FORMAT PENILAIAN WAWANCARA 3 A

Mahasiswa
No Kegiatan Wawancara

1 memperkenalkan diri
2 meminta ijin dan menjelaskan prosedur
3 menanyakan kabar pasien hari ini
4 menanyakan keluhan utama
5 menanyakan alasan masuk RS
6 mampu mengkaji RPS
7 Mampu menggali RPD
8 mampu menggali RPK
9 Mampu menggali Genogram
10 Pengkajian sistematis
11 menggali masalah psikologis
yang berkaitan dengan penyakitnya
12 menggali masalah sosial dan spiritual
13 menanyakan riwayat lain yang berkaitan
dengan penyakitnya

Nilai = (skor/13) x 100 0 0 0 0 0

Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 13, lalu
kalikan 100

FORMAT PENILAIAN WAWANCARA 3B

Mahasiswa
No Kegiatan Wawancara

1 memperkenalkan diri
2 meminta ijin dan menjelaskan prosedur
3 menanyakan kabar pasien hari ini
4 menanyakan keluhan utama
5 menanyakan alasan masuk RS
6 mampu mengkaji RPS
7 Mampu menggali RPD
8 mampu menggali RPK
9 Mampu menggali Genogram
10 Pengkajian sistematis
11 menggali masalah psikologis
yang berkaitan dengan penyakitnya
12 menggali masalah sosial dan spiritual
13 menanyakan riwayat lain yang berkaitan
dengan penyakitnya
 Nilai = (skor/13) x 100
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 13, lalu
kalikan 100
Mahasiswa

0 0 0 0 0 0

Mahasiswa
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN SISTEM PENCERNAAN
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Kegiatan Pengkajian

Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pelaksanaan
6 Ukur tanda vital
Inspeksi umum : adakah drainase, muntah, pemasangan NGT,. Apakah pasien terlihat
7 ada obesitas atau kaheksia

8 Inspeksi konjungtiva: anemis/tidak

9 Inspeksi sklera : ikterik atau tidak

Inspeksi warna kulit : pucat atau tidak

Inspeksi mulut kotor atau tidak, ada gangguan menelan atau tidak, ada stomatitis atau
10 tidak

11 Inspeksi peningkatan JVP

12 Inspeksi adanya limfadenopati

13 Minta pasien mengangkat tangan, inspeksi adanya leukonychia (garis2 putih di

kuku) atau koilonychia (kuku seperti sendok). Leukonychia karena
hipoalbuminemia dan koilonychia karena anemia defisiensi besi.
14 Inspeksi adanya palmar eritema (penyakit hati kronik)

15 Inspeksi adanya needle track (hepatitis B/C) dan adanya ptekie

Inspeksi dada: spider naevi (penyakit hati kronik), ginekomastia (penyakit hati
16 kronik)

17 Inspeksi bentuk abdomen, simetrisitas, pergerakan, ada stoma atau tidak

18 Inspeksi lesi di abdomen, striae, spider nevi

19 Inspeksi adanya asites, ukur lingkar perut

20 Pasien diminta mengangkat kepala untuk inspeksi ada tidak herniasi umbilikal
21 Inspeksi distensi abdomen, asites

22 Auskultasi di keempat kuadran untuk mengetahui frekuensi bising usus

Auskultasi bruit vascular

23

24 Jika terdapat asites pastikan dengan melakukan pemeriksaan berikut ini:

a. Menggunakan pemeriksaan balotemen

b. Menggunakan perkusi/ shifting dullness

Lakukan palpasi ringan di semua kuadran, kaji adanya nyeri tekan dan nyeri lepas di
25
semua kuadran

26 Lakukan palpasi dalam untuk meraba adanya massa atau tidak di semua kuadran,
serta adakah akumulasi fekal di saluran cerna
Lakukan juga palpasi dalam untuk mengetahui batas hepar dan adanya pembesaran
27 hepar

28 Lakukan palpasi di Titik Mc. Burney (jika ada indikasi masalah infeksi di Appendiks)

29 Melakukan perkusi di keempat kuadran

30 Kaji Edema Ekstremitas

 30 Kaji Edema Ekstremitas

Kaji integumen jika ada indikasi luka post op di sistem pencernaan (kasus post op
laparotomi eksplorasi a/id appendisitis perforasi)
31
kaji primary and secondary healing meliputi: adakah pus, dehisence, jahitan intak atau tidak,
edema dan eritema sekitar luka operasi

Nilai = (skor/27) x 100

Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR= Jumlah Check-list x 100
Mahasiswa
27
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN SISTEM ENDOKRIN (HEAD TO TOE)
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Pengkajian Sistem Endokrin

Persiapan
1 Menyapa Pasien
2 Menjelaskan tujuan Pengkajian
3 Mencuci Tangan kering
4 Menggunakan Handschoon
5 Perhatikan Privasi
Pelaksanaan
6 Ukur tanda vital : (Tekanan darah, Nadi, respirasi, Suhu)
7 conjuntiva: anemis/tidak,muka : anemis/tidak, Butterflay Rush/tidak
muka : bengkak/ tidak, ada eksoftalmus atau tidak
8 sklera : ikterik/anikterik, edema Periorbital: ada/tidak
9 reaksi pupil terhadap cahaya : midriasis/ miosis

10 Kaji Hidung : bentuk hidung, menggunakan alat bantu,

pernapasan cuping hidung, RR: cepat/ dangkal
11 Kaji Mulut : Kelembaban, mukosa, Lesi disekitar mulut dan lidah
ada, jamur / tidak
12 Kaji Leher : ada pembengkakan KGB, peningkatan vena jugularis,
pembesaran kel. Tyroid, kemampuan menelan
Kaji Dada

13
Inspeksi bentuk dada, apakah simetris, apakah bentuk dada normal atau tidak normal
(barrel, pigeon chest)
14 Inspeksi simetrisitas pergerakan dada kanan dan kiri

15
Inspeksi pernafasan perut atau dada. Amati apakah ada retraksi dada dan
penggunaan otot-otot bantu pernafasan

16 Inspeksi kulit dada: warna, distribusi

rambut, jaringan parut, lesi, luka bakar

17 Inspeksi adanya asites. Peningkatan diameter abdomen mengurangi ekspansi dada

Mengkaji fremitus fokal simetris/tidak. Caranya: letakkan tangan di area apek paru,
18
minta pasien mengucapkan tujuh-tujuh dan rasakan perbedaan getaran di paru2
kanan dan kiri. Lakukan cara yang sama di medial dan basal paru. catat perbedaan
getaran (paru2 mana yang lebih lemah) di lembar dokumentasi pengkajian

19
Pengembangan dada simetris atau tidak, apakah ada keterlambatan pengembangan
dada di salah satu sisi paru

20
Melakukan perkusi paru di 10 titik anterior. Kaji adanya perubahan bunyi resonan ke
pekak atau hiperresonan. Identifikasi batas paru normal

21
Melakukan perkusi paru di 10 titik posterior. Kaji adanya perubahan bunyi resonan ke
pekak atau hiperresonan. Identifikasi batas paru normal

Melakukan auskultasi paru di 10 titik anterior. Identifikasi suara vesikuler (normal)

22 dan suara abnormal paru (rochi atau raler). Catat area paru-paru mana yang
mengalami perubahan suara paru normal

Melakukan auskultasi paru di 10 titik posterior. Identifikasi suara vesikuler (normal)

23 dan suara abnormal paru (rochi atau rales). Catat area paru-paru mana yang
mengalami perubahan suara paru normal

Kaji Jantung :
24 Inspeksi pulsasi apeks jantung
 25 auskultasi di apeks jantung
26 auskultasi di basal kiri (pulmonic)
27 auskultasi di basal kanan (aortic)
Kaji Abdomen : Pencernaan & Perkemihan
28 Inspeksi bentuk abdomen, simetrisitas
pergerakan, lingkar perut
29 Inspeksi lesi di abdomen, striae, spider nevi
30 Pasien diminta mengangkat kepala,
inspeksi herniasi umbilikal

31 Inspeksi distensi abdomen, asites

32 Auskultasi di keempat kuadran untuk mengetahui frekuensi bising usus

33 Auskultasi bruit vaskuler

34 Melakukan pemeriksaan asites

35
Lakukan palpasi ringan di semua kuadran, kaji adanya nyeri tekan dan nyeri lepas di
semua kuadran

36
Lakukan palpasi dalam untuk meraba adanya massa atau tidak di semua kuadran,
serta adakah akumulasi fekal di saluran cerna

37
Lakukan juga palpasi dalam untuk mengetahui batas hepar dan adanya pembesaran
hepar
38 Melakukan perkusi di keempat kuadran

39 Auskultasi adanya bruit vaskuler

40 Kaji genitalia : Kebersihan, pengeluaran/ discharge, urin output)

41 Kaji integumen dan ekstremitas :
Jika ada luka, Kaji derajat atau stage luka. Luka diabetik menggunakan Wagner
Classification
Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, mungkin ada deformitas atau selulitis
Derajat 1: Ulkus superfisialis (parsial/ full thikcness)
Derajat 2: Ulkus mencapai ligament,tendon,sendi, fascia dalam tanpa abses atau
osteomielitis
Derajat 3: Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis atau sepsis sendi
Derajat 4: Ganggren terlokalisasi di ujung kaki atau tumit
Derajat 5: Ganggren ekstensif meliputi seluruh kaki
42 Kaji Luas luka atau dimensi luka
43 Kaji tipe eksudat (serous, hemoserous, sanguineous, dan purulent)
44 Kaji jumlah eksudat (sedikit, sedang, banyak)
45 Kaji dasar luka (pink, merah, kuning, hitam, hijau atau unstageable)
46 Kaji apakah luka disertai rasa nyeri atau tidak
47 Kaji kemampuan bergerak setelah terjadi luka
48 Kaji batas luka (wound edge) terhadap edema, maserasi, jaringan nekrotik

49
Kaji area sekitar luka (periwound) apakah terdapat eritema, teraba hangat, terlihat
eksoriasi, edema
50 Kaji nilai ABI (Ankle Brachial Index)
51 kaji kemampuan menggerakan tangan & kaki, ROM
52 kaji kekuatan otot ekstremtas atas & bawah
53 Kaji kemampuan Reflek: Bisep, Trisep, Patela, archiles

54 Kaji kemampuan sensasi (mengecek adakah neuropati perifer dengan monofilamen)

55 jika pasien mampu berjalan, kaji gaya berjalan,

56 Kaji : akral, CRT, edema, tremor, Clubing finger
Inspeksi adanya clubbing finger. Clubbing finger menjadi indikasi kondisi hipoksia yang
lama

Nilai = (skor/55) x 100

Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 55, lalu kalikan 100
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN INTEGUMEN
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Pengkajian Sistem Integumen

Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pelaksanaan
Ukur tanda vital, perubahan TTV bisa
6
ditemukan pada pasien luka bakar
inspeksi rambut : distribusi, warna, rontok
7 atau tidak (kesehatan kulit ditandai dengan
kondisi rambut)
Inspeksi warna kulit: pucat atau tidak ; ikterik
8
atau tidak
9 Inspeksi konjungtiva: anemis/tidak
inspeksi wajah dan tangan : pigmentasi,
carotine (warna kuning-orange pada kulit
10
secara genetik atau karena konsumsi karotin
seperti wortel)
11 Inspeksi sklera : ikterik atau tidak
inspeksi warna bibir dan mukosa mulut:
12 lembab atau kering, pucat atau tidak, eritema
atau tidak
Kaji turgor kulit, kelembaban, tekstur,
13
elastisitas
14 Kaji CRT dan akral (teraba dingin/tidak)

15 kaji adanya clubbing finger (karena hipoksia)

Inspeksi adanya lesi : ptekie, bula, makula,

16 papula (psoriasis). Catat lokasinya (apakah
menyebar atau terlokalisasi)

Kaji lokasi lesi atau luka. Luka tekan umumnya

terjadi di bagian tonjolan2 tulang, luka
17 diabetik dan venous ulcer biasanya ada di
kaki, luka bakar bisa mengenai area mana saja
 Kaji derajat atau stage luka. Jika Luka tekan
menggunakan NPUAP PUSH/ Braden Scale,
18 luka diabetik menggunakan Wagner
Classification, luka bakar menggunakan Rule
of Nine

Khusus jika pasien mengalami luka operasi kaji

primary and secondary healing meliputi:
19
adakah pus, dehisence, jahitan intak atau
tidak, edema dan eritema sekitar luka

Lebar, sesuai horizontal tubuh

Panjang, sesuai vertikal tubuh

20
Kaji luas luka atau dimensi luka

Kaji tipe jaringan, apakah ada jaringan

21
nekrotik, jaringan epitel di tepi luka
Kaji tipe eksudat (serous, hemoserous,
22
sanguineous, dan purulent)

23 Kaji jumlah eksudat, sedikit - sedang - banyak

24 Kaji dasar luka (pink, merah, kuning, hitam,

hijau, atau unstageable)
25 Kaji apakah luka disertai rasa nyeri atau tidak

26 Kaji kemampuan bergerak setelah terjadi luka

Kaji batas luka (wound edge) terhadap edema,

27
maserasi, jaringan nekrotik
Kaji area sekotar luka (periwound) apakah
28 terdapat eritema, teraba hangat, terlihat
eksoriasi, edema
Total
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR= Jumlah Check-list x 100
28
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN SISTEM PERKEMIHAN
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa
Mahasiswa
No Kegiatan Pengkajian

Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pengkajian
6 Ukur tanda vital
Inspeksi umum: konjungtiva, ujung
7 kuku, mukosa mulut, mukosa bibir,
kelembaban kulit

8 ada pernafasan cuping hidung atau

tidak
9 Cek peningkatan JVP
Inspeksi kulit adanya lesi atau tidak,
10
tanda infeksi, pruritus
Auskultasi suara paru terhadap edema
11
pulmonal
12 Ukur CRT, palpasi suhu akral
13 Inspeksi adanya clubbing finger
14 Inspeksi distensi kandung kemih
15 Inspeksi asites

Auskultasi bruit vaskular di area arteri

16
renalis, arteri iliaka, dan arteri femoralis

17 Ukur lingkar perut

Jika ada asites, lakukan pemeriksaan
asites dengan ballotement dan shifting
dullness
a.Menggunakan pemeriksaan
balotement

18
 b.Menggunakan perkusi/shifting
dullness
18

Palpasi ringan untuk mengetahui

19
adanya nyeri tekan dan lepas

Palpasi kandung kemih terhadap

20 distensi

21 Melakukan palpasi dalam untuk ginjal,

normalnya tidakl teraba

Perkusi abdomen, Bladder :dullness

22
atau timpani

Inspeksi:
Vagina: warna kulit, kebersihan dan
23 kelembaban meatus uretra, labia
penis: warna kulit, meatus uretra
Inspeksi urin output: warna, jumlah,
24
discharge, hematuri

25 Area CVA : nyeri atau tidak

 26 Kaji edema ekstremitas

0 0 0 0 0
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR= Jumlah Check-list x 100
26
0
 LEMBAR CHECKLIST RESPONSI
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Kegiatan Responsi
1 Mengetahui definisi/tanda/manifestasi klinis
dari diagnosa medis pasien
2 Mengetahui tatalaksana penyakit secara medis
3 Mengetahui prosedur pemeriksaan diagnostik & penunjang
4 Mengetahui pemeriksaan fisik spesifik sesuai kasus
5 menjelaskan pathway dari faktor predisposisi kasus
sampai munculnya masalah keperawatan

6 Mengetahui diagnosa keperawatan utama sesuai kasus

7 Mengetahui penentuan renpra sesuai kasus
8 perencanaan discharge planning sesuai kasus
9 Penguasaan materi sesuai kasus
10 Kemampuan menanggapi dan menjawab pertanyaan sesuai kasus
Total nilai
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 10, lalu kalikan 100
 iswa

Mahasiswa

0, lalu kalikan 100

Penilai,

( )
 Mahasiswa
No Komponen Rencana Perawatan

1
mampu merumuskan diagnosa
keperawatan sesuai kasus dan yang
terdapat dikunci
2 Diagnosa keperawatan memenuhi
format: problem, etiologi, symptom
berdasarkan SDKI
3
terdapat kriteria hasil rencana
perawatan sesuai SLKI
4
Tujuan dan kriteria hasil dapat
mengatasi masalah yang dibuat
5

terdapat rencana perawatan: intervensi

dan aktivitas berdasarkan SIKI
6
intervensi yang digunakan dapat
menyelesaikan diagnosa keperawatan
Cara penilaian: beri tanda (ü )Total
di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 6, lalu kalikan
100
Penilai,
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa
Nama Mahasiswa
No Kegiatan Pengkajian

Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pengkajian
6 Ukur tanda vital

Inspeksi keadaaan umum : penggunaan oksigen,

7 sianosis, sesak napas, batuk, wheezing, stridor,
cachexia
8 Inspeksi konjungtiva: anemis/tidak
9 Inspeksi adakah pernafasan cuping hidung
Inspeksi RR dan irama, catat apakah irama dangkal
10 dan cepat, normal, dalam dan cepat

11 Inspeksi adanya stomatitis, central sianosis

Inspeksi adanya peningkatan JVP, dan deviasi
12 trahea
Inspeksi bentuk dada, apakah simetris, apakah
bentuk dada normal atau tidak normal
(Funnel,barrel, pigeon chest) kaji adanya bekas
13 luka op, dan adanya pemasangan Chest Drain

Inspeksi simetrisitas pergerakan dada kanan dan

14 kiri

Inspeksi pernafasan perut atau dada. Amati

apakah ada retraksi dada dan penggunaan otot-
15 otot bantu pernafasan

16 Inspeksi kulit dada: warna, distribusi rambut,

jaringan parut, lesi, luka bakar
Inspeksi adanya asites. Peningkatan diameter
abdomen mengurangi ekspansi dada
17

Inspeksi adanya clubbing finger. Clubbing finger

menjadi indikasi kondisi hipoksia yang lama
18
 Mengkaji fremitus fokal simetris/tidak. Caranya:
letakkan tangan di area apek paru, minta pasien
mengucapkan tujuh-tujuh dan rasakan perbedaan
getaran di paru2 kanan dan kiri. Lakukan cara yang
sama di medial dan basal paru. catat perbedaan
19 getaran (paru2 mana yang lebih lemah) di lembar
dokumentasi pengkajian

Palpasi pengembangan dada simetris atau tidak,

20 apakah ada keterlambatan pengembangan dada
di salah satu sisi paru

Melakukan perkusi paru di 10 titik anterior. Kaji

adanya perubahan bunyi resonan ke pekak atau
hiperresonan. Identifikasi batas paru normal

21

Melakukan perkusi paru di 10 titik posterior. Kaji

adanya perubahan bunyi resonan ke pekak atau
hiperresonan. Identifikasi batas paru normal

22
 Melakukan auskultasi paru di 10 titik anterior.
Identifikasi suara vesikuler (normal) dan suara
abnormal paru (rochi atau raler). Catat area paru-
paru mana yang mengalami perubahan suara paru
normal

23

Melakukan auskultasi paru di 10 titik posterior.

Identifikasi suara vesikuler (normal) dan suara
abnormal paru (rochi atau rales). Catat area paru-
paru mana yang mengalami perubahan suara paru
24 normal

25 Kaji telapak tangan adanya Tar Smoking(Perokok),

memar dan telapak tangan yg menipis
(penggunaan jangka panjang streoid)
26 Kaji tremor, akral, CRT, Edema
27 Kaji adanya Asterixis (CO2 Retensi)

0 0
Nilai = (skor/27) x 100
0 0
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKORJumlah Check-list x 100 Penilai,
27

( )
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN KARDIO- HEMATO
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Nama Mahasisw
No Kegiatan Pengkajian

Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Inspeksi
6 Ukur tanda vital: tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu

7 cek nadi karotis: irama reguler/irreguler, auskultasi untuk cek adanya bruit

8 periksa keadaan umum pasien: pucat, sesak napas, Cyanosis, edema

9 Inspeksi konjungtiva: anemis/tidak
10 Inspeksi pada mata adanya Xantelasma dan corneal arcus
Inspeksi mukosa mulut kering atau tidak, pucat atau tidak, kebersihan dan
11 adanya stomatitis/tidak
12 Inspeksi peningkatan JVP
13 inspeksi bentuk dada: kesimetrisan, adanya bekas luka op, scar
14 Inspeksi pulsasi apeks jantung
15 auskultasi di apeks jantung
16 auskultasi di basal kiri (pulmonic)
17 Auskultasi di basal kanan (aortic)
Auskultasi Trikuspid dan Mitral
18 Auskultasi paru 10 titik untuk cek edema pulmonal
Perkusi batas jantung : batas atas bawah (perkusi hingga ada perubahan suara
dari dullness ke timpani), batas lateral(perkusi ICS 4 atau 5 medial ke lateral.
19 Normal s.d mid klavikula. Indikasi kardiomegali: batas bawah ICS >5, lateral > mid
klavikula)
20 Hitung CRT, normal jika < 2 dtk
inspeksi adanya perifer cyanosis, clubbing finger dan splinter hemoragic pada
21 kuku
periksa telapak tagan adanya osler node dan jeneway lesion (kemerahan pada
22 telapak tangan yang disertai nyeri)
23 Inspeksi adanya perdarahan dibawah kulit (Ptechie)
24 Raba nadi perifer, bisa menggunakan skala 3
Skala 3: 0 tidak ada, 1 lemah, 2 normal, 3 bounding
25 Kaji turgor kulit. Penurunan turgor menandakan masalah cairan
 26 Raba suhu akral, dingin atau hangat. Caranya: lakukan perabaan suhu
ekstremitas dengan menggunakan punggung tangan dan lakukan secara
bersamaan di kedua ekstremitas

27 Tentukan derajat edema edema. Sumber: Guelph General Hospital Congestive

Heart Failure Pathway
Derajat 1: 2 mm atau kurang, pitting ringan, tidak ada distorsi, segera menghilang setelah tekanan
dilepaskan
Derajat 2: kedalaman pitting 2-4 mm, belum ditemukan distorsi, menghilang 10-25 detik
Derajat 3: kedalaman pitting 4-6 mm, edema lebih dari 1 menit. Ekstremitas yang edema terlihat
bengkak
Derajat 4: kedalaman pitting 6-8 mm, terlihat lebih dalam, pengembalian edema 2-5 menit,
ekstremitas mengalami edema penuh

Nilai = (skor/27) x 100

0 0
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR= Jumlah Check-list x 100
27
wa

Nama Mahasiswa
 0 0

0 0 0

Penilai,

( )
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa
Mahasiswa
No Kegiatan Pengkajian
Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatiakan privasi
Pelaksanaan
6
Ukur tanda vital, perubahan TTV bisa ditemukan
pada pasien fraktur atau multiple trauma
7
Kaji kemampuan menggerakkan tangan dan kaki
serta rentang gerak
8
kaji apakah pasien mengalami nyeri pada otot,
kesulitan menggunakan dan melepaskan baju,
berjalan naik dan turun tanpa kesulitan
9

Kaji simetrisitas sisi tubuh kanan dan kiri serta

kemampuan bergerak sisi tubuh yang simetris
10
kaji kemampuan berjalan, jika pasien bisa berjalan,
jika tidak lanjut no berikutnya
11 Kaji kemampuan berubah posisi seperti posisi
supinasi ke sim's atau sebaliknya. Tanyakan
apakah pasien merasa pusing atau ada keluhan
lainnya setelah berubah posisi

12 inspeksi tampak depan : simetris bahu,

pembesaran pada otot bahu, bengkak pada lutut
atau bengkok, kelainan bentuk kaki

13 inspeksi tampak samping : keadaan tulang cervical,

thoracal, lumbar, fleksi lutut,

14 inspeksi tampak belakang, kelianan tulang

belakang, perubahan bentuk kaki, bahu dan
bengkak pada area popliteal, perubahan bentuk
kaki

15 Inpeksi adanya deformitas seperti Claw foot,

Hammer toe, Charchot, dll
 16 Kaji kemampuan berpindah seperti dari tempat
tidur ke kursi roda atau dari kursi ke tempat tidur.
Tanyakan apakah pasien merasa pusing, berputar,
atau pandangan menjadi gelap setelah berpindah

17 Kaji kekuatan otot lengan pasien

18 Inspeksi munculnya ekspresi nyeri saat pasien

berubah posisi, berpindah, atau bergerak

19 Inpeksi adanya luka fraktur, karakteristik luka

20 kaji adanya dislokasi atau kontraktur

21 Inspeksi adanya risiko luka tekan pada area tulang

yang menonjol seperti munculnya tanda
kemerahan, teraba panas pada area yang tertekan

22 Kaji kekuatan otot kaki pasien

23 kaji fleksi dan exstensi lutut, kaji pasif internal

rotasi hip joint sudut 90 derajat,

24 kaji patelar tap (untuk cek efusi pada sendi lutut)

25 kaji adanya sindroma kompartemen seperti nyeri

hebat, perifer pucat dan dingin, tidak teraba arteri
di distal

26 Kaji adanya gangguan sensasi pada area yang

mengalami fraktur atau cedera

Nilai = (skor/26 atau25) x 100

Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa. Jumlahkan skornya dan bagi dengan 14, lalu kalikan 100
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR= Jumlah Check-list x 100 Penilai,
26/ 25

(
a
n 14, lalu kalikan 100

)
 LEMBAR CHECKLIST PENGKAJIAN SISTEM PERSARAFAN
Berikan tanda (ü ) pada kegiatan yang dilakukan mahasiswa

Mahasiswa
No Pengkajian Sistem Persarafan
Persiapan
1 Menyapa pasien
2 Menjelaskan tujuan pengkajian
3 Mencuci tangan kering
4 Menggunakan Handscoon
5 Perhatikan privasi
Pelaksanaan
Inspeksi kuantitas kesadaran menggunakan
6 nilai GCS
Inspeksi adanya luka pada kepala, wajah,
cephal hematome, racoon eye, perdarahan
7 telinga hidung dan mulut

Inspeksi kesimetrisan penciuman (indikator

8 fungsi nervus I)

Inspeksi kesimetrisan refleks pupil terhadap

cahaya, pemeriksaan lapang pandang
9 (indikator fungsi nervus II)

Inspeksi simetrisitas pergerakan bola mata

dan kemampuan menggerakkan bola mata
10 (indikator fungsi nervus III, IV dan VI)

Inspeksi wajah, apakah terdapat simetrisitas

11 (jika ya terdapat gangguan nervus VII fasialis)

Inspeksi mulut apakah mencong atau tidak

12 (jika ya terdapat gangguan nervus VII fasialis)

Minta pasien membuka mulut, tersenyum.

Lihat simetrisitasnya (jika tidak simetris
13 terjadi gangguan nervus V dan VII)

Lakukan pemeriksaan N VIII dengan tes

Rinne- Webber dan tes keseimbangan
:hidung-jari atau tumit-kaki (jika ada tremor
dan past pointing indikasi penyakit
14 cerebellar)
Inspeksi adanya gangguan menelan atau
tidak (,jika pasien tersedak, terdapat
15 gangguan nervus IX dan X)
 Minta pasien menjulurkan lidahnya, lihat
apakah lidah tertarik ke satu sisi (jika ya,
16 mengindikasikan gangguan nervus XII)

Minta pasien menjulurkan lidah, beri sensasi

rasa pahit, manis, dan asin (jika ada
gangguan N VII maka sensasi di anterior lidah
bermasalah, jika gangguan nervus X maka
17 gangguan di posterior lidah)

Inspeksi kemampuan mengangkat bahu dan

menggerakkan leher (jika ada masalah,
18 indikasi gangguan nervus XI)

Inspeksi kemampuan bergerak secara

mandiri dan rentang gerak lengan kanan dan
19 kiri

Inspeksi adanya luka pada ekstremitas atas,

luka bisa disebabkan fraktur atau trauma
20 yang menyebabkan gangguan persarafan

Kaji kekuatan otot lengan : Minta pasien

mengangkat tangan, jika langsung terjatuh
lagi kekuatan otot 3. Jika bisa melawan
gravitasi beri beban, Jika tidak mampu
menahan beban kekuatan otot 4, jika
21 mampu menahan kekuatan 5.

Jika pasien tidak mampu mengangkat

tangan, minta pasien menggeser tangannya,
jika mampu menggeser kekuatan otot 2, jika
tidak mampu menggeser raba tonus otot,
22 jika teraba kekuatan 1, jika tidak kekuatan 0

lakukan general inspeksi pada area

ekstremitas untuk mengidentifikasi adanya
scar, kehilangan massa otot (wasting of
muscle), gerakan yang tidak disadari pada
ekstremitas, fasikulasi (fasciculation), dan
23 tremor pada ekstremitas atas

Kaji titik dermatom (cek sensasi kulit)

memberikan stimulus halus menggunakan
kapas pada bagian central point (sternal
angle/dahi), lengan (cek titik C3, C4, C5, T1,
C6, C7 dan C8) bandingkan lengan kanan dan
kiri, lanjutkan dengan prict test (cek sensasi
24 tajam) di titik yang sama
 Cek vibrasi dengan garpu tala (letakkan area
strenum), letakkan pada samping ujung ibu
jari tangan dan instruksikan pasien untuk
berespon "stop" jika sudah tidak merasakan
25 getaran dari garpu tala

Inspeksi kemampuan bergerak secara

mandiri dan rentang gerak ekstremitas
26 bawah kanan dan kiri

Inspeksi adanya luka pada ekstremitas

bawah, luka bisa disebabkan fraktur atau
trauma yang menyebabkan gangguan
27 persarafan

Kaji kekuatan otot lengan : Minta pasien

mengangkat tangan, jika langsung terjatuh
lagi kekuatan otot 3. Jika bisa melawan
gravitasi beri beban, Jika tidak mampu
menahan beban kekuatan otot 4, jika
28 mampu menahan kekuatan 5.

Jika pasien tidak mampu mengangkat

tangan, minta pasien menggeser tangannya,
jika mampu menggeser kekuatan otot 2, jika
tidak mampu menggeser raba tonus otot,
29 jika teraba kekuatan 1, jika tidak kekuatan 0

Kaji titik dermatom (cek sensasi kulit) dengan

memberikan stimulus halus menggunakan
kapas pada bagian central point (sternal
angle/dahi), area femur, tibia dan fibula
hingga ke ujung jari (cek titik L2, L3, L4, L5,
S1, dan S2) bandingkan antara kanan dan
kiri, lanjutkan dengan prict test (cek sensasi
30 tajam) di titik yang sama
 Cek vibrasi dengan garpu tala (letakkan area
strenum), letakkan pada samping ujung ibu
jari kaki dan instruksikan pasien untuk
berespon "stop" jika sudah tidak merasakan
31 getaran dari garpu tala

Kaji refleks fisiologis lengan : refleks bicep

dan tricep. Hasil: +1 hiporefleks, +2 normo
32 refleks, +3 hiperrefleks

Kaji refleks fisiologis kaki : refleks patella dan

gastrocnemius. Hasil: +1 hiporefleks, +2
33 normo refleks, +3 hiperrefleks

Kaji refleks patologis seperti : Babinski, kaku

kuduk, Brudzinsky I dan II, Laseq atau Kernig.
Hasil pemeriksaan (+) menunjukkan infeksi
34 intraserebral
Total
Cara penilaian: beri tanda (ü ) di kolom nilai mahasiswa.
SKOR= Jumlah Check-list x 100 Penilai,
34

( )