KESELAMATAN PASIEN

TUJUAN PEMBELAJARAN
• Mahasiswa mampu memahami konsep dalam keselamatan pasien
• Mahasiswa mampu memahami landasan keselamatan pasien
• Mahasiswa mampu memahami standar dalam keselamatan pasien
• Mahasiswa mampu memahami Langkah dalam keselamatan pasien
• Mahasiswa mampu memahami sasaran dalam keselamatan pasien
Kesimpulan dari Foto ?
Crisis In Health Care

Source – The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Kematian Nakes dalam Pekerjaan
Medical errors
Commission
vs
Ommission error
 Keselamatan Pasien di Sarana Pelayanan
Kesehatan:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya adverse
outcomes sebagai akibat
tindakan yang tidak aman”

atau “kondisi laten”

Adverse event
Kejadian tidak diharapkan (KTD)

Injury caused by medical

management rather than
by the underlying condition
of the patient
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan, trauma
atau penyakit tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan diketahui
atau upaya pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
 Adverse events
apa penyebab terjadinya ?
Tindakan yang tidak aman
(unsafe act):
Human error:
 Slips
 Lapses (lupa)
 Mistakes (salah)
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang tertata yang
menjadi predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang tidak memenuhi
persyaratan

Adverse events
▶ Adalah: Bebasnya pasien dari cidera y g tdk
seharusnya terjadi atau cidera y g
potensial terjadi terkait dgn pelayanan
kesehatan.

▶ Is Defined as : Prevention of harm to

patient, where harm can occur through
errors of commision or omission.
Era Patient Safety di Dunia
1. Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health
Care, dibentuk oleh MOH Australia
2. Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk
pemerintah Inggris
3. USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality,
berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety
4. USA : 2002, Joint Commission : National Patient Safety Goals
5. WHO : 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan
pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang
“WHO Patient Safety”
6. Malaysia : 2004, Patient Safety Council,
Era Patient Safety di Indonesia
• 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KOMITE KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
• 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri
Kesehatan RI, di Jakarta
• Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti
hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia
• Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien RSBuku Pedoman Pelaporan IKP
• 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan PasienSejak 2007 :
Seminar Tahunan Patient Safety
• 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARS
• UU. Tentang Rumah Sakit th 2009 : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh
Rumah Sakit
Keselamatan Pasien DalamUU. No 44 th
2009 Tentang Rumah Sakit
Asas & Tujuan : Pasal 2 : RS diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika &
profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti
diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,
serta mempunyai fungsi sosial.
Tujuan : Pasal 3 ayat b : memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS
Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b : memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn
mengutamakan kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.
Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah
Sakit
• R S wajib m e n e r a p k a n S t a n d a r K e s e l a m a ta n Pasi en
• S ta nd a r K es e la m a ta n P a s ien d ila k s a n a ka n m e la lu i
p ela p o ra n in sid en , m n g a na lis a & p e m e c a h a n m a s a l a h
• R S m e l ap o r k a n kegia ta n ayat 2 k e p a d a komite y a n g
m e m b i d a n g i k es el a ma ta n pa si e n y a n g ditetapkan
Menteri
• Pelaporan I K P p d ayat 2 dibuat seca ra a n o n i m &
ditujukan utk me n g k o r e k s i s i s t e m d l m r a n g k a
m e n i n g k a t k a n k e se l a ma ta n pa si e n
• Ketentuan lebih lanjut m e n g e n a i ke se l a ma ta n pa s i e n
ayat 1 & ayat 2  Peraturan Menteri
a. Isu kesehatan global yang serius
b.Patient Centeredness
c. Tidakboleh ada pasien menderita cedera yang dapat
dicegah
d.Medical error  meningkatkan biaya atas Kesehatan
e. Tuntutan kasus malpraktek meningkat.
f. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
g.Mencegah konflik (blamming) antara dokter /petugas
kesehatan / pasien
TUJUAN KESELAMATAN PASIEN
1. Tercipta nya budaya keselamatan pasein di. RS
2. Meningkatkan akuntabilitas Rumah Sakit terhadap Pasien dan
Masyarakat
3. Menurunkan kejadian yang tidak diharapkandi Rumah Sakit
4. Peningkatan Program Pencegahan yang ada di rumah sakit
Standar Keselamatan Pasien
A. Hak pasien
B. Mendidik pasien dan keluarga
C. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
D. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
E. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
F. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
G. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
Langkah Keselamatan Pasien
1) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Memimpin dan mendukung staf
3) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4) Mengembangkan sistem pelaporan
5) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7) Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Sasaran Keselamatan Pasien
A. Ketepatan identifikasi pasien

B. Peningkatan komunikasi yang efektif

C. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-allert)
D. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi
E. Pengurangan risiko infeksi tekait pelayanan kesehatan

F. Pengurangan risiko pasien jatuh

Terima Kasih