PATIENT SAFETY

Mohammad Robikhul Ikhsan

I Dewa Putu Pramantara
Bambang Djarwoto

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKKMK UGM/KSM Penyakit Dalam RSUP DR Sarjito
 Di Rumah Sakit

Banyaknya jumlah pasien, jumlah tenaga medis dan

paramedis, jumlah peralatan, jenis obat, jenis
pemeriksaan dan prosedur, merupakan hal yang
potensial bagi terjadinya kesalahan
 KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang

tidak diharapkan karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak
(ommision), dan bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien
 NYARIS CEDERA / Near Miss
• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena :
• Keberuntungan (mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat)
• Pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan)
• Peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya)
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
 Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of existing

practices that were expanded, formalized, and
centralized.”
 PROGRAM “KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT”
SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS

• WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a

fundamental principle of patient care and a critical component
of quality management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme
WHO,2004)

• KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)

dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

• MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd
Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005
PATIENT SAFETY GOALS
PENERAPAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat
& jelas tentang KP di RS Anda
• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian , serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi
yang ada tentang kejadian untuk perubahan pada sistem pelayanan
 Standar Keselamatan Pasien RS
(KARS – DepKes)

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja,
untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan
keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien Mendidik staf tentang
keselamatan pasien
6. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
KKP RS
Using Personal Protective
Equipment
 Medical gloves
• Medical gloves is personal protective
equipment that are used to protect the
wearer and/or the patient from the spread of
infection or illness during medical procedures
and examinations.
• Use when your hands may touch someone
else’s body fluids (such as blood, respiratory
secretions, vomit, urine or feces), certain
hazardous drugs or some potentially
contaminated items.
 What you should know before using
medical gloves

• Wash your hands before putting on sterile gloves.

• Make sure your gloves fit properly for you to wear
• Some people are allergic to the natural rubber latex used in
some medical gloves.
• Be aware that sharp objects can puncture gloves.
• Always change your gloves if they rip or tear.
• After removing gloves, wash your hands thoroughly with soap
and water or alcohol-based hand rub.
• Never reuse and wash or desinfect medical gloves.
• Never share medical gloves with other users.
 Medical masks

• Commonly known as surgical masks.

• They’re mainly used by health care professionals to
protect themselves and others from the spread of
airborne infectious diseases, bodily fluids and
particulate matter
• These masks are generally designed to be
somewhat loose fitting while being able to
completely cover both your mouth and nose
Medical masks