CHECLIST & FORMAT PENILAIAN STASE

INITIAL ASSESMENT

No Butir Evaluasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Informent consent pada keluarga / pasien

2 Dekatkan alat-alat
3 Perawat menggunakan APD
4 Cek respon pasien dengan tingkat respon sbb:
APVU (Alert, Pain,Verbal, Unrespons)
5 Jika ada respon lanjut ke Air Way
6 Jika unrespon, panggil bantuan /hidupkan blue cort
7 Cek nadi carotis
8 Jika tidak teraba nadi siapkan tindakan RJP dengan
usahakan alas datar dan keras (pasang papan RJP
dibawah badan pasien/ turunkan tempat tidur dsb)
9 lakukan kompresi 30 kali (siklus pertama)
10 Buka jalan napas jika tanpa trauma servical dengan
head till chin lift
11 Cross pinger lihat ada sumbatan jalan napas atau
tidak
12 Jika ada sumbatan yang dapat dijangkau lakukan
sweap pinger
13 Scaning pernapasan jika tidak ada Beri ventilasi 2
kali
14 Lanjutkan kompresi sampai 5 siklus (5 kali 30: 2)
15 Setelah 5 siklus cek nadi dan scaning pernapasan
16 Ada nadi tidak ada pernapasan beri rescue birthing
(ventilasi selama 2 menit dengan jarak 6 detik)
17 Cek nadi dan scaning pernapasan
18 Tidak ada nadi tidak ada napas ulangi RJP 5 siklus,
ada nadi ada napas lanjutkan tindakan selanjutnya
PRIMARY SURVEY
A : AIR WAY
19 Dengarkan suara hambatan di jalan napas apakah
terdengar suara tambahan (gurgling / snoring /
stridor)
20 Jika tidak dicuriga fraktur servical lakukan head til
chin litf untuk membebaskan jalan napas
21 Jika dicuriga fraktur servical, membebaskan jalan
napas dengan jaw trust
22 Perawat memfiksasi kepala korban dengan kedua
tangan (setelah melaksanakan minta gantikan dengan
asisten)
23 lakukan Cross finger untuk mendetaksi sumbatan
24 Jika ada sumbatan cairan lakukan finger sweep atau
suction jika perlu
25 Jika sumbatan karena pangkal lidah yang terjatuh
karena penurunan kesadaran pasien pasang
Oropharyngeal Airway (OPA)
26 Pasang OPA :
Ukur OPA dari pinggir bibir ke bagian pinna pasien
27 Tekan lidah ke arah posterior dengan hati-hati
menggunakan tongue spatel dengan tangan non
dominan
28 Tangan dominan memasukkan OPA secara terbalik
 sampai menyentuh palatum molle
29 Putar OPA sampai 180° dan diletakan kearah
posterior lidah
30 Cek kembali keadekuatan bersihan jalan napas
31 Jika jalan napas clear pasang neck collar
32 Ukur neck collar sesuai ukuran leher pasien dengan
jari tangan pada samping leher pasien
33 Atur ukuran neck collar sesuai ukuran leher pasien
34 Masukan ujung neck collar ke bawah leher pasien
dengan tangan kanan perlahan
35 Pegang sudut neck collar (dengan tangan kiri) dan
lakukan sapuan dada (dengan tangan kanan)
36 Rekatkan kedua ujung neck Collar (sambil melihat
pembesaran vena jugularis dan deviasi trakea)

BREATHING
37 inspeksi pernapasan pasien apakah teratur/ tidak,
38 apakah ada gejala apnue
39 frekuensi nafas normal/tidak,
40 pergerakan dada simetris /tidak
41 Cek tanda jejas di torak dan abdomen
42 Auskultasi bising napas dada kiri dan kanan apakah
vesikuler/ tidak adakah suara napas tambahan
43 Perkusi suara napas kiri dan kanan apakah sonor/
tidak
44 Palpasi dinding dada apakah ada kelainan atau tidak
45 Pasang oxymetry untuk ukur saturasi O2
46 Cek asal sesak pasien* (5 gangguan brithing
mengancam nyawa)
Jika respirasi tidak adekuat pasang oksigen sesuai
kebutuhan
47 CIRCULATION
48 Cek nadi Jika nadi tiba tiba berhenti atau tidak teraba
lakukan RJP ulang
49 Cek tanda syok : nadi kuat /lemah
50 Cafilary refill time
51 Sianosis
52 Akral dingin/ pulsasi artery distal
53 Jika ada tanda syok Beri cairan intravena sesuai
kondisi
54 Ambil spesimen darah saat memasang infuse
55 Beri posisi syok jika memungkinkan
56 Cek perdarahan jika ada hentikan dengan RICE
(rest, Ice, compress, elevation)/( istirahatkan,
kompres es, balut tekan/bebat , tinggikan)
57 Jika ada fraktur pasang bidai
Ukur menggunakan bidai, panjang daerah fraktur
yang akan di pasang bidai (melewati 2 sendi yang
patah)
58 Cek PMS (Pulsasi, motorik, sensorik) daerah distal
tempat fraktur
59 Pasang bidai yang sdh berlapis bantalan pada 3 sisi
fraktur
60 Piksasi bidai dengan mitella dengan kekuatan cukup
61 Cek lagi PMS (Pulsasi, motorik, sensorik) daerah
distal tempat fraktur
 DISABILITY
62 Cek GCS pasien
63 Cek tanda lateralisasi (pupil isokor/tidak)
EXPOSURE
64 Buka baju penderita tapi cegah hipotermi ( tetap
selimuti)
65 Cari di tubuh pasien tanda DOTS
Deformitas ( deformitas)
Open wound ( luka terbuka)
Tenderness (nyeri tekan)
Swelling (bengkak)
66 Lakukan log roll jika pasien cedera servical cari
DOTS diseluruh tubuh (3 orang asisten dan 1 leader)
67 Saat log roll langsung lakukan colok dubur bagi yang
dicurigai ruftur uretra
68 Pasang Foley cateter ( jika tidak ada ruftur uretra)
untuk menilai produksi urine (kontra rupture uretra)
69 Ambil spesimen urine pemeriksaan laboratorium saat
pasang kateter
70 Pasang Gastric tube untuk dekompresi lambung
(kontra fraktur basis crania anterior)
71 Heart Monitor jika diperlukan untuk mengetahui
gangguan irama jantung
SECONDARY SURVEY
72 Anamnesis : Riwayat SAMPLE
Sign and symtomps ( tanda dan gejala)
Alergi(Alegriobat dan makanan)
Medikasi (obat yang diminum sebelumnya)
Past illness ( penyakit sebelumnya/ pregnancy
(hamil)
Last meal (jenis makanan dan jam brp terahir makan)
Event (environtment (lingkungan yang berhubungan
dengan kegawatan)
73 PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
74 Kepala dan leher:
 Rambut dan kulit kepala: perdarahan,
perlukaan, pengelupasan, nyeri tekan,
pembengkakan, kelainan
 Telinga : perlukaan, darah, cairan
 Mata : perlukaan,pembengkakan, perdarahan,
reflek pupil, kondisi kelopak mata, benda asing
 Hidung : perlukaan, darah, cairan, napas cuping
hidung, kelainan anatomi
 Mulut : perlukaan, darah, cairan,
muntahan,benda asing, gigi, bau, dapat buka
mulut atau tidak
 Bibir :perlukaan,perdarahan,sianosis, kering
 Rahang : perlukaan,kretipitasi, stabilitas
 Kulit wajah : perdarahan, sianosis, hangat atau
tidak
 Leher: perlukaan, bendungan vena jugularis,
deviasi trakea, spasme otot, stoma, stabilitas
tulang leher.
75 Dada, perut, tulang belakang dan ekstremitas :
 Dada : jejas, Flail chest, kelainan bentuk,
tarikan antar iga, nyeri tekan, luka terbuka, luka
 menghisap, suara perkusi.
 Perut : jejas, perlukaan, distensi,nyeri tekan,
undulasi
 Tulang belakang : kelainan bentuk, nyeri tekan,
spasme otot
 Pelvis dan genetalia : perlukaan, nyeri,
pembengkakan, inkontinensia,krepitasi tulang
pelvis
 Ekstremitas atas dan bawah: perlukaan,
angulasi, hambatan pergerakan,bengkak, denyut
nadi,warna. Teraba dingin atau tidak
76 Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan
suhu
77 RE ASSESMENT ABCDE
A: air way clear/tidak (apakah masih ada suara
stridor, gurgling dsb)
terpasang…..(OPA, Neck collar)

78 B : Brithing, pernapasan ….x/m,

sesak…berkurang/bertambah, saturasi 02 ……%
terpasang ….(masker o2/RM/NRM …liter/m

79 C : Circulasi, nadi ada/tidak/ teraba kuat/lemah

Nadi …..x/m, CRT …. Detik,
Sianosis ada/tdk
Akral dingin/tidak
Perdarahan telah diatasi, terpasang ……(balut
tekan dan bidai di ……..)
80 D : Disability : GCS …..
Pupil isokor/an isokor
81 E : terdapat D/O/T/S di …….. sudah ditangani/belum
82 Dokumentasi hasil pengkajian

Kriteria penilaian :
1.nilai akhir : Jumlah nilai yg diperoleh x 100 %
164

2.Nilai batas lulus 78

Dosen Penguji:
Curup, ..................................2020

.........................................................