Anda di halaman 1dari 196

OSCE COMPREHENSIVE PROCEDURAL & IPM & nilai lab normal

OSCE COMPREHENSIVE PROCEDURAL & IPM & nilai lab normal By : Yan Mardian, Prenali Dwisthi Sattwika,

By : Yan Mardian, Prenali Dwisthi Sattwika, Pradini, Afrilia Intan, Nia Milastuti, Nastiti Hemas, Annisa Tridamayanti, Astari Anggara, M. Randy Givano, Gandhi Anandika, Rizky Admagusta

1

DAFTAR ISI

MATERI

HALAMAN

IPM General

Thorax

3

Abdominal Exam

4

Eye Exam

5

ENT Exam

9

Neurology Exam

11

Leprae Exam

16

Gynecology Exam

Baby delivery

18

ANC

21

Gyn Exam

23

Pap Smear

27

Implant

28

IUD

30

Bedah

Simple suturing

33

Sirkumsisi

36

Bedah tumor

38

Emergency

Neonatal Resuscitation

43

Endotracheal tube

47

i.v. line

48

Kateter

53

CPR

56

Dressing and Bandaging

57

EKG

58

Advance Cardiac Life Support

63

Others

Breast exam

68

Locomotor

71

Genitourinary

72

Post Stroke

74

2

PROSEDURAL bismillah

..here

.. IPM GENERAL : Thorax, abdomen, eye, ent, neuro, leprae

we go

THORAX

Punggung: pasien duduk

Inspeksi:

posisi

duduk

pernapasan, UKK

(sikap

tubuh,

contoh:

tripod

pada

asma),

penggunaan

otot

bantu

Palpasi: hangatkan tangan terlebih dahulu, palpasi nyeri tekan, palpasi pengembangan dada, fremitus taktil (ninety-nine atau satu dua tiga pake nada orang ambon) fremitus taktil meningkat: konsolidasi paru.

Perkusi: perkusi paru (normal: sonor, kalo ada konsolidasi: redup, kalo emphysema: hipersonor), perkusi pergerakan diafragma, caranya di linea midclavicularis dextra diperkusi dari atas ke bawah, sampe nemu batas sonor redup (batas paru-hepar), terus pasien disuruh tarik napas, diafragma turun, perkusi diterusin ke bawah, sampe nemu batas paru-hepar lagi. Penurunan normal 4-5 cm

Auskultasi: suara paru (normal vesicular/ suara paru perifer)

Dada: pasien berbaring

Inspeksi: inspeksi ekspresi wajah pasien (misal nafas cuping hidung, sianosis), leher (retraksi supraklavikular), penggunaan otot bantu pernapasan, konfigurasi dada (misal dada tong pada COPD, pectus excavatum/cekung, pectus carinatum/cembung kayak burung merpati), pola pernapasan, UKK, iktus kordis

Palpasi: mirip sama yang punggung + palpasi deviasi trachea + palpasi iktus cordis

Perkusi:

perkusi paru (dimulai dari atas klavicula sampai bawah zigzag)

perkusi batas jantung:

Batas jantung kiri: dari linea axillaris anterior perkusi sampe nemu sonor-timpani (paru-lambung, biasanya di SIC VIII), naek dua jari, dengan posisi jari tegak lurus terhadap costa, perkusi ke kanan sampe nemu redup (batas jantung relative, biasanya dua jari medial linea midclavicular kiri, SIC 5) pekak (batas jantung absolut)

Batas jantung kanan: dari linea midclavicularis dextra, perkusi ke bawah sampai nemu batas sonor- redup (paru-hepar), biasanya di SIC VI kanan, ukur dua jari ke atas, perkusi lagi dengan posisi jari tegak lurus terhadap iga,dari lateral ke medial, cari perubahan sonor ke redup (biasanya di linea sternalis kanan), dam nyari suara pekak (batas jantung absolute, biasanya di linea midstrenalis) Batas jantung atas: cari linea sternalis kiri. Dari titik teratas, lakukan perkusi sejajar iga kerah kaudal, cari perubahan sonor ke redup, normalnya di SIC II linea sternalis kiri Pinggang jantung: cari linea parasternalis kiri, perkusi di linea itu kearah kaudal, posisi jari sejajar iga, cari perubahan sonor ke redup, normalnya di SIC III. Kalo sampe di SIC II, berarti pinggang jantung menghilang, biasanya pada keadaan pembesaran atrium kiri

3

Auskultasi:

Auskultasi suara paru (normal vesikuler; pada keadaan obstruksi saluran napas bawah misalnya asma, terdengar wheezing; pada keadaan udem pulmo atau eksudat di alveolus, akan terdengar ronki; pada bronchitis terdengar crackels) Auskultasi klasik suara jantung:

Di SIC II linea parasternalis kiri (s2 pulmonal) kanan (s2 aorta), di SIC V linea midclavicular sinistra (s1 mitral), di SIC 4/5 linea strenalis kiri (s1 trikuspid). Perhatikan adanya murmur, dan tentukan murmur tersebut ada saat diastolic atau sistolik (contoh: murmur sistolik di mitral stenosis mitral; murmur diastolic di mitral insuffisiensi mitral). Suara yang sama dengan suara arteri karotis s1.

ABDOMINAL EXAM

Inspeksi:

Kontur (kontur lebih rendah, sejajar, atau lebih tinggi dari dada atau schapoid/menggembung), simetris, warna kulit, dilatasi vena (missal caput medusa karena hipertensi portal), stria (pada ibu hamil atau orang gemuk), massa (lokasi, bentuk, ukuran), pulsasi/peristaltic, bekas luka operasi,

specific sign: misalnya Cullen sign (blue discolorisation of periumbilical) dan grey turner sign (diskolorisasi pada area flank), yang mungkin menunjukkan pancreatitis

Auskultasi:

Pilih satu titik di abdomen, dengarkan suara click and gurgles (normal 5-35x/menit), dengarkan juga apakah ada bruits/murmur vascular.

Perkusi:

Perkusi 13 titik (liar gambarnya di buku, normalnya semua timpani), perkusi hepar (lobus kanan:

perkusi dari linea midclavicular dextra sampe nemu batas sonor-redup/paru-hepar, lanjutin sampe nemu batas redup0 timpani, normalnya 8-12 cm, umumnya 10 cm; sedangkan untuk meriksa lobus kiri hepar, perkusi dari umbilical ke atas sampe nemu perubahan suara, normalnya 4-8 cm, umumnya 6 cm), perkusi lien (di ruang traube, yakni pada garis axilaris posterior SIC 11, diperkusi sebelum dan sesudah inspirasi normalnya timpani).

Palpasi:

Hangatkan tangan dulu. Lakukan palpasi superficial untuk mengidentifikasi resistensi otot, nyeri tekan, dan adanya masa. Trus lakukan deep palpation, untuk mengidentifikasikan massa abdomen, lokasi, ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, dan nyeri tekan. Selanjutnya lakukan palpasi hepar. Caranya letakkan tangan kanan sejajar m rectus abdominis dan tangan kiri menyangga dinding lateral abdomen costa 11-12 kanan. Saat pasien ekspirasi, dorong tangan kanan masuk ke dalam untuk meraba batas hati, kemudian pasien disuruh inspirasi, biasanya ga keraba, tapi masih normal kalo batas terabanya 1-2 cm dari batas iga bawah, selanjutnya lepas tangan saat pasien ekspirasi. Lanjut ke palpasi lien, caranya letakkan tangan kiri pada antara SIC 10-SIC 12, beri tekanan ke atas, letakkan tangan kanan diatas batas kosta dan tekan ke arah spleen, minta pasien utk inspirasi normalnya ga keraba. Palpasi ginjal kanan dilakukan dengan meletakkan tangan kiri pada belakang diantara SIAS dengan angulus kosta, tangan kanan di kuadran kanan atas, parallel dan lateral dari m. rectus abdominis, minta pasien utk inspirasi, lalu tekan kuadran kanan atas untuk mencoba

“menangkap” ginjal dengan kedua tangan. Normalnya ga keraba. Lakukan hal yang sama pada

ginjal kiri pasien, dokter pindah ke sisi kiri pasien.

Tes Ascites:

4

1.

Shifting dullness: perkusi dari umbilicus ke lateral hingga ditemukan perubahan suara dari timpani ke redup. Tandai daerah itu. Minta pasien untuk berbaring miring. Kemudian perkusi lagi pada titik tersebut. Dikatakan positif kalo suaranya berubah jadi timpani.

  • 2. Tes undulasi (fluid wave): minta pasien untuk meletakkan tangannya secara longitudinal pada tengah abdomen. Tekan dengan ketat. Letakkan tangan kanan pada sisi kiri abdomen pasien, dan tangan kiri diarah sebaliknya. Sentil abdomen dengan tangan kanan, tangan kiri tetap pada posisinya dan rasakan gelombang cairan (fluid wave)

Test Appendicitis:

  • 1. Tentukan lokasi dan sifat nyeri, kalo udah perforasi, nyerinya jadi localized, continous, dan terletak di titik Mc Burney

  • 2. Rebound Tenderness, nyeri pada saat dilepaskan iritasi peritoneal

  • 3. Rovsing sign nyeri yang dirasakan pada kuadran kanan bawah ketika dilakukan tekanan pada kuadran kiri bawah.

  • 4. Obturator sign kaki pasien dinaikkan 90 derajat, lutut fleksi 90 derajat. Lakukan rotasi internal-medial pada pinggang. Adanya kenaikan nyeri pada hypogastric menunjukkan kemungkinan iritasi musculus obturator.

  • 5. Psoas sign tangakn diletakkan diatas lutut pasien, minta pasien menaikkan kaki melawan tahanan. Kenaikan nyeri abdomen kuadran kanan bawah iritasi musculus psoas karena app

  • 6. Cutaneoous hyperesthesia cubit kulit perut hyperesthesia inflamasi saraf subkutan

EYE EXAM

  • 1. Sampaikan tujuan, prosedur, izin/informed consent

  • 2. Periksa akuitas visual (visual acquity) Kalau pakai kacamata, kacamata dilepas, pakai visus jauh, snellen chart, periksa mata kanan & kiri gentian, tutup mata jangan ditekan, liat jangan dipicingkan. Huruf pertama nggak bisa kita maju ke 1 meter pasien finger counting 1/60 bisa mundur sampai 5 meter (kalo cuma bisa dijarak 1 meter, visus: 1/60) Kalau tetap nggak bisa pada jarak 1 meter pasien hand movement 1/360 bisa mundur sampai 6 meter (kalo Cuma bisa dijarak 1 meter, visus: 1/300) Kalau tetap nggak bisa kita maju ke 1 meter pasien pakai cahaya (visus: 1/takhingga) Untuk yang bisa baca snellen chart:

Misal di visus 6/20 bisa baca 3 huruf dari 5 huruf

  • 6/20 S2

Misal di visus 6/20 bisa baca 2 huruf dari 5 huruf

Visus atasnya (misal 6/30) B2

  • 3. Extraocular eye movement

    • a. Periksa reflex kornea (corneal light reflex). Kalau nggak ada diplopia, pantulan cahaya (titik kuning) terlihat di pupil sedikit di nasal (slightly nasal to the center of pupil).

    • b. Bentuk huruf H Jarak duduk 1 lengan Waktu tangan di bawah, buka kelopak mata Berhenti sejenak saat di lateral dan upward gaze utk liat nystagmus

      • LR6(SO4)3 (Lateral rectus N VI, Superior Oblique N IV, sisanya N III)

N IV lihat inferomedial

N VI lihat lateral

  • c. Tes konvergensi

5

Mata normal mengikuti gerakan objek dari pemeriksa mendekati hidung pasien, normalnya bisa ngikutin sampai jaraknya 5-8 cm dari hidung. Trias melihat dekat: konvergensi (melihat kearah medial), akomodasi lensa, miosis (pupil mengecil)

  • 4. Visual eye field

    • a. Tes konfrontasi 1 Jarak 1 lengan , tutup satu mata (periksa mata kanan pasien pasien tutup mata kiri, dokter tutup mata kanan), pasien disuruh fiksasi pandangannya ke hidung dokter , terus dokter gerakkan tangan secara horizontal (dari lateral ke medial).

Anopsia lesi N. opticus

Hemianopsia bitemporal (lapang pandang temporal kedua mata hilang) lesi chasma

optica Hemianopsia homonim dextra (lapang pandang temporal mata kanan dan lapang

pandang nasal mata kiri hilang) lesi traktus opticus sinistra Hemianopsia homonim sinistra lesi traktus opticus dextra

Lesi quadrantika Loop of Meyer (radiation optica bagian bawah) Hemianopsia quadrantika sinistra (pie on the sky) lesi loop of Meyer dextra

  • b. Tes konfrontasi 2 Bagi 4 kuadran (kanan kiri atas bawah), nggak usah tutup mata, suruh ngitung jari dokter untuk ngeliat lapang pandang 4 kuadran penglihatan

  • 5. Periksa segmen anterior Duduk sejangkauan tangan, darken the room

    • a. Kelopak mata: lesi kulit, tanda inflamasi, simetris, lagopthalmus (nggak bisa nutup: rusaknya N VII), ptosis (nggak bisa buka mata: rusaknya NIII) Alis (deformitas) Rima palpebra: simetris Arah garis palpebra

    • b. Bulu mata tersusun teratur persebaran kotinu arah pertumbuhan (extropion: mukosa ke luar, entropion: ke dalam) tidak ada discharge tidak ada deformitas kalazeon: obstruksi kelenjar, udah membatu hordeolum: keluar discharge kalau dipencet

    • c. Conjunctiva bulbi

Warna, pola vaskularisasi, pembengkakan

Sclera: warna, penipisan, deformitas

  • d. Lower conjunctiva palpebra Mata lihat ke atas, lihat pakai senter Warna, permukaan, masa protruding, deformitas

  • e. Upper conjunctiva palpebra Mata lihat ke bawah, kelopak ditekuk ke atas, lihat pakai senter Warna, permukaan, masa protruding, deformitas

  • f. Cornea Pakai penlight boleh langsung, pakai senter harus dari bawah tapi jangan terlalu jauh Kekeruhan Bentuk

6

Ukuran

Curve

 

Pola vascular

  Deformitas

 

g.

Anterior chamber Antara iris dengan kornea Disenterin dari samping Dalam/dangkal Clearness

 

Darah/pus Normal: iris terang dua2nya Ada sudut iridocorneal: semakin dangkal (iris kayak bulan sabit, ga semua bagian iris kena sorot sinar pada glaucoma sudut tertutup akut)

 

h.

Iris/pupil

 

Warna + bentuk iris

Pupil simetris

Refleks pupil direct & indirect di-swing senternya di depan mata kanan & kiri

 

i.

Lensa Senter arah depan bawah kekeruhan

j.

TIO bandingin sama tonus lidah yang dijendolin ke pipi

6.

Periksa segmen posterior

Jelaskan periksa opthalmoscope, lepas kacamata

Posisi pemeriksa boleh berdiri

Minta pasien lihat jauh

Adjust lensa opthalmoscope

(-) 2 (-); (+) sesuai (+) Dihitung = plus/minus pasien + plus/minus pasien Pegang opthalmoscope dengan tangan sama

Lihat dari jarak 30 cm lalu mendekat

Warna Yang kita gunakan warna kuning Red free (hijau atau biru) untuk lihat perdarahan Biru untuk fluorescence Bentuk ½ untuk pupil yang kecil Garis2 kotak ratio cup/disk Besar biasa Yang 1 garis lihat ketebalan Jari telunjuk pada lensa panel, sesuaikan fokus

7.

Sampaikan hasil

 

a.

Papil N II

 

Letak papil di arah nasal

Batas papil: tegas/kabur

Warna pucat/yellowish orange, normal/orange, reddish

Lihat cup & disc ratio C/D normalnya 3/10 Peningkatan tekanan intra ocular serabut saraf pembentuk discus lebih sedikit ratio meningkat ¾, 3/5

7

Peningkatan takanan intra cranial discusnya naik ratio turun 3/11

  • b. Macula Tempatnya fovea centralis, cuma ada sel pigmen & batang, letaknya lebih ke arah temporal Periksa refleks foveal Pasien diminta melihat ke arah cahaya sebentar

  • c. Vaskularisasi Vena lebih besar & lebih gelap Arteri : vena = 2 : 3

ENT

  • 1. Jelaskan tujuan, prosedur, izin / informed consent

  • 2. Duduk face to face oblique, ruang semi gelap

  • 3. Telinga

    • a. Inspeksi telinga UKK Deformitas Oedem Discharge

    • b. Palpasi cari nyeri Tragus otitis externa Helix, auricula Mastoid otitis media

    • c. Otoscope Auricular ditarik ke arah superoposterior, tangan buat megang otoscope sesuai dengan telinga (meriksa telinga kanan pake tangan kanan), posisi memegang seperti memegang ballpoint, fiksasi jari di pipi pasien. Yang diliat:

Canalis auditoris externus Perdarahan

Laserasi Serumen prop Tanda otomikosis newspaper-like-appearance Membran timpani Intact/perforasi

Cone of light, kuadran anteroinferior Telinga kanan arah jam 5, telinga kiri arah jam 7 Bulging vaskularisasi

  • d. Tes pendengaran, pakai garpu tala frekuensi 512 Hz

    • a) Tes Rhine (prinsip: middle ear amplifies the sound) Diletakkan di proc. mastoideus terus didengerin de deket telinga (+) AC > BC: normal/SNHL (-) AC < BC: CHL

    • b) Tes Weber (masking effect) Diletakkan di glabella, adakah lateralisasi? (prinsip: no masking sound that can be heard on normal ear in CHL) Lateralisasi ke arah sakit: CHL Lateralisasi ke arah sehat: SNHL Tengah-tengah: normal

    • c) Tes Schwabach

8

Di proc. mastoideus, pemeriksa harus normal BC pasien > dokter: CHL periksa sebaliknya BC pasien = dokter: N periksa sebaliknya BC pasien < dokter: SNHL

  • 4. Hidung + sinus paranasal Pakai & nyalakan lampu kepala

    • a. Inspeksi Deformitas

Deviasi septum

Perdarahan/hematom Rhinorrhea

  • b. Palpasi Deformitas Masa abnormal Pencet 1 lobang idung terus minta pasien napas apakah ada obstruksi?

  • c. Speculum Posisi tangan & hidung berlawanan, tangan yang nggak megang speculum fiksasi kepala di belakang. Speculum dibuka waktu udah di dalam rongga hidung, ditutup waktu udah dikeluarin. Jari telunjuk untuk fiksasi. Yang diliat:

Concha nasalis media & inferior

Meatus nasi inferior

Septum lurus/deviasi/perforasi

Mukosa merah

tidak ada epistaksis

tidak ada polip (biasanya warna pucat)

tidak ada lendir berbau atau berwarna

  • d. palpasi sinus frontalis & maxillaries, kalo nyeri, lanjutin ketok untuk tau ada nyeri ketok sinus curiga sinusitis.

  • e. Sebenernya ada test transiluminasi buat ngeliat sinusitis, tapi karena ga ada di checklist

 

buku, ga usah deh yee

..

  • 5. Tenggorokan

  • a. Bibir

 

UKK

  • b. Buka mulut dengan spatula

 

1)

Masukkan spatula (yang dimasukin ujung besarnya), dorong dinding lateral mulut

Membran buccal: warna & perdarahan

Gusi: warna & perdarahan

Gigi: karies

2)

Rasio gigi gusi Minta julurkan lidah tes nervus XII

3)

Minta pasien “aahh” (lidah ga dijulurin), tahan pakai spatula lidah

4)

Palatum molle & uvula terangkat tonsilla palatina & dinding posterior faring terlihat kalau ada eksudat Ga usah palpasi lidah, palpasi hanya kalo ada indikasi kanker lidah, kalo palpasi musti

pake glove ga disuruh di checklist

9

NEURO EXAM

  • 1. GCS Glasgow Coma Scale E (eye:4) V (verbal: 5) M (motor:6) kalo pasien ga sadar

  • 2. Mini mental status examination

    • a. Orientasi 1) Person 2) Moment 3) Place Nanyanya harus sekaligus: Bapak datang sama siapa? Tadi makan apa? Sekarang lagi ditempat apa namanya?

    • b. Noting menyebutkan 3 objek

    • c. Atensi & kalkulasi 100-7-7-7-..

sampai 6x

Kata dibalik: MESRA A-R-S-E-M

  • d. Recallingsuruh nyebutin 3 objek yang tadi disebutin

  • e. Bahasa/language 1) Pensil + arloji ini apa? 2) Tanpa, bila, dan, atau, tetapisebutin dengan intonasi yang datar 3) Ambil kertas, lipat2, taruh lantai 4) Baca “pejamkan mata” dan lakukan 5) Tulis kalimat SPO 6) Salin gambar Skor maksimal 30, kalau <25 disorder, missal tumor lobus frontalis & stroke

  • 3. Cranial nerve exam Kalo cuma untuk screening: N II, III, IV, VI, VII, XII. Kalo mau lengkap:

    • a. N I (olfactorius) bau2an tembakau, cengkeh, kopi, dll

    • b. N II (optic) snellen chart

    • c. N III (occulomotor), IV (trochlear), VI (abduscen) ocular eye movement N III refleks pupil (cek parasimpatis)

  • d. N V (trigeminus)

mastikasi

ketika mengunyah rasakan otot mulut

tahan dagu trus suruh buka mulut sensoris wajah: sensasi di N V1 (opthalmicus), N V2 (maxillaries), N V3 (mandibularis)

  • e. N VII (facialis) Sensoris: 2/3 lidah untuk perasa Motoris

Tutup mata

LMN: nggak bisa (Bell’s palsy)

Kernyitkan dahi

UMN: bisa kernyutkan dahi (stroke)

Gembungkan pipi

Bersiul

  • f. N VIII (vestibulocochlear) Rhine, Weber, Schwabach

  • g. N IX (glossopharungeus) dan X (vagus) Gag reflex Angkat palatum (bilang “aah”) Minta menelan

  • h. N XI Angkat bahu, dokter nahan m. trapezius

10

Noleh kiri kanan, dokter nahan di pipi, m. scm

  • i. N. XII Motoris : julurin lidah

UMN

dalam mulut: deviasi lidah ke arah sehat

LMN

dijulurin: deviasi lidah ke arah sakit dalam mulut: deviasi lidah ke arah sehat dijulurin: deviasi lidah ke arah sehat

  • 4. Neuromotoric exam

    • a. Pronator drift suruh ngangkat tangan, posisi supinasi, pejam mata, hitung sampe 10, kalo salah satu tangan berputar pronasi sambil tangannya turun pronator drift + Kalau pronator drift nya + lesi UMN

    • b. Motor strength Otot yang diperiksa (screening) : M. deltoid, biceps, triceps, medianus, ekstensi lutut, dorsofleksi, plantar fleksi Otot yang diperiksa (semua) = semua otot ( ada di buku neuro motoric )

      • 0 : tidak ada gerakan atau tonus

      • 1 : ada tonus

      • 2 : ada gerakan tapi tidak bisa melawan gravitasi

      • 3 : bisa nahan gravitasi namun tidak bisa menahan tahanan pemeriksa

      • 4 : bisa menahan pemeriksa tapi lemah

      • 5 : normal, bisa menahan pemeriksa

  • c. Muscle tone Dinilai bagus atau tidak tonus ototnya Karakteristik lesi UMN:

  • Spastik weakness

    Reflex fisiologis hiper (liat keterangan dibawah)

    Ada reflex patologis

    Karakteristik lesi LMN:

    Flacid weakness atrofi otot

    Refleks fisiologis hipo

    Tidak ada reflex patologis

    Interpretasi:

    0

    tidak ada refleks

    1

    hipo

    2

    normal

    3

    hiper tapi masih normal

    4

    hiper patologis, dipukul di otot juga keluar refleksnya (kan harusnya cuma pas dipukul di tendo aja keluar refleksnya)

    • 5. Sensoris examination

      • a. Taktil Pakai brush, terasa atau tidak

      • b. Nyeri Pakai yang tajam atau tumpul, bandingkan kanan-kiri

      • c. Suhu Pakai air panas 40 O C dan air dingin 20 O C

      • d. Getaran Pakai 256 Hz, di olecranon, proc styloideus medial lateral, lutut, epicondylus medial lateral, maleolus medial lateral

      • e. Movement

    11

    Gerakin jari , disuruh menyebutkan ke atas/ bawah/ kanan/ kiri

    • 6. Refleks fisiologis

      • a. Biceps tangan kanan memegang tangan kanan, lalu agak difleksikan, cari tendo m. biceps brachii, diketuk dialasi jempol (positif kalo supinasi)

      • b. Triceps tangan kiri disangga tangan kiri pemeriksa, dipukul di tendo triceps brachii

      • c. Brachioradialis mirip kaya m. biceps, tapi dipukul di ototnya (snapping movement)

      • d. Patella lutut dibiarkan menggantung, di pukul di tendo quadriceps femoris

      • e. Achillles kakinya bersandar pada kursi, di pukul di tendo Achilles, tangan pemeriksa nahan di plantar supaya terasa gerakan dorsofleksinya kalo positif

  • 7. Refleks patologis

    • a. Hoffman yang dipegang jari tengah, diketuk dari atas, positif = menggenggam

    • b. Tromner yang dipegang jari tengah, diketuk dari bawah, positif = menggenggam

    • c. Babinski dari bagian lateral plantar sampai ke bawah jempol membentuk huruf J positif = dorsofleksi jempol, mekar jari2nya (fanning)

    • d. Chaddock dari maleolus lateral ke arah kelingking positif = dorsofleksi jempol, mekar jari2nya

    • e. Gordon jepit betis, positif= dorsofleksi jempol, mekar jari2nya

    • f. Schaeffer jepit Achilles, positif = dorsofleksi jempol, mekar jari2nya

    • g. Openheimjepit tibia susuri ke bawah ditarik , positif= dorsofleksi jempol, mekar jari2nya

    • h. Rossolimo pukul bantalan ibu jari, positif = plantarfleksi --> beda sendiri

  • 8. Tanda iritasi meningeal

    • a. Kernig sign lutut fleksi, trus kaki coba dilurusin ke atas, normalnya bisa lurus, tapi kalau ada tahanan dan sakit berarti abnormal (kernig +)

    • b. Brudzinski

    1)

    neck : 1 tangan ngangkat kepala, 1 tangan di dada, kalau positif = lutut nekuk

    2)

    kontralateral : 1 kaki diangkat difleksikan, kaki yang lain ikut naik

    • c. Lasegue untuk memeriksa LBP & n. ischiadicus kaki diluruskan lalu diangkat, positif =

    nyeri

    Periksa vertigo

    • 1. Romberg cek keseimbangan Matikan ocular dengan tutup mata, propiosepsi tetap, cek vestibular. Pasien diminta berdiri, kakinya rapat, tutup mata, tarik dari belakang. Jatuh ke arah lesi. Positif kalau kaki melangkah mau jatuh.

    • 2. Tandem gait Jalan dalam 1 garis lurus.

    Untuk BPPV

    Diagnosis: Dix hallpike Kepala miring 45 o Terus tiduran dengan posisi kepala nggantung Lihat ada nystagmus/pusing nggak, lihat nystagmus dalam 20 menit

    12

    Treatment: Epley maneuver  lanjutan dix hallpike  Terus noleh ke sisi satunya 90  Badannya

    Treatment: Epley maneuver lanjutan dix hallpike

    Terus noleh ke sisi satunya 90 o

    Badannya putar ikuti arah kepala

    Bangun

    Leher fleksi 20 o

    Setelah epley pakai cervical collar untuk mencegah perpindahan canalith lagi

    Treatment: Epley maneuver  lanjutan dix hallpike  Terus noleh ke sisi satunya 90  Badannya
    Treatment: Epley maneuver  lanjutan dix hallpike  Terus noleh ke sisi satunya 90  Badannya
       Sermont maneuver Tidur miring kanan 30 detik Duduk tegak 30 detik Tidur miring
    Sermont maneuver
    Tidur miring kanan 30 detik
    Duduk tegak 30 detik
    Tidur miring kiri 30 detik
    Treatment: Epley maneuver  lanjutan dix hallpike  Terus noleh ke sisi satunya 90  Badannya

    13

    Cerebellar ataxic  finger to nose PEMERIKSAAN LEPRA 1. Perkenalan diri 2. Anamnesis a. Keluhan Utama

    Cerebellar ataxic finger to nose

    PEMERIKSAAN LEPRA

    • 1. Perkenalan diri

    • 2. Anamnesis

    a.

    Keluhan Utama : Bercak hipopigmentasi, mati rasa, erythema nodusum leprosum

    Lepra multibacilar : mukosa dan saraf keluhan : nasal stuffness, hoarseness,

    Lepra paucibacilar : kulit dan neuro keluhan : bercak hipopigmentasi, anestesi, penebalan saraf Stadium: TT BT BB BL LL

    b.

    RPS

    i.

    ii.

    iii.

    iv.

    Onset : masa inkubasi : 2 minggu- 30 tahun

    Location : bercaknya adanya dimana aja

    Characteristic : seperti apa lesinya?

    Agravating relieving : tidak ada

    v.

    Treatment : -

    c.

    RPD : ngga terlalu ngaruh

    d.

    RPK lingkungan : adakah anggota rumah/ lingkungan yang mengalami hal serupa? Papua, maluku

    e.

    Review system :

    i.

    ii.

    apakah ada penebalan saraf?

    Adakah mati rasa?

    iii.

    Adakah keluhan di saluran nafas? multibacilar

    • 3. Informed consent

    • 4. Siapkan alat

    a.

    Kapas, jarum pentul

    b.

    Air hangat 40 o C , air dingin 20 o C

    c.

    Pulpen

    d.

    Alkohol spray

    14

    5.

    Cuci tangan

    • 6. Pemeriksaan fisik Pasien kalau laki-laki harus membuka baju dan hanya memakai celana pendek, cahaya ruangan harus cukup

      • a. Inspeksi

        • i. Kepala : ada madarosis atau tidak, lagophtalmus, hidung pelana , ada infiltrate di cuping telinga/ tidak?, ada pembesaran n. auricularis magnus (menyilangi SCM) Tangan ada jari kiting atau tidak, atrofi tenar/ hipotenar

    ii.

    iii. Tubuh minta pasien untuk meluruskan tangan ke depan, dan menginspeksi dada, perut, tangan ventral, tangan, jari2, Minta pasien untu memutar, inspeksi aspek dorsal leher telinga, punggung, area gluteal, aspek dorsal dari kaki, angkat kaki, inspeksi plantar Lihat ada ulkus, atrofi kulit, bercak, hipopigmentasi, hipopigmentasi

    • b. Sensibilitas Bandingkan antara yang ada bercak dengan yang normal (bukan kanan-kiri)

      • i. Perabaan/ taktil : dengan kapas Jelaskan ke ibunya kalau terasa suruh bilang terasa. Suhu : dengan air panas/ dingin Nyeri : jarum pentul

    ii.

    iii.

    Bandingkan perabaan tumpul atau tajam, ada/ tidak nyeri

    • c. Perabaan Saraf Yang dicari: Penebalan saraf , nyeri, simetris atau tidak

      • - Aurikularis magnus pasien tengok kiri/ kanan diraba ada atau tidak penebalan saraf

      • - N. ulnaris tangan kanan dipegang dengan tangan kanan agak difleksikan, langsung diraba pake tangan kiri

      • - N. peroneus komunis di lateral caput fibula

      • - N. tibialis posterior jongkok, tangan disilangkan untuk meraba di maleolus medialis

  • d. Fungsi Saraf (sensoris dan motorisnya)

    • i. N. facialis : motorik Periksa dengan memejamkan mata, ada celah atau tidak, dikatakan lagophtalmus kalau > 3mm

  • ii.

    N. ulnaris

    -

    Sensorik: pakai pulpen di telapak tangan. Areanya: jari manis setengah ke medial di telapak tangan. 1,5 medial

    -

    Motoris : jari kelingking abduksi, diberi tahanan ke dalam Nilai : 3: bisa melawan tahanan ; 2 : bisa abduksi tapi ga bisa lawan tahanan ; 1: tidak bisa

    iii.

    abduksi N. medianus :

    -

    Sensoris : telapak tangan 3, 5 lateral

    -

    Motoris : jempol ke arah hidung, lalu di beri tahanan

    N. peroneus komunis : motoris

    iv.

    N. radialis : motoris

    v.

    Dorsofleksi palmar ( kayak orang naik motor) lalu di tahan

    vi.

    Dorsofleksi kaki, lalu ditahan. N. tibialis : sensoris

    15

    Pasien harus mengekspos telapak kaki, lalu dites dengan pulpen.

    7.

    Treatment

    -

    Paucibacillar : 6 bulan (obat Rifampicin diminum depan dokter, 1 bulan 1x minum) tiap 1

    bulan balik lagi ke dokter

    .. R/ Tab Rifampicin 600 mg No. I

    tapi pengobatan 6 bulan)

    s.

    obat minum depan dokter

    R/ Tab Dapsone 100 mg No. XXX

    s.1.d.d. tab 1

    -

    Multibacillar : durasi treatment 12 bulan R/ Tab Rifampicin 600 mg No. I

    s.

    obat minum depan dokter

    R/ Tab Dapsone 100 mg No. XXX s.1.d.d. tab 1 R/ Clofazimin 300 mg No.I

    s.

    obat minum d depan dokter

    R/ Clofazimin 50 mg No. XXX

    s.1.d.d tab 1

    8.

    Edukasi

    a.

    Pengobatan ini memang lama, jadi harus taat minum obat

    b.

    Pakai masker, karena penularan lewat droplet

    c.

    Sebulan sekali datang control

    GYNBaby del, ANC, gyn exam, papsmear, implant, IUD

    BABY DELIVERY

     
     

    Kala 1

    1.

    Fase laten Pembukaan 0-3 cm, sekitar 8 jam

    2.

    Fase aktif

    Pembukaan 4-10. Kecepatan: 1 cm/jam

    Yang dicatat di partograf

     

    1.

    Vital sign Periksa tekanan darah + suhu tiap 4 jam Periksa HR tiap 0.5 jam

    2.

    Periksa urin 2-4 jam

    3.

    Bimanual untuk mastiin

    Ada DKP atau nggak

    Ada tumor nggak di jalan lahir

    Ada moulage nggak

    Nentuin station

    4.

    Leopold Enganged kalau udah di station 0 atau hodge 3, pas di spina ischiadica

    16

    Kala 2

    • 1. Salam dan perkenalan Selamat sore, saya dokter yang akan membantu kelahiran ibu. Dari partograf RM, ibu memasuki kala 2. Saya memerlukan kerja sama ibu agar proses kelahiran lancar. Silakan lepas bawahan & celana dalam lalu tidur di meja litotomi. Anamnesis singkat GPA Umur kehamilan ANC teratur? Terakhir kapan? Ada keluhan selama kehamilan? Ada riwayat hipertensi, DM (makrosomia atau disproporsi kepala panggul)

    • 2. Mohon kerja sama

     
    • 3. Persiapan alat

    a.

    Pakai apron

    b.

    Lampu ginekologi nyalakan

    c.

    Meja ginekologi

    d.

    3

    linen steril dipake abis pake gloves

    1

    di bawah buttock ibu, 1 di atas perut ibu, 1 dipegang buat nahan perineum

    e.

    ½ cocher (buat mecahin ketuban kalo belum pecah)

    f.

    Gunting epis

    g.

    Klem lurus

    h.

    Gunting jaringan untuk tali pusar

    i.

    Klem tali pusar

    j.

    Oksitoksin 10 IU & syringe-nya

    k.

    Ergometrin

    l.

    Kateter nelaton/logam

    m.

    Needle holder, needle, benang untuk jahit epis

    n.

    Sarung tangan

    o.

    Fetoscope/stetoskop Laennec

    p.

    Wadah bengkok

    q.

    Chlorin 0.5%

    • 4. Cuci tangan, pakai sarung tangan

     
    • 5. Berdiri depan vulva

    • 6. Menentukan waktu untuk meneran

    a.

    Kontraksi 3-4 kali dalam 10 menit, satu kali 20-40 detik, dominasi fundus, nyebabin effacement serviks, simetris

    b.

    Pasien ingin meneran

    c.

    Perineum menegang

    d.

    Anus berdilatasi & membuka

    e.

    Bagian mukosa anus muncul

    f.

    Kepala janin memperlebar outlet vagina 3-4 cm

    g.

    Bloody show

    • 7. Jelaskan cara meneran Selama kenceng2, ambil napas dalam lewat hidung, tutup mulut, keluarkan lewat hidung, dagu nempel di dada, tangan bisa pegangan paha, mengejan ke arah perut sekuat mungkin

    • 8. DJJ tiap 5 menit selama 1 menit asisten yang ngelakuin (inget: Laenec ga steril)

    • 9. Periksa perineum rigid/nggak, jarak vagina & anus episiotomy nggak? Kalau diepis, lakukan ketika kenceng2

      • 10. Melahirkan kepala

    17

    Tangan kanan dilapisi linen, di posterior introitus vagina, menahan perineum untuk menghindari laserasi perineum Tangan kiri tahan kepala bayi di atas supaya nggak defleksi berlebihan Begitu kepala keluar, lap muka bayi, buang linen Periksa ada lilitan tali pusar atau nggak. Kalau ada, diklem terus dipotong.

    • 11. Tunggu putar paksi luar Setelah putar paksi luar maneuver biparetal, pegang kepala, leher, sampai pundak

    • 12. Delivery bahu Ke bawah, lahirkan bahu anterior Ke atas, lahirkan bahu posterior

    • 13. Delivery sisa badan

    • 14. Baringkan di atas perut ibu, dilandasi linen steril untuk ngelap badan kecuali telapak tangan, posisi kepala bayi lebih rendah

    • 15. 4-5 cm dari bayi diurut 2-3 cm dari klem 1,

    Klem 1

    Klem 2

    Terus potong Klem 1 di bayi ganti klem disposable (klem tali pusat yang warna biru)

    • 16. Bayi letakkan pada dada ibu, IMD (inisiasi menyusui dini utk bangun hubungan bayi dengan ibu, imunitas,dll)

    • 17. Kasih tahu kondisi bayi & selamat ke ibu

    • 18. Tulis di rekam medis

    Kala 3

    Manajemen Aktif

    • 19. Suntik oksitoksin ke vastus lateral kiri

    • 20. Tegangan/traksi tali pusar terkendali Cara periksa tali pusar udah lepas atau belum:

    Kussner: tali pusar ditarik, kita tekan di simfisis pubis, kalo masuk-keluar tali pusat belum

    lepas Strassman: diketuk fundus uteri ibunya kalo belum lepas, kerasa ketukannya di tali pusat

    Klein: pas ibu mengejan kalo tali pusatnya keluar, trus udah selese ngejan masuk lagi belum lepas Ciri udah lepas:

    perubahan bentuk & tinggi uterus (dari globuler jadi pear & naik)

    tanda ahfeld (tali pusar memanjang)

    ada semburan darah mendadak Tangan kiri tekan daerah fundus dorsokranial, tangan kanan megang plasenta. Plasentanya ditarik ke bawah terus ke atas pake klem yang udah dipindahin ke introitus vagina Diputar pas udah mau keluar. Periksa kotiledon di pars maternal (20-30 kotiledon). Periksa vasa di pars fetal, kalau ada yang putus mungkin itu vasa untuk plasenta lain. Bersihkan kotiledon dengan kasa hidrofilik.

    • 21. Massage fundus uteri Setelah plasenta keluar, suntik ergometrin di vastus lateral kanan agar uterus involusi (jika perlu). Pijat uterus dengan ujung jari kiri. Jempol tetep di fundus agak bawah, yang gerak jari2nya aja. Bapaknya bisa bantu stimulasi puting susu.

    18

    ANTENATAL CARE

    Jadwal rutin ANC

    1-28 minggu

    1 x/bulan

    28-36 minggu

    2 x/bulan

    36-40 minggu

    1 x/minggu

    >40 minggu

    >1 x/minggu

    Gestational age Embryonal age = 2 minggu setelah gestational age

    HPL dihitung dari HPM terakhir tanggal +7, bulan -3, tahun +1 Perkiraan lahir 40 minggu

    Prosedur:

    • 22. Salam dan perkenalan

    • 23. Anamnesis

      • a. GPA

      • b. Umur kehamilan (HPM terakhir)

      • c. ANC teratur? Kapan terakhir ANC?

      • d. Keluhan kehamilan (sakit punggung karena perut tambah besar, edem/makin bengkak)

      • e. Penyakit yang pernah dialami (DM, hipertensi)

      • f. Obat yang pernah diminum selama kehamilan

      • g. Kalau udah deket2 HPL, ada tanda2 seperti bloody show dll atau nggak?

  • 24. Jelaskan prosedur, tujuan, dan hasil yang diharapkan Saya akan melakukan pemeriksaan pada janin ibu. Saya perlu meraba2, terasa tidak nyaman tapi tidak berbahaya bagi ibu dan janin ibu.

  • 25. Informed consent

  • 26. Minta ibu berkemih dahulu. Minta ibu tiduran di atas meja periksa, minta ibu menekuk kaki, baju bagian perut disingkapkan & tutup bagian tubuh bawah dengan selimut.

  • 27. Cuci tangan: pake sabun, bilas, handukan atau pake alcohol. Ga pake glove.

  • 28. Berdiri di kanan, menghadap lateral

  • Situs/Lie: longitudinal, transvers, oblique Presentasi: chepalic (vertex, face, brow), breech, shoulder Attitude: conveks (melengkung), concaf Posisi: nentuin di kanan atau kiri Posisi yang sering PUKI (punggung kiri) Denominator:

    Presentasi Vertex UUK; presentasi muka dagu; breech precentation sacrum Leopold baru bisa mulai 28 minggu

    19

    Leopold 1

    • 29. Mengukur fundal height berapa jari dari proc. xyphoideus/umbilicus Taruh sisi lateral jari telunjuk kiri pada bagian atas fundus uteri untuk menentukan ketinggian.

    • 30. Bagian fetal di fundus bulat keras kepala bulat lunak buttock kosong posisi transversa

    Leopold 2

    • 31. Telapak tangan kiri kita diletakkan pada perut lateral kanan ibu, telapak tangan kanan kita diletakkan pada perut lateral kiri ibu.

    • 32. Turunin tangan gantian kanan kiri Punggung: flat, hard, elongated Limb: small, soft, multiple

    Leopold 3

    • 33. Pegang di bagian agak atas simfisis pubis dengan tangan kanan, memastikan leopold 1 (bisa pula digoyangkan utk skrining udah masuk panggul apa belum)

    Leopold 4

    • 34. Berdiri di kanan pasien, posisi ganti jadi menghadap kaki ibu

    • 35. Finger di segmen bawah rahim

    • 36. Lakukan deep pressure di pelvic inlet Di mana cephalic prominence? Presentasi vertex: cephalic prominence sejajar limb (small part) Presentasi wajah: cephalic prominence sejajar punggung (flat & elongated)

    • 37. Divergen: enganged Convergen: unenganged

    • 38. Fetal Heart Rate FHR bisa didengar setelah 18 minggu. Dengan monoaural fetoscope, normal 120-160 x/menit. Sambil pegang arteri ibu untuk memastikan yang didengar FHR, bukan pulsasi ibu. Hitung: selama 25 detik, caranya 5 detik itung, 5 detik berhenti, 5 detik itung, 5 detik berhenti, 5 detik itung jumlah terus kali 4 Nentuin posisi ndengerin FHR

    Kalau presentasi bokong di atas umbilicus

    Kiri/kanan tergantung posisi punggung fetus Kalau presentasi kepala di bawah umbilicus Presentasi cephalic wajah: di dada Presentasi cephalic vertex: di punggung

    • 39. Fundal height pakai meteran estimasi umur gestational & berat Hitung dari simfisis pubis ke fundus tapi yang centimeter-nya dibalik biar nggak bias. Sampai di fundus, tekuk meteran & lihat cm-nya berapa.

    20

     

    Umur gestational

    Tinggi fundus x 8 : 7 (dalam minggu)

    Fetal weight

    Kalau udah enganged, (tinggi fundus -11) x 155 gram Kalau belum enganged,( tinggi fundus -12) x 155 gram

    40.

    Cuci tangan: sabun, bilas, dan handuk

    41.

    Penjelasan ke ibu

     

    a.

    Posisi bayi

    b.

    DJJ normal/nggak

    c.

    Pengukuran umur kehamilan

    d.

    Estimasi berat janin

    e.

    Estimasi kelahiran

    f.

    Kapan kontrol lagi

    42.

    Catat di medical record

    Tambahan:

     

    <20 bulan

    aborsi

    20-<37 bulan

    preterm

    37-42 bulan

    aterm

    >42 bulan

    postterm

    GYN EXAM (kasus IMS)

     

    1.

    Greeting & perkenalan diri

    2.

    Anamnesis ginekologis

    a.

    Identitas: nama, jenis kelamin, umur

    b.

    Keluhan utama Cairan vagina: sejak kapan, frekuensi, kuantitas, karakteristik (warna, bau, konsistensi), &

     

    nyeri

     

    c.

    RPS

     

    1)

    Status: menikah atau belum

    2)

    Riwayat ginekologis: GPA

    3)

    Riwayat menstruasi: siklus dan mens terakhir?

    4)

    Pakai kontrasepsi

     

    d.

    RPD: sudah pernah?

     

    e.

    RPK: ada yang punya keluhan sama?

    f.

    Keluhan lain

     

    DD discharge vagina Cervicitis GO: keluar seperti nanah, terutama pada pagi hari, DGNI (+) seperti biji kopi di intraselular, leukosit PMN >30 Non GO: DGNI (-),leukosit PMN >30

    Vaginosis bakterial

    Gadnerella vaginalis (Gram negatif) rangsang kuman aerob di situ pH jadi basa (>4,5), ciri baunya amis kayak ikan, pakai Gram ketemu clue cell Nanti di-bau-in dulu setelah lici kapas diusap ke vagina, terus periksa pH pakai kertas lakmus Trikomoniasis

    Oleh T. vaginalis, discharge berbusa & hijau, dilihat pakai NaCl 0.9% ada yang motil Kandidiasis Kental, seperti susu basi, gatal, dilihat pakai KOH 10 % ada pseudohifa

    21

    3.

    Informed consent & alasan2 Dari hasil anamnesis, perlu dilakukan pemeriksaan alat kelamin.

    • 4. Tujuan sedikit tidak nyaman tetapi tidak membahayakan

    • 5. Silakan bila ingin BAK

    • 6. Meminta pasien buka celana dalam, tidur pada posisi lithotomy

    • 7. Perineum di tepi meja periksa

    Pemeriksaan in speculo

    • 8. Memposisikan & menyalakan lampu

    • 9. Pakai apron, mengecek peralatan:

      • a. Speculum graves, minimal siapkan 2 ukuran

      • b. Air hangat

      • c. Duk steril

    Toilet vulva luar

    • d. Tampontang/klem pean, untuk membersihkan

    • e. Mangkok isi betadine/antiseptic

    Toilet vulva dalam

    • f. Klem ovarium

    • g. Lisol, kalau bukan IMS

    Periksa IMS

    • h. 4 slide, kegunaan:

    Dinding vagina:

    • a) Kandidiasis KOH

    • b) Vaginosis bakteri Gram

    Ostium uteri eksterna:

    Cervicitis Gram Fornix posterior Trichomoniasis langsung di bawah mikroskop karena udah ada NaCl

    • i. 3 Lidi + kapas

    • j. Mangkok isi NaCl 95%

      • k. Sarung tangan

      • l. 0.5% chlorine untuk desinfeksi tingkat tinggi

      • m. Basin

    • 10. Cuci tangan & menggunakan sarung tangan secara aseptik

    • 11. Duduk di depan area genital

    • 12. Membersihkan vulva Pakai peyan dengan arah meminta untuk permudah visualisasi Kasa 1: dari depan turun, masuk & berhenti Kasa 2: pelangi 3x, dari kanan medial sampai paha medial, bentuk lingkaran, masuk anus yang terakhir, & berhenti

    • 13. Meletakkan duk steril : 1 di bawah pantat, 1 yang berlubang di area vulva

    • 14. Melakukan kateterisasi (kalau belum berkemih), masukkan 3-4 cm kemudian diputar

    • 15. Inspeksi vulva dan area sekitar Mons pubis persebaran rambut Labia majora lesi pigmentasi pembesaran glandula Labia minora peradangan

    22

    Clitoris Introitus discharge, kalau ada diambil Ada tidaknya OUE

    Palpasi Cysta bartholini Ulcus batas tegas, tepi meninggi, dasarnya bersih, tidak nyeri sifilis Ulcus bentuk tidak rapi, dasarnya tidak bersih, nyeri chancroid Multiple, ada massa vesikel, nyeri herpes genitalis

    • 16. Pilih speculum yang tepat & screw-nya, kalau belum pernah coitus jangan speculum

    • 17. Beri lubrikan dan masukkan Minta pasien tarik napas Tangan kiri di atas mons pubis dengan jempol dan telunjuk membuka labia minora Tangan kanan memegang speculo, jempol menahan, telunjuk di atas, jari tengah di bawah Kalau udah masuk 2/3, dirotasi 90%, terus buka pelan2 Dikunci setelah sampai portio

    • 18. Kunci & bersihkan dinding vagina & cerviks (toilet vulva dalam)

    • 19. Inspeksi

      • a. Dinding vagina Licin Perdarahan Discharge inflamasi Tumor

      • b. Cerviks Mencucu, dilatasi, atau tidak OUE terlihat atau tidak, dilatasi atau tidak Warna Perdarahan Inflamasi Discharge Tanda2 carcinoma Tanda Chadwick: cervix kebiruan karena dilatasi vena saat hamil Adakah benang IUD

  • 20. Sedikit kendorin, putar 90 o : adakah fistula, tumor, perdarahan pada dinding vagina bagian anterior posterior Kalau IMS, nggah usah diputar. Speculum tetap dipegang waktu periksa lidi kapas.

  • 21. Unlock & remove speculum

  • 22. Masukkan ke larutan 0.5% chlorine Bimanual examination

  • 23. Melubrikasi tangan

  • 24. Berdiri. Tangan kanan di depan vulva & tangan kiri di regio suprapubis Melakukan pemeriksaan bimanual dengan jari tengah & telunjuk tangan kanan Ibu diminta tarik napas

  • 25. Pisahkan labia major dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri Jempol & jari tengah ekstensi, jari lain fleksi

  • 26. Jari ketiga menekan ke posterior vagina lalu masuk bersama telunjuk hingga posterior fornix

  • 27. Laporkan

    • a. Vulva

  • 23

     

    b.

    Vagina

     

    Dinding licin, ber-rugae

    Tumor, konsistensi, & isi (padat/cair)

    Bila berdenyut hernia

     

    c.

    Cerviks

     

    Cysta

    OUE

    Konsistensi cerviks

     

    d.

    Uterus

     

    Posisi (ante/retro)

    Ukuran

    Mobile ( naik turun, kanan kiri)

     

    e.

    Parametrium

    f.

    Adnexa (ovarium, tuba fallopi, ligamentum) periksa ke arah fornix lateral

     

    kaku atau tidak

    28.

    Masukkan semua alat ke larutan chlorine 0.5%

    29.

    Sebelum dilepas, tangan bersarung tangan kobok2 di basin chlorine Lepas sarung tangan, cuci tangan, meminta pasien bangun dari meja ginekologis

    30.

    Matikan lampu

    31.

    Menyampaikan hasil

    Treatment:

    Sifilis: IM dosis tunggal benzadil penilicillin 2.4 juta IU

    Cancroid: azythromycin 1 gram oral dosis tunggal (H.ducreyi, rel kereta/ikan yang berderet)

    Herpes genitalis: acyclovir 5 x 200 mg selama 5-10 hari

    Kandidiasis: mikonazol 200 mg/hari suppositoria vaginal, durasi 3 hari

    Trichomoniasis: metronidazol 2 gram dosis tunggal

    Vaginosis bakterial: metronidazol 500 mg selama 7 hari

    Cervicitis:

    GO: cefixime 400 mg single dose oral atau ceftriaxone 200mg IM Non GO: doxycicline 2 kali dosis 100 mg selama 7 hari atau tetracycline

     

    PAP SMEAR

    Dilakukan pada saat telah melakukan hubungan seksual

    <30 tahun

    1 kali per tahun

    >30 tahun

    pertama-tama per tahun, tapi kalau 3 kali berturut-turut negatif, cukup 3 tahun

    >70 tahun

    sekali jika dalam waktu 10 tahun terakhir, 3 kali berturut-turut pada pemeriksaan sebelumnya negatif, berarti nggak usah dilanjutin.

    43.

    Alat

     

    a.

    Pakai apron

    b.

    Meja & kursi periksa

    c.

    Lampu ginekologi

    d.

    Glove

    e.

    Linen berlubang

    f.

    Speculum grave

    g.

    Endocervix brush/ayre spatula

    h.

    2 labelled object glass

    Untuk pemeriksaan

    24

    Larutan etanol 90% yang sudah diberi label Surat rujukan

    a.

    • 44. Jelaskan tujuan & prosedur Anamnesis singkat

    a.

    Tanyakan pertama kali hubungan seks

    b.

    High risk bila <18 tahun sudah pernah melakukan hubungan seksual, jumlah pasangan >1 hari

    c.

    Tanda2 cervicitis (kalau ada, obati dulu 12 minggu, baru pap smear)

    d.

    Tidak melakukan sexual intercourse & irigasi vagina dalam 3 hari terakhir

    • 45. Sampaikan kalau sedikit nyeri

     
    • 46. Informed consent

    • 47. Minta pasien

    a.

    Urinasi & cuci perineum sebelum pemeriksaan

    b.

    Melepas underwear

    • 48. Minta pasien untuk berbaring dengan posisi litothomi

    • 49. Posisikan pasien & nyalakan lampu ginekologis

    Prosedur

    • 50. Cuci tangan & pakai gloves

    • 51. Duduk depan area genital Toilet vulva luar, pakai duk berlubang Cek area genital, inspeksi area vulva perineum & meatus urethra Laporkan: lesi, masa, drainasi, diskolorasi

    • 52. In speculo exam, speculum bisa dikasih air hangat tapi jangan lubrikan Kalau ada cervicitis, berhenti, obati dulu

    • 53. Terlihat serviks, forniks, & dinding vagina Laporkan discharge, erosi, bleeding, masa fragil, & kondisi abnormal lain

    • 54. Endocervical brush putar 360 o Spatula ayre putar 180 o , bisa ambil endocerviks dan ectoserviks

    • 55. Waktu ngeluarin, jangan menyentuh sekitar

    • 56. Semua dismear endocervical brush ratakan di slide dengan diputar spatula ayre ratakan bagian eksoserviks di slide dengan diusap 2 kali di tempat yang berbeda

    • 57. Fiksasi dengan dicelup alcohol 90%

    • 58. Keluarkan spekulum

    • 59. Katakan telah selesai

    Post-action Management

    • 60. Dekontaminasi dalam larutan chlorine 0.5% dan ke tempat sampah

    • 61. Rendam tangan berlapis gloves di larutan chlorine 0.5%, lepas gloves Cuci tangan dengan air mengalir Handuk

    • 62. Matikan lampu

    Counseling

    • 63. Finding & next action: nanti hasil PA bisa nunjukkan adanya gangguan pertumbuhan

    • 64. Surat rujukan ke PA

    • 65. Kapan follow-up: kalau udah ada hasilnya

    IMPLANT

    25

    1.

    Salam & perkenalan diri

    2.

    Anamnesis

     

    a.

    Udah menikah?

    b.

    Udah berhubungan seksual? Kapan terakhir berhubungan seksual?

    c.

    GPA? (implant nggak boleh kalau lagi hamil)

    d.

    Kapan terakhir mens? Waktu yg tepat: during menstrual period hingga 5-7 setelah menstruasi

    e.

    Vaginal bleeding?

    f.

    Durasi KB?

    g.

    Menyusui bayi <6 minggu? (implant boleh 6 minggu setelah child birth)

    h.

    Riwayat penyakit

    Breast cancer? Hipertensi, headache kronis? Severe sirosis hepar, infeksi hepar, tumor hepar, mata/kulit kuning? Masalah blood clot pada kaki dan paru? Kontraindikasi: suspected pregnancy, acute liver disease, icterus, abnormal uterus bleeding, thromboembolic, brain vascular disease, anomaly in heart coronary vessel, breast malignancy.

    IUD bisa untuk 5-10 tahun & implant bisa tahan 6 tahun.

     

    KB penjarangan:

    Short term

    (+) implant: tidak mengganggu hubungan seksual (-) implant: gangguan hormonal tapi tidak separah oral, estetika jelek (-) oral: murah, harus rajin minum, gangguan hormonal, efek samping jadi gemuk

    (-) kondom & diafragma: kurang manjur

    Long term (+) IUD: dominan progesteron mempertebal mucuos, nggak berefek hormonal (-) IUD: sensasi nggak nyaman saat coitus, bisa peradangan panggul

    KB penghentian: tubectomy

    3.

    Tujuan, prosedur Mekanisme kerja implant: menebalkan cervical mucous & mengganggu siklus menstruasi

    4.

    Informed consent

    5.

    Cuci tangan, minta pasien berbaring, tangannya yang non dominan di abduksi & ekspose bagian volar tangannya

    6.

    Nyalakan lampu ginekologis Alat:

     

    Handuk

    Glove

    Cocher

    Kasa

     

    Mangkok isi betadin

    Linen steril berlubang

    Syringe Lidocain 1% 3-5 ml tanpa efinefrin

    Scalpel + pegangan Trocar/inserter

    26

    Di trocar ada glaur (bagian datar yang tulisannya “10”) buat nandain bevel ada di atas Ada tanda 1 & 2 Pendorong/plunger Implant

    Klem mini

    • 7. Kalau mau, gambar pakai ballpoint, arah kipas ke atas

    • 8. Cuci tangan & pakai sarung tangan

    • 9. Preparasi area dengan betadin 3x dari sentral ke perifer, lalu pasang linen berlubang

      • 10. Injeksi anestesi lokal Anestesi 1 cc di tengah, 1 cc di kanan, 1 cc di kiri Subcutan, aspirasi dulu, 45-60 o

      • 11. Scalpel 2 mm tegak lurus

      • 12. Masukkan trocar (30 o ) & plunger ke subcutan dengan posisi Glaur tetap di atas hingga tanda 1 (deket kita), keluarkan plunger, isi capsul dg implant, tahan dengan plunger ketika trocar ditarik sampai tanda 2 (deket jarum). Lakukan hal yang sama utk tiap implant, Jarak tiap implant/silastik 15 o

      • 13. Palpasi

      • 14. Remove linen

      • 15. Wiping dengan alcohol, pasang bandages

      • 16. Rendam alat2 di basin berisi chlorine 0.5% selama 10 menit

      • 17. Rendam & lepas gloves

      • 18. Cuci tangan & isi medical record

      • 19. Edukasi

    Jaga tetap kering lukanya selama 4 hari

    Lepas bandage setelah 2 hari

    Mungkin akan nyeri, bengkak, & memar

    Jangan angkat benda berat dulu

    Jangan hubungan seks dalam 12 jam pertama

    Coitus sebelum 3 bulan pakai kontrasepsi lain

    Kontrol 5-7 hari atau lebih cepat kalau ada tanda2 infeksi

    Kasih tau tipe implant, tanggal insersi, kapan (bulan & tahun) lepas, ke mana utk lepas

    IUD

    • 1. Salam & perkenalan diri

     
    • 2. Anamnesis

    a.

    Identitas

    b.

    Riwayat GPA

    c.

    Tujuan

    d.

    Indikasi

    Menunda kehamilan long term

    Untuk ibu menyusui

    Ibu yang nggak mau KB hormonal

    Risiko STD rendah

    Ibu yang berhasil dengan IUD sebelumnya

    e.

    Kontraindikasi

    Hamil, makanya pasang pas akhir menstruasi

    Sedang menderita STD

    Vaginal bleeding

    27

     

    Discharge purulent

    Keganasan ginek

    f.

    Riwayat menstruasi Hari2 terakhir karena exclude kehamilan, cervix lunak, samarkan perdarahan

     
    • 3. Informed consent

    • 4. Berkemih dahulu

    • 5. Siapkan alat

    a.

    Handuk

    b.

    Glove

    c.

    Peyan

    d.

    Kasa

    e.

    Povidone iodine

    f.

    Duk berlubang

    g.

    Speculum

    h.

    Klem ovari

    i.

    Sonde uteri

    j.

    Tenaculumuntuk fiksasi jam 1 & 11

    k.

    IUD set

    l.

    Gunting panjang untuk potong benang

    m.

    Klem buaya

    n.

    Basin berisi chlorin 0.5%

    o.

    Lampu ginekologis

    • 6. Ibu diposisikan litotomi

    • 7. Minta ibu buka celana

    • 8. Nyalakan lampu ginek

    • 9. Cuci tangan pakai desinfektan, gunakan glove dengan metode open

      • 10. Toilet vulva luar

      • 11. In speculo sama seperti gyn exam untuk role out kontraindikasi

      • 12. Periksa bimanual untuk exclude peradangan

      • 13. Lepas sarung tangan, sebelumnya kobok2 di basin chlorin

      • 14. Masukkan lengan IUD ke dalam inserternya tanpa glove sampai IUD nekuk, jangan dimasukkan lebih dari 5 menit

      • 15. Pakai sarung tangan yang baru

      • 16. Lakukan preparasi vulva & struktur sekitar pakai peyan & kasa betadin

      • 17. Tutup dengan linen steril tapi kalo tadi linennya ga dicabut, ga usah preparasi vulva sama masang linen lagi

      • 18. Pilih speculum

      • 19. Speculum dimasukkan ke uterus

      • 20. Bersihkan vagina dengan klem ovary, melingkar dari dalam keluar 3x dengan kasa + betadin atau dengan lisol supaya nggak bercak/mengganggu visualisasi

      • 21. Jepit tenaculum di bibir cervix di jam 11 & 1 atau 12 saja

      • 22. Sondekedalaman uterus, diidentifikasi dari discharge cerviks atau darah di sonde

      • 23. Arah kelengkungan sonde bergantung pada arah uterus Tanda biru sesuai kedalaman uterus menurut sonde

    28

    24.

    Taruh sonde di samping inserter, tandai sesuai kedalaman uterus (dilihat dari discharge cerviks atau darah di sonde)

    • 25. Masukkan dengan metode push plunger atau pull inserter

    • 26. Plunger dikeluarin

    • 27. Inserter juga dikeluarin sebagian sambil diputar2 supaya benangnya meluntir

    • 28. Potong benang pakai gunting benang, dari samping

    • 29. Inserter dikeluarin

    • 30. Sisipkan benang dengan klem buaya di fornix posterior

    • 31. Lepas tenaculum

    • 32. Kalau ada perdarahan, di-dep dengan kasa pakai klem ovarium

    • 33. Cuci sarung tangan di basin chlorin, lepas sarung tangan

    • 34. Matikan lampu

    • 35. Ibu dipersilahkan pakai celana lagi

    • 36. Tulis laporan di rekam medis

    • 37. Edukasi Bisa dilepas & fertile lagi Keluar bercak selama 3 hari pertama Tidak hubungan seksual selama 3 hari pertama pertinggi kemungkinan cervicitis Perubahan silklus mens setelah 3 bulan pertama Pakai kontrasepsi lain pada 3 bulan pertama Kontrol saat haid berikutnya Kontrol lagi bila benang teraba Kontrol rutin tiap 1 tahun Efek samping: Bleeding Leucorrhea Nyeri dan terasa saat hubungan seks

    BEDAH Simple Suturing, Sirkumsisi, Bedah Tumor

    SIMPLE SUTURING

    Anamnesis/riwayat medis Umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan

    Onset

    Perawatan luka tertutup

    < 8 jam

    Perawatan luka terbuka > 8 jam Durasi

    Rasa nyeri

    Pernah suntik tetanus?

    • 1. Indikasi, apa yang akan dilakukan & mengapa Ini harus dijahit untuk mencegah infeksi & mempercepat penyembuhan.

    • 2. Prosedur & risiko Nanti akan dijahit, agak nyeri, tetapi akan diberi obat anestesi dulu

    29

    Risiko: ada bekas luka, agak sedikit nyeri

    • 3. Informed consent

    • 4. Posisikan pasien

    • 5. Pakai baju bersih, cap, google, mask

    • 6. Cek alat

    di

    meja steril

    Korentang

    Taplak hijau

    Handuk

    Sarung tangan steril

    Gown

    Cocher

    Kasa steril

    Comb

    Povidone iodine

    Linen berlubang steril

    Klem duk

    Disposable syringe

    Lidocaine 1% 2 ml

    Pinset anatomis & chirurgis

    NaCl

    Perhidrol H2O2

    Needle holder

    Cutting needle 4/8

    Benang non absorbable 3/0

    Gunting benang

    Klem hemostatis

    Kassa

    softratul

    di

    meja non steril

    Plester

    Gunting plester potong plester

    Cadangan povidone iodine, alkohol, benang

    Dekat pasien

    Bengkok untuk kasa

    Persiapan alat:

    Untuk hand washing

    • 1. Pastikan air nyala

    • 2. Sabun

    • 3. Pembersih kuku

    • 4. Sikat tangan steril, sekalian dibuka

    Proteksi diri

    Topi

    Masker

    Goggles

    Sepatu boots

    • 8. Persiapan

     

    a.

    Cek air

    b.

    Siapkan sikat steril, pembersih kuku, dan sabun antiseptik cair

    c.

    Membuka bungkus sikat steril

     
    • 9. Initial washing

     

    a.

    Buka kran dengan siku

    b.

    Initial washing & liquid soap

    c.

    Bilas

    d.

    Tangan diangkat

    e.

    Bersihkan kuku

    f.

    Buang pembersih kuku

    • 10. Scrub

     

    a.

    Sabun taruh di sikat

    b.

    Scrub, tangan Palmar, radial, interdigiti, ulnar, dorsal, kuku

    c.

    Transfer sikat, pegang di tampat sama

    d.

    Buang

    e.

    Bilas

    f.

    Tutup kran dengan siku

    • 11. Masuk ke ruang operasi

    • 12. Handukan

     
     

    a.

    Ambil & bagi handuk

    b.

    Keringkan tangan satu-satu

    c.

    Buang handuk

    • 13. Pakai gown

     

    a.

    Pakai gaun raba dalam

    b.

    Raba kerah

    c.

    Pakai

    d.

    Tutup/ikat

    • 14. Pakai sarung tangan closed method

    • 7. Sterilkan lapangan operasi pakai cocher Pakai povidone iodine 3x dari sental ke perifer di sekeliling luka. Terus tutup dengan duk berlubang (duk bisa di-klem).

    • 8. Anestesi subcutan Ambil jaringan lemak dengan tangan kiri. Injeksi dengan tangan kanan sudut 45 o . Aspirasi, kalau nggak ada darah, suntikkan anestesi.

    • 9. Cek anestesi lokal Pake pinset chirurgis

      • 10. Bersihkan luka dengan NaCl. Tangan kiri bawa mangkok berisi NaCl, tangan kanan bersihkan luka pakai kasa yang dipegang pakai cocher. Tuang NaCl, grojog.

      • 11. Luka di-tul-tul dengan perhidrol untuk bunuh bakteri anaerob

    31

    12.

    Bersihkan lagi pakai NaCl, grojog.

    • 13. Pasang benang tidak terserap/nilon pada jarum cutting

    • 14. Tangan kiri pegang pinset chirurgis (pegang kulit) & pinset anatomis (jemput jarum)

    • 15. Masukkan benang ke kulit dengan posisi tegak lurus, lengan abduksi, posisi pronasi

    • 16. Jumlah jahitan 2p, dengan p adalah panjang luka. Jarak jahitan pertama dari ujung luka = 0.25 cm Jarak tiap jahitan = 0.5 cm

    • 17. Kalau ada perdarahan di-dep diklem dijahit banting

    • 18. Pakai sofratul, terus kassa steril Lepas duk Lepas sarung tangan Pasang 4 plester, bentuk bingkai

    • 19. Edukasi pasien (daily plan, medicamentosa, specific plan) Kontrol 3 hari (ganti kasa), lepas jahitan 1 minggu (selain muka) atau 4-5 hari (muka) Kenali tanda2 infeksi (gatal, keluar pus) Tidak boleh kotor, tidak boleh kena air Obat analgesik (asam mefenamat & amox oral)

    <5 tahun sebelumnya pernah suntik ATS nggak usah suntik lagi, >5 tahun sebelumnya belum suntik ATS nggak usah suntik lagi

    R/ Tab. As. Mef. 500 mg No XV S q8h prn R/ Tab. Amox. 500 mg No XV S q8h

    SIRKUMSISI

    • 1. Salam, perkenalan.

    • 2. Indikasi medis

      • a. phymosis (preputium ga bisa ditarik ke proksimal)

      • b. paraphymosis (preputium ga bisa dibalikin setelah ditarik)

      • c. balanitis (radang pada glans penis)

      • d. balanopostitis (radang pada glans dan preputium/kulit kulup)

      • e. mencegah infeksi dan penyebarannya

    Indikasi non-medis: agama

    • 3. Kontraindikasi

      • a. hipospadia (arah pipis di bawah/bagian ventral)

      • b. epispadia (arah pipis di atas/bagian dorsal)

      • c. chordee (penis bengkok)

      • d. webbed penis (ada jaringan yg menghubungkan skrotum dengan bagian dorsal penis)

      • e. mikro penis (<2,5 SD)

      • f. hemostasis abnormality (ada gangguan pendarahan)

  • 4. Jelasin prosedur dan informed consent (ke anak dan orang tuanya).

  • 5. Anaknya yg mau disirkumsisi disuruh pipis dulu.

  • 32

    6.

    Persiapan alat

     

    korentang

    untuk proteksi

    a.

    handuk

    b.

    gloves

    untuk disinfeksi

    a.

    cocher

    b.

    kassa steril

    c.

    mangkok berisi povidon iodine

    d.

    duk steril

    e.

    klem duk

    anestesi

    a.

    spet berisi lidocain 2% tanpa epinephrine (kalo epi bisa nekrosis) 2 ampul

    b.

    pinset cirurgis

    c.

    pinset anatomis

    untuk gunting preputium

    d.

    mosquito klem

    e.

    klem lurus 3 buah

    f.

    gunting jaringan jahit

    a.

    benang cat gut 3/0

    b.

    benang cat gut 2/0

    c.

    jarum 4/8

    d.

    klem vasa

    e.

    sofratul

    f.

    kasa

    g.

    plester

    • 7. Posisikan pasien supinasi, minta buka celananya.

    • 8. Ganti baju bersih, lepaskan aksesoris di tangan.

    • 9. Prosedur cuci tangan aspetik.

      • 10. Keringkan, pasang gloves.

      • 11. Lakukan prosedur antiseptik pada pasien. Dengan menggunakan cocher, kassa + povidon iodine bersihkan mulai dari ujung penis sampai ke pangkal suprapubik medial paha.

      • 12. Tutup dengan linen steril berlubang.

      • 13. Anastesi (block). Menembus fascia Buck.

    Spet berisi lidocaine diinjeksi di bagian proksimal penis. Masukkan 90 derajat di fascia Buck.

    Aspirasi. Injeksi 1 cc.

    Miring 30 derajat kanan. Aspirasi lagi. Injeksi 1-2 cc.

    Miring 30 derajat kiri. Aspirasi. Injeksi 1-2 cc

    Ciri udah masuk fascia Buck

    • a. sensasi menembus kertas

    • b. kalau diangkat ikut naik

    • c. kalau diinjeksi ga ada indurasi

    • 14. Tunggu 1-2 menit. Tes efek anastesi dengan dicubit preputiumnya.

    33

    • 15. Pisahkan preputium dari glans. Tangan kiri menarik preputium, tangan kanan megang kassa + povidon iodine memisahkan preputium, atau

    Klem teknik: menggunakan mosquito klem.

    • 16. Bersihkan smegma. Preputium ditarik ke belakang, bersihkan smegma dengan kassa + povidon iodine. Bersihkan dari distal ke proksimal.

    • 17. Tandain daerah insisi: pake pinset cirurgis, 2-4 mm proksimal dari sulcus coronaries, melingkar searah jarum jam (3-4 titik cukup).

    • 18. Klem preputium di arah jam 11 1 - 6 ditarik ke distal jahit di arah jam 12 (jahitan control)jahitan di klem mosquito, lengkungan mosquito menghadap ke atas (benang 3/0)

    • 19. Jahit frenulum diarah jam 6 figure of eight, (benang 2/0)

    • 20. Potong preputium searah garis marking, ke arah kanan-kiri, sampai frenulumnya terpapar, potong di sepanjang sulcus coronarius (sebenernya potong kulitnya baru mukosanya).

    • 21. Rapihkan guntingannya, lakukan bleeding control.

    • 22. Kalau ada bleeding di depth kalau ga bisa klem dg klem vasa jahit

    • 23. Lakukan additional hecting di 10-2-4-8, jahitan seperti jahitan control (benang 3/0)

    • 24. Dicek apakah ada bleeding

    • 25. Pasang sofkratul mengeliling kassa sirkular (pake plester dikit aja) lepas duk gamma bandage (pake kassa lalu direkatkan ke kulit dengan plester)

    • 26. Edukasi

      • a. Jangan basah

      • b. Kurangi aktifitas, kurangi makanan mengandung protein

      • c. Ganti perbannya, control 2-3 hari setelahnya

      • d. Antibiotik (amoxicillin 500 mg s.3.d.d.1) & antinyeri (Paracetamol 500mg s.p.r.n 3.d.d.1)

    BEDAH TUMOR

    Sepertinya nggak pake anamnesis & Px, tapi gapapa-lah biar tau…

    Anamnesis/riwayat medis Umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan

    Durasi

    Onset

    Progresi (pembesaran yang cepat + nyeri inflamasi; pembesaran progresif malignansi)

    Rasa nyeri

    Pemeriksaan fisik/lokal

    Inspeksi

    Lokasi Jumlah: single, multiple

    Ukuran & bentuk: spherical, ovoid pyriform, irregular

    Permukaan: lobulasi (lipoma), kasar & irregular (verucca)

    Tepi: tajam, round, regular/iregular

    Warna Pulsasi yang tampak Lipoma: lokasi, single/multiple, massa berbentuk discoid, permukaan lobulasi, tepi reguler, warna seperti warna kulit, tidak tampak pulsasi.

    34

    Verucca: lokasi, single/multiple, papula terkadang ada celah pada permukaannya, ada yang bentuk bunga kol, diameter 1-10 mm, berwarna merah atau coklat, tidak tampak pulsasi.

    Palpasi Temperatur/suhu

    Rasa nyeri Konfirmasi lokasi, ukuran, bentuk, permukaan, & tepinya Konsistensi: soft/lunak (lipoma) Fluktuasi Transluminasi

    Adanya pulsasi

    Mobilitas dari benjolan Lipoma: berlobus & semikistik, mobile, batas tegas, tidak ada fluktuasi, & umumnya tidak nyeri. Pada pencubitan kulit, masa akan tampak lebih jelas. Verucca: teraba kenyal pada kulit atau keras pada telapak tangan/kaki, berbatas tegas, dan umumnya tidak nyeri.

    • 20. Indikasi, apa yang akan dilakukan & mengapa Ada benjolan, ini namanya lipoma/verucca, pak/bu .. Indikasi: efek tekanan, kosmetik

    Akan dilakukan pengangkatan tumor

    • 21. Prosedur & risiko Akan dibuat irisan, benjolan diambil, lalu dijahit. Risiko: ada bekas luka, agak sedikit nyeri

    • 22. Informed consent

    • 23. Posisikan pasien

    • 24. Pakai baju bersih

    • 25. Cek alat di meja steril

    Korentang

    Taplak hijau

    Handuk

    Sarung tangan steril

    Gown

    Cocher

    Kasa steril

    Comb

    Alkohol

    Povidone iodine

    Linen berlubang steril

    Klem duk

    Disposable syringe

    Lidocaine 1% 2 ml

    Pinset anatomis & chirurgis

    Surgical blade ukuran 10

    35

    Scalpel/handle ukuran 3 atau 4

    Tissue retraktor

    Gunting lengkung

    Klem mosquito

    Forsep jaringan (Allis)

    Needle holder

    Round & cutting needle

    Catgut 3/0 & benang nilon

    Gunting benang

    di meja non steril

    Plester

    Gunting plester potong plester

    Cadangan povidone iodine, alkohol, benang

    Dekat pasien

    Bengkok untuk kasa

    Pastikan taplak oke. Kalau ada bagian meja yang kebuka, biarin aja. Kalau taplaknya nempel

    sama benda lain, minta ganti taplak aja

    ..

    Geser meja pake kaki.

    Persiapan alat:

    Untuk hand washing

    • 5. Pastikan air nyala

    • 6. Sabun

    • 7. Pembersih kuku

    • 8. Sikat tangan steril, sekalian dibuka

    Proteksi diri

    Topi

    Masker

    Goggles

    Sepatu boots

    • 15. Persiapan

    • d. Cek air

    • e. Siapkan sikat steril, pembersih kuku, dan sabun antiseptik cair

    • f. Membuka bungkus sikat steril

    • 16. Initial washing

      • g. Buka kran dengan siku

      • h. Initial washing & liquid soap

      • i. Bilas

    • j. Tangan diangkat

      • k. Bersihkan kuku

      • l. Buang pembersih kuku

  • 17. Scrub

    • g. Sabun taruh di sikat

  • 36

    • h. Scrub, tangan Palmar, radial, interdigiti, ulnar, dorsal, kuku

    • i. Transfer sikat, pegang di tampat sama

    • j. Buang

      • k. Bilas

      • l. Tutup kran dengan siku

    • 18. Masuk ke ruang operasi

    • 19. Handukan

      • d. Ambil & bagi handuk

      • e. Keringkan tangan satu-satu

      • f. Buang handuk

  • 20. Pakai gown

    • e. Pakai gaun raba dalam

    • f. Raba kerah

    • g. Pakai

    • h. Tutup/ikat

  • 21. Pakai sarung tangan closed method

    • 26. Sterilkan lapangan operasi pakai cocher Pakai alkohol 3x dari sental ke perifer, tunggu kering. Terus povidone iodine 3x, tutup dengan duk berlubang (duk bisa di-klem).

    • 27. Anestesi infiltrasi Lipoma: irisan linier anestesi intracutan, sampai indurasi, 15-30 derajat, ke 4 arah Verucca: irisan 3:1 anestesi intracutan, sampai indurasi, 15-30 derajat, ke 4 arah, muterin si elips

    • 28. Cek anestesi lokal Pake pinset chirurgis

    • 29. Irisan kulit

      • 1. Pasang scalpel, pake clamp/needle holder. Tangan kiri megang pegangan blade, tangan kanan megang clamp.

      • 2. Pisau nomer 10, scalpel nomer 3 atau 4

      • 3. Pegang pisau seperti pegang pensil

      • 4. Insisi linier sedikit lebih kecil dari diameter tumor (lipoma) atau 3:1 untuk hindari ear dog (verucca), megang kulit verucca pakai pinset chirurgis

      • 5. Ikuti garis Langer

      • 6. Tangan kanan insisi, 2 jari kiri fiksasi kulit

      • 7. Tekan dg kassa buat ngurangi darah habis insisi

      • 8. Kalau ada perdarahan, ligasi (yang klemnya dibanting)

      • 9. Masukin retraktor (pertama satu arah, terus yang bagian atas diputar) lipoma only

  • 30. Aksis irisan sesuai garis kulit

  • 31. Diseksi (lipoma only) Diseksi tumpul: klem mosquito Diseksi tajam: gunting jaringan yang lengkung Telusuri kapsul lipoma Klo veruca diseksi tajam: pake blade

  • 32. Angkat tumor Lipoma sampai kapsul diambil pake Allis

  • 33. Pasang benang terserap/catgut pada jarum round

  • 37

    34.

    Perdarahan di-deb pakai kassa yang dipegang pakai cocher, kalau masih hemostatic clamp dibanting ligasi dengan benang terserap 3/0

    • 35. Jahit subcutan lipoma only. Klo veruca kalo dalem baru jait subkutan. Lepas tissue retractor, terus jahit pakai benang terserap dengan jarum round

    • 36. Jahit cutan Pasang benang tidak terserap/nilon pada jarum cutting Lipoma dari ujung ke ujung Verruca dari tengah Kalau ada dog ear, under cutting palai scalpel/gunting verucca only

    • 37. Pakai sofratul, terus kassa steril Lepas duk Lepas sarung tangan Pasang 4 plester, bentuk bingkai

    • 38. Spesimen masuk larutan fiksasi, lampirkan form pengiriman (lipoma only) Masukkan alat ke air chlorine 0.5 % & cuci tangan

    • 39. Edukasi pasien (daily plan, medicamentosa, specific plan) Kontrol 3 hari (ganti kasa), lepas jahitan 1 minggu Kenali tanda2 infeksi (gatal, keluar pus) Tidak boleh kotor, tidak boleh kena air

    Obat analgesik (asam mefenamat & amox oral)

    R/ Tab. As. Mef. 500 mg No XV S q8h prn R/ Tab. Amox. 500 mg No XV S q8h

    Kesimpulan:

    Lipoma only

    -insisi linier

    -pakai tissue retractor -diseksi tumpul/tajam

    Verruca only

    -insisi 3 : 1 -under cutting

    38

    EMERGENCYNeores, ET, iv line, Kateter, CPR, DresBand, EKG, Defib

    NEONATAL RESUSCITATION

    EMERGENCY  Neores, ET, iv line, Kateter, CPR, DresBand, EKG, Defib NEONATAL RESUSCITATION 1. Perkenalan diri
    • 1. Perkenalan diri

    • 2. Antisipasi faktor risiko

      • a. Antepartum: diabetes, hipertensi (pregnancy/kronis), anemia, infeksi

      • b. Intrapartum: PROM (>18 jam sebelum kala 2), prolonged labour (>24 jam), prolonged kala 2 (>2 jam), placenta previa, dibantu dengan alat, chorioamnionitis

      • c. Fetal: fetal distress, IUGR

  • 3. Informed consent

  • 4. Persiapkan 1 lagi personel ahli

  • 5. Personal protection/general precaution Cuci tangan, pakai glove.

  • 6. Peralatan: radiant warmer/table warmer, dinyalain.

  • 7. Linen bersih, lembut, kering, & hangat minimal 3 buah: 1 shoulder roll, 1 untuk alas, 1 untuk nerima bayi

  • 8. Peralatan

    • a. Suction devise

  • 39

    1)

    bulb syringe

    2)

    mechanical suction

    3)

    suction catheter 5F, 8F, 10F, 12 F, 14 F

    Pilih yang nomor 12 F atau 14 F untuk mekonium

    • b. Bag, valve, & mask 1) Bag 2) Mask

    3)

    Sumber oksigen 5 L/menit 100%

    • c. Peralatan intubasi

    1)

    Laryngoscope dengan extra set baterai & lampu

    2)

    Blade Muller, lurus Ukuran no. 00 bayi sangat kurang bulan Ukuran no. 0 bayi kurang bulan Ukuran no. 1 bayi cukup bulan ET dengan diameter 2.5, 3, 3.5, 4 mm

    2.5 mm

    BB <1000 kg atau usia <28 minggu

    3

    mm

    BB 1000-2000 kg atau usia 28-34 minggu

    3.5 mm

    BB 2000-3000 kg atau usia 34-38 minggu

    4

    mm

    BB >3000 kg atau usia >38 minggu

    Rumus kedalaman pemasukan ET = BB anak dalam kg + 6 cm 3) Stylet

    • d. Syringe insulin untuk injeksi epinephrine

    • e. 0.01-0.03 ml/kgBB epinephrine lewat vena umbilicalis

    • f. Jam

    • g. Stetoskop

    • 9. Nyalakan oksigen 5 L/menit PROSEDUR

    Tanyakan

    • 10. At term kah?

    • 11. Bebas mekonium kah?

    • 12. Bernapas/menangis kah?

    • 13. Tonus otot baik kah?

      • Bebas mekonium:

    Kalau umur gestasi, napas, & tonus otot baik taruh di table warmer routine care (warm, airway, keringkan) asses warna

    Kalau ada yang tidak initial step

    • 14. Hangatkan

    • 15. Posisikan kepala bayi & buka airway Suction mulut dulu baru hidung. Kalau hidung dulu di-suction ada reflex nafas cairan yang di mulut bayi nanti malah ikut kehisap.

    • 16. Keringkan Stimulasi (gosok punggung sekalian ambil linen yang buat ngeringin, tepuk telapak kaki) Reposisi

    • 17. Beri O2 bila perlu

    40

    Evaluasi

    Dari awal sampai evaluasi: 30 detik

    • 18. Respirasi/menangis?

    • 19. Detak jantung, hitung dalam 6 detik terus dikaliin 10

    • 20. Warna kulit

      • Ada mekonium:

        • 21. Bila ada meconium pada cairan amnion, bayi vigorous/tidak? Vigorous: strong respiration effort, HR > 100 bpm, good muscle tone

        • 22. Bila tidak vigorous

          • a. Gunakan suction catheter 12 F atau 14 F untuk bersihkan mulut

          • b. Insert laryngoscope

          • c. Kalau vocal cord nggak kelihatan gunakan suction catheter 12 F atau 14 F untuk bersihkan mulut & pharynx posterior sehingga glottis dapat divisualisasi*

          • d. Kalau vocal cord udah kelihatan insert ET yang dihubungkan dengan suction devise tertentu

          • e. Apply suction saat ET ditarik

          • f. Lanjutkan ke initial step (suction mulut & hidung pake bub syringe)

          • g. Evaluasi: respirasi, HR, warna

  • 23. Bila bayi vigorous initial step gunakan bulb syringe 12 F atau 14 F suction catheter utk mulut & hidung

  • 24. Setelah initial care, kalau semua bagus observational care (perawatan tali pusar, selimuti bayi)

  • Hasil evaluasi Kalau ada yang jelek:

    • 25. Kalau warna cyanosis (only) free flow O2 selama 30 detik Evaluation setelah 30 detik free flow O2

      • a. Respirasi

      • b. HR: palpasi cord dan auskultasi dada selama 6 detik

      • c. Warna kulit

  • 26. Kalau HR < 100x or apneaVTP

    • a. Pilih device & instrumen

    • b. Pilih bag dan hubungkan dengan sumber oksigen yang mampu menghantarkan 90-100%

    • c. Test bag & mask

    • d. Posisi

    1)

    Kepala bayi slightly extended

    2)

    Posisi peresusitasi pada posisi kepala bayi

    3)

    Pegang mask dengan tangan kiri dan bag dengan tangan kanan

    4)

    Rim mask mengcover dagu, mulut, dan hidung, tetapi tidak mata

    Tutup dagu, baru hidung Jari 1, 2, 3 pegang mask; jari 4 & 5 angkat dagu Tahan rim mask

    • e. Tekan bag

    • f. Frekuensi, tekanan, dan irama PPV Laju 40-60 kali/menit, katakan breath

    two

    three

    .. Lakukan selama 30 detik, jadi cuma 20x ventilasi.

    ..

    ..

    • g. Tepat waktu

    Evaluasi setelah 30 detik ventilasi

    breath

    ..

    two

    ..

    three

    ..

    41

    • a. Respirasi

    • b. HR: palpasi cord dan auskultasi dada selama 6 detik

    • c. Warna kulit

    • 27. Bila setelah dievaluasi lagi: HR <60x/menit chest compression + VTP

      • a. Posisi resusitator Yang ventilasi di kranial bayi, yang chest compression menghadap bayi

      • b. Tentukan lokasi & lakukan kompresi dada 1/3 lower part processus xiphoideus, kedalaman 1/3 dinding anteroposterior

      • c. Cara melakukan prosedur Tekan dengan 2 jempol atau dengan jari telunjuk + jari tengah

      • d. Ratio, frekuensi Kompresi dada : ventilasi = 3 : 1 (90 kompresi dada & 30 ventilasi dalam 1 menit) 1 siklus 2 detik (1.5 detik kompresi dada & 0.5 detik ventilasi) Lakukan selama 30 detik, jadi cuma 15 siklus. One and two and three and breath ..

      • e. Tepat waktu

    Evaluation setelah 30 detik kompresi dada + VTP

    • a. Respirasi

    • b. HR: palpasi cord dan auskultasi dada selama 6 detik

    • c. Warna kulit

    • 28. Kalau lagi-lagi HR masih < 60x/menit kasih epinephrine (bisa diulangi sampai 3x) terus lanjut chest compression + VTP Evaluation setelah 30 detik epinephrine + kompresi dada + VTP

      • a. Respirasi

      • b. HR: palpasi cord dan auskultasi dada selama 6 detik

      • c. Warna kulit

  • 29. Kalau udah oke (HR>100x/menit, breathing/crying, pink) post-resuscitation care (gradually diminish VTP, perawatan tali pusar, selimutin)

  • ENDOTRACHEAL INTUBATION

    Indikasi pemasangan ET:

    Menjaga patensi jalan napas Mengurangi risiko terjadinya aspirasi Melakukan suction trachea Melakukan pemberian oksigen konsentrasi tinggi Melakukan administrasi obat tertentu Memelihara pengembangan paru yang adekuat (volum tidal adekuat 10-15 ml/kgBB/menit 10-12 kali/menit)

    Kontraindikasi:

    Trauma maxillofacial

    • 1. Persiapan alat

      • a. Gloves

      • b. Spray alkohol

      • c. Bag, valve, mask

      • d. Oksigen 10-12 L/menit konsentrasi 100%

    42

    e.

    ET sesuai ukuran kelingking, biasanya adult male ukuran 8 sediain 3 ET : ukuran 7.5, 8, 8.5, adult female ukuran 7 6.5, 7, 7.5 cek balon & konektor, dikembangkan lalu dikempiskan lagi dikasih lubrikan water soluble, taruh di kanan pasien

    f.

    Spet 10 ml, dicoba ke ET

    g.

    Laryngoscope ukuran 3, satukan blade & handle, coba nyala atau nggak Machintos, bengkok diletakin ujungnya di vallecula glossoepiglotica Muller, lurus di bawah epiglottis biasanya pada neonatus

    h.

    Stylet

    i.

    Suction

    j.

    Stetoskop

    k.

    Plester

    l.

    Oropharyngal airway

    • 2. Pakai glove

     
    • 3. Posisi di kranial pasien

    • 4. Periksa ada tidaknya cedera cervical Trias: penurunan kesadaran, multiple trauma, dan jejas di atas clavicula krepitasi di bagian leher belakang, otorrhea/rhinorrhea, jatuh lebih dari 2x ketinggian badan

    • 5. Triple maneuver, kalau ada cedera servikal pasang collar neck, jaw thrust

    • 6. Cross finger: jempol kiri menekan mandibula dari dalam, jari telunjuk menekan palatum durum Corpus alienum finger swab Cairan suction

    • 7. Pre-oksigenasi dengan bag-valve-mask 10-12 L/menit; 10-12 kali/menit selama 2-3 menit atau hingga saturasi 95 % Jempol & jari telunjuk pegang mask

    Jari tengah, manis, & kelingking pegang mandibula Kalau ada refleks muntah hentikan ventilasi, suction, dan segera pasang ET

    • 8. Reposisi kepala sniffing position (agak ekstensi)

     
    • 9. Pasang laryngoscope

    a.

    Pertahankan pembukaan mulut dari luar dengan tangan kanan

    b.

    Pegang laryngoscope dengan tangan kiri, masukkan dari sisi kanan tanpa menekan gigi

    c.

    Susuri sampai pangkal lidah dari sebelah kanan, digeser ke kiri

    d.

    Sampai ketemu epiglottis, masukin ke vallecula, sampai nemu vocal cord

    e.

    Masukkan ET hingga mencapai ukuran 20-22 Male 23 cm, perempuan 21 cm dari mulut, lihat garisnya ET ntar terletak antara pertengahan laryng sampai bifurcatio carina

    • 10. Lakukan nomer 10 dalam 15-30 detik atau tahan napas. Kalau tidak cukup, segera ulangi, oksigenasi terlebih dahulu

    • 11. Inflasi balon dengan syringe berisi udara 10-20 ml Overinflate nekrosis Terlalu lemah naik turun

    • 12. Amati pengembangan paru dengan bagging, minta asisten oksigenasi, terus kita auskultasi Apeks, basis vesicular Epigastrium nggak kedengaran, kalau ada suara berarti salah masuk Periksa kanan & kiri

    • 13. Fiksasi ET dengan plester mirip gamma di tulang2 keras, ke arah dekat ventilator berada

    • 14. Pasang OPA (mayo/goudel), jadi ET nggak kegigit kalau pasien tiba2 sadar

    • 15. Sambungkan ke ventilator untuk maintain volum tidal 10-15 ml/kgBB/menit

    IV LINE

    43

    .

    • 1. Indikasi, anatomi, prosedur teknik Indikasi:

    Memenuhi kebutuhan cairan tubuh harian

    Mengganti cairan yang hilang, menghindari dehidrasi

    Memasukkan obat (sebagian besar berupa antibiotik)

    Memperbaiki atau mencegah terjadinya gangguan cairan dan elektrolit tubuh Karena langsung masuk aliran darah bisa nyebabin:

    Masuknya organisme penyebab infeksi

    Masuknya benda asing (udara emboli)

    Alat & cairan bisa bikin iritasi