang
ada disetiap pergaitian shiep
MASALAH 2
TATA RUANG TIDAK
SESUAI STANDAR
Mengapa : Tata ruang tidak Ada skat permanen yang tidak
sesuai standar tembus pandang
Mengapa : Ada skat permanen Bekas ruang perawatan penyakit
yang tidak tembus pandang dalam kelas (utama)
Mengapa : Bekas ruang Tidak ada lagi tempat
perawatan penyakit dalam kelas
(utama)
Mengapa : Belum terealisasinya
Tidak ada lagi tempat pembangunan gedung baru ICU
sesuai standar akreditasi 2012
Mengapa :Belum terealisasinya Sedang dalam proses
pembangunan gedung baru ICU perencanaan
sesuai standar akreditasi 2012
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH 3
TEMPAT TIDUR TIDAK
SESUI
STANDAR
Mengapa, Tempat tidur tidak Spesifikasi tidak sesuai dengan
sesuai standar permintaan/order
Mengapa, Spesifikasi tidak Tidak ada koordinasi antar tiem
sesuai dengan permintaan/order
Mengapa, Tidak ada koordinasi Tidak ada komunikasi efktif
Mengapa, Tidak ada komunikasi Kedua belah pihak belum
efktif paham tentang pentingnya
koordinasi
Mengapa, Kedua belah pihak Kurangnya informasi tentang
belum paham tentang pentingnya pentingnya kerja sama antar tiem
koordinasi
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
Faktor
Eksternal Faktor Tim
Faktor Pasien Faktor petugas Faktor diluar RS Komunikasi verbal,
Supervisi dan
Ketersedian hubungan dengan konsultasi, konsistensi
SPkOompetensi,
stressor fisik, dan organisasi lain, pera kepemimpinan dan tg.jawab
t medis mental turan dan kebijakan
Pasien
jatuh
Organisasi dan
Beban kerja, pengamanajement
wasan Lingkungan Kfiesbiikjakan standar dan
Komunikasi tertulis
Kepemimpinan dan Tujuan
tanggungjawab Budaya safety
Faktor Organisasi & Manajeme n
Faktor
Faktor Lingkungan
Kerja
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 7 REKOMENDASI
AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER BUKTI PENYELESAIAN PARA
REKOMENDASI JAWAB DAYA YANG F
(INDIVIDU, TIM, DIBUTUHKAN
DIREKTORAT, RS
Restrain tidak Simulasi Bidang Seksi asuhan 1 Minggu Fasilitator 1 Jadwal kegiatan bed
terpasang tentang SPO keparawatan keperawatan orang side teaching
pemasangan tentang SPO
restrain pemasangan
restrain
Tata ruang Mengajukan Direksi Ka Bid 3 Bln Anggaran
tidak sesuai untuk Yanmed untuk
standar redesign perbaikan/pe Form usulan dari
ruang icu mbangunan kepada ruangan /
sesui gedung baru instalasi
standar anaesteologi ke
Tempat tidur Yanmed 2 bidang yanmed.
tidak sesui Melakukan ULP minggu Anggaran
standar identifikasi untuk
tentang pengadaan/ Form usulan dari
spesipikasi perbaikan kepada ruangan /
tempat tidur instalasi
yang sesuai anaesteologi ke
standar bidang yanmed.
STUDI KASUS FMEA
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPA
(HFMEA)
Bentuk TIM
Ketua : Ketua Tim KPRS
YA
Permintaan darahPengambilan
dari ruangansampel darah di ruangan
Pengiriman sampel darah ke BankPenerimaan
Darah darah di ruangan
Transfusi ke Pasien
Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses
Persiapan :
1. alat dan
Isi lengkap form bahan untuk Darah diterima di Verifikasi identitas pasien
A order darah sesuai A pengambilan A Penerimaan form order A ruangan A dan verifikasi darah/produk
instruksi dokter di darah darah dan sample darah
darah
rekam medik 2. rekam medik,
form order
darah
Tunggu proses di Bank
Darah :
1. Cek identitas pasien Cek Blood Pack pasien
Cek identitas 2. Cek golongan darah (kebocoran kantung,
B Tanda tangan B pasien (nama& B pasien 3.Cross match B Cek Blood Pack B golongan darah, jumlah
DPJP/ dokter jaga gelang) golongan darah Pasien darah, tgl kedaluarsa, hasil
4. Dibuat bon tes HbSAg)
pengeluaran darah
5. Darah disimpan di
Bank Darah
Catat ke dalam
Dicatat dalam buku Ambil sampel Petugas Bank Darah buku laporan
C register C darah 1-3 cc C menghubungi petugas C penerimaan C Cek instruksi transfusi di
ruangan dan menjelaskan darah Rekam Medik
sediaan darah telah siap
Antar sampel
darah dan form
order darah ke Cek reaksi patologis
Sequence: SUB PROSES TRANSFUSI KE PASIEN
5A 5B 5C 5D 5E
Verifikasi
Cek
identitas Cek Blood Pack
instruksi
pasien dan pasien
transfusi di
produk darah
Rekam
Pemasangan darah/produk
Cek reaksi patologis
darah
FAILURE FAILURE
FAILURE MODE FAILURE MODE FAILURE MODE
MODE MODE
Tidak sesuai antara identitas pasien dengan identitas
Jenis
padaproduk
produk
darah
darah
berbeda dengan order (contoh : WB
→ PRC) Keliru mengecek ID pasien, Tidak dilakukan
A A A A pengecekan identitas
A pengukuran tanda-tanda
Kantung rusak/bocor hanya nama vital setelah 15 menit
pertama pemasangan
transfusi
Tidak sesuai antara produk darah dengan order Jumlah blood pack tidak sesuai dengan order
Tidak dilakukan pengukuran Tidak dicatat keadaan umum
B B Golongan darah B B awal tanda-tanda vital (suhu,
B pasien, suhu badan, denyut
tidak sesuai frekuensi napas, denyut nadi, dan frekuensi napas
nadi, tekanan darah) setiap 30 menit
Jenis produk darah
C berbeda denganC Tidak
C dilakukan Tidak dicatat waktu permulaan
order (contoh : WB → pengecekan tanda-tanda dan akhir transfusi
PRC) flebitis
Tanggal sudah
kedaluwarsa/di luar
D D 2j Cairan
D pre transfusi tidak Tidak dicatat berbagai reaksi
lemari es lebih dari
sesuai yang timbul
(warna produk darah
berubah)
Penanggung Jawab :
•. Kepala Ruangan
•. Kepala Instalasi
Di Bank Darah :
1. Sosialisasi/review kepada petugas Bank Darah tentang SPO
pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
2. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja petugas Bank
Darah, khususnya dalam ketaatan terhadap SPO
pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
3. Mengadakan audit apabila terjadi kasus atau pelanggaran
SPO pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
Penanggung Jawab :
•. Penanggung Jawab Bank Darah
7. DUKUNGAN MANAJEMEN RS
A. Bidang Keperawatan
1. Menjalankan program supervisi keperawatan sesuai tugas,
pokok dan fungsinya.
Memantau jalannya asuhan keperawatan di Ruangan/ Rawat Inap
2. Memberikan reward dan punishment untuk kinerja perawat, baik
supervisor, kepala ruang maupun perawat pelaksana
3. Bekerjasama dengan Instalasi Diklat untuk mengadakan in
house training penatalaksanaan pemberian transfusi
4. Memperbaharui SPO penatalaksanaan pemasangan infus
(sesuai perkembangan ilmu dan teknologi di bidang
keperawatan)
B. Tim Mutu
Mengadakan program peningkatan mutu tentang penatalaksanaan
pemasangan transfusi darah
1. ASESMEN RISIKO
2. TATA KELOLA RISIKO
ASESMEN
1. Area asesmen risiko:
- Instalasi bedah sentral
- Instalasi farmasi
- Instalasi radiologi
- Instalasi rawat inap
- Instalasi laboratorium
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasi Care Unit
- Instalasi CSSD
- Instalasi laundri
80.00
70.00
60.00
50.00
Prosentase (%)
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
www.themegallery.com
ANALISIS
MASALAH
•
Seluruh indikator belum tercapai
sesuai target.
PENYEBAB
•
Kurang patuhnya DPJP dalam
pengisian Clinical Pathway.
•
Format yang belum tersedia.
RTL
•
Sosialisasi dan monitoring oleh tim
Clinical Pathway.
www.themegallery.co
•
Angka Ketersediaan CP
dalam Rekam Medis Bulan Mei
2015
120.00
100.00
80.00
40.00
20.00
0.00
www.themegallery.com
ANALISIS
MASALAH
Seluruh indikator tercapai sesuai
target.
RTL
•
Pemantauan yang berkelanjutan
tentang kepatuhan.
•
Redesign analisa Clinical Pathway
yaitu:
- Kepatuhan
- Hari rawat
www.themegallery.com