FORMAT PENGKAJIAN

• Identitas
• Primary survey
• Secondary survey
IDENTITAS MELIPUTI :

 nama, umur, pendidikan, jenis kelamin, agama,
pekerjaan, tatus perkawinan, sumber informasi.
Apabila pasien sadar kita menanyakan pada pasien
langsung dan apabila pasien tidak sadar kita
anyakan kepada keluarga/yang mengantar pasien.
 Triage
Proses pemilahan penderita untuk
menentukan penderita mana yang
harus menerima penanganan terlebih
dahulu.
 Pro Emergency

Triage
Tujuan :
Menolong orang sebanyak mungkin
untuk mendapatkan kesempatan
terbesar untuk tetap hidup.
 Triage
PRINSIP Dalam bencana :
Jika sumber daya kurang untuk
menangani korban dengan jumlah
banyak

UTAMAKAN KORBAN YANG

TINGKAT SURVIVALNYA
PALING TINGGI
 Penilaian dan Labeling Korban
• Prioritas Pertama ( MERAH )
Gangguan ABC

• Prioritas Sedang ( KUNING )

Tanpa gangguan AB tapi bisa memburuk perlahan (
patah tulang paha )

• Prioritas Rendah ( HIJAU )

Luka ringan/histeris

• Bukan Prioritas ( HITAM )

Meninggal
Label
 Metode Triase
START
(Simple, Triage, Rapid, Treatment)

0 -> Awal
1 -> Air Way
2 -> Breathing
3 -> Sirkulasi
4 -> Kesadaran
 Ruang lingkup

Usaha-usaha dalam penilaian awal mencakup :
 Triase
 Primary Survey
 Resusitasi
 Secondary Survey
 Definitive care

10
Triase, primary survey, dan resusitasi dapat
dilakukan dilapangan dan dirumah sakit,

11
Secondary survey dan definitive care hanya
dilaksanakan di rumah sakit.


12
Persiapan. . . Posisi Petugas yang menanti

Organize Trauma
Response Team
http://www.trauma.org/archive/resus/traumateam.h
tml Ghana Emergency Medicine Collaborative
Advanced Emergency Trauma Course
 Selalu mulai dengan Primary Survey
!!!

 mencari keadaan yang mengancam nyawa

Konsep penilaian
A. Airway dengan proteksi servikal
B. Breathing dengan oksigennisasi
C. Circulasi dengan kontrol perdarahan
D. Disability, keadaan neorologis
E. Exposure dan kontrol hipotermi
 JENIS PENGKAJIAN

1. UMUM
2. KESADARAN
3. PRIMER
4. SEKUNDER

15
 PENGKAJIAN UMUM
Kesan perawat

terhadap pasien
saat
datang/injuri

16
 PENGKAJIAN KESADARAN:
AVPU

 ALERT/SADAR
LINGKUNGAN

 VERBAL/ MENJAWAB
PERTANYAAN

 PAIN / NYERI

 UNRESPONSIVE /
TIDAK BEREAKSI
17
 PENGKAJIAN PRIMER
(PrimarySurvey)
A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E : Exposure, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah
hipotermi.

18
 Airway

@ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
@ Distress pernafasan
@ Kemungkinan fraktur servikal
Sumbatan jalan nafas total
@ Pasien sadar : memegang leher,
gelisah, sianosis
@ Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara
nafas dan sianosis
19
Korban sadar atau tidak ?

Sadar  ajak bicara Tak sadar  bebaskan jalan

 jika suara jelas = nafas
airway bebas
- chin lift / head tilt
- jaw thrust
Ada nafas?
-lihat, dengar, raba nafas

Ada nafas Tidak ada nafas

- berikan nafas buatan
Ada suara tambahan? - berikan oksigen
- Mendengkur, berkumur dll
CEK KAROTIS
20
(sumber GELS)
CONTOH:

SUMBATAN PARSIAL JALAN NAPAS


- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI SUPRASTERNAL
- MASIH TERDENGAR SUARA NAPAS
- SUARA STRIDOR

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS
- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK
- MEMEGANG LEHER
- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN
- WAJAH PUCAT, SIANOTIK
21
 BREATHING

Frekuensi nafas
Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari jalan
nafas
Cara pengkajian... 

22
 CARA PENGKAJIAN

 Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya
jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot
tambahan
 Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara
tambahan
 Feel : merasakan hembusan nafas

23
 CARA MENGKAJI

1. LOOK  LIHAT TANDA TRAUMA, WARNA
KULIT, LIHAT PERGERAKAN DADA

2. LISTEN  DENGAR SUARA NAFAS

3. FEEL  RASA ADANYA PERGERAKAN UDARA

24
PENGKAJIA
N PRIMER

 Kesadaran (bisa bicara?)
 LOOK, LISTEN AND FEEL
 Ada nafas ?
 Gerak dada
 Gerak otot-nafas-tambahan
 Warna kulit, mukosa, kuku

25
 CIRCULATION

 Ada tidaknya denyut nadi karotis
 Ada tidaknya tanda-tanda syok
 Adanya tidaknya perdarahan eksternal

26
 Pastikan, korban sadar atau tidak waktu disapa
(sumber GELS)


 Pasien sadar  Pasien tak sadar
 raba nadi radialis
 shock ?
 raba nadi carotis
 evaluasi perfusi  cardiac arrest ?
 ukur tek darah

 Tidak ada nadi carotis

 Ada nadi carotis
 raba nadi radialis
 shock ?
 evaluasi perfusi
 ukur tek darah Resusitasi
Jantung Paru 27
 Syok ?
 Perfusi :
 pucat - dingin - basah 
 cap. refill time lambat (kuku, telapak)
 Nadi > 100
 Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

Nadi masih teraba di: Tek darah masih

– art. radialis > 80 mmHg
– art. femoralis > 70 mmHg 28

– art. carotis > 60 mmHg

Cara palpasi nadi


29
 DISABILITY
 Berdasarkan penilaian neurologi:
Cahaya)
 GCS

 Respon pupil (Ukuran Pupil Dan Respons Pupil Terhadap

 AVPU pada anak

Tentukan : Alert (A), respon Verbal (V), respon nyeri /Pain
(P), tidak berespons/ Unresponsive (U).
 Kemampuan motorik (Penilaian ekstremitas meliputi
sensorik dan motorik).

30
Exposure: Amati tanda-tanda trauma; adanya
jejas.


31
PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat penyakit

SAMPLE ( Sign and Symptoms, Allergy,
Medication, Past medical history, last meal,
event leading)
Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
Pengkajian Head to toe
Psikososial
Pemeriksaan penunjang

32
 PENGKAJIAN
SEKUNDER

 RIWAYAT PASIEN:
 S (Sign & symptom): tanda gejala
 A (Allergy)
 M (Medication): pengobatan
 P (Past medical history): riwayat pengobatan lalu
 L (last meal): makan terakhir
 E (event leading):peristiwa pemicu

33
 PENGKAJIAN NYERI

 P ( PROVOKED), pencetus nyeri
 Q ( Quality), kualitas nyeri
 R ( Radiant), arah penjalaran nyeri
 S ( Severity), skala nyeri
 T ( Time), lamanya nyeri

34
 TANDA-TANDA
VITAL

 Tekanan darah
 Irama dan kekuatan nadi
 Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu
pernafasan
 Suhu tubuh

35
PENGKAJIAN KEPALA
OBSERVASI dan
PALPASI
 Kulit kepala
 Wajah
 Mata
 Hidung
 telinga
 mulut

36
 PENGKAJIAN LEHER

 Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakea
miring atau tidak, distensi v.leher,
perdarahan,edema,kesulitan menelan

37
Pengkajian dada


38
Pengkajian abdomen


39
Pengkajian pelvis


40
Pengkajian ekstremitas


41
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan
urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat actual
maupun resiko tinggi.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman terhadap kehidupan klien
ataupun berdasarkan dasar/penyebab
timbulnya gangguan kebutuhan klien.

42
 CONTOH MASALAH KEPERAWATAN
PASIEN GAWAT DARURAT

 
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
 Gangguan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Gangguan perfusi jaringan serebral
 Nyeri dada
 Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan
 Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan
 Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhan
 Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
 Kecemasan/panik
 Resiko tinggi cedera berulang
 Keterbatasan aktivitas
43
 RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

Rencana tindakan observasi,
Pemantauan/monitor,
Tindakan mandiri keperawatan,
Kolaborasi.

44
 CONTOH:
PENATALAKSANAAN
SUMBATAN 
JALAN NAPAS
 Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak makanan),
keluarkan dg “HEIMLICH MANUEVER”
 Bila disebabkan karena spasme otot atau edema laring,
lakukan tindakan konservatif
- Berikan oksigen
- Bronkodilator
- Anti edema
 Pengawasan ketat terhadap gejala yang timbul
 Lakukan intubasi atau trakeostomi segera bila usaha
diatas gagal

45
 CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAN INTERVENSI

1. Bersihan/efektifitas
jalan napas tidak
efektif berhubungan
dengan :
 penumpukan
sputum/sekresi
 Obstruksi benda
asing / muntahan
/lidah jatuh.
 Edema jalan nafas
Tujuan : jalan nafas
efektif 46
KRITERIA HASIL :
- PERNAFASAN REGULER, DALAM DAN

KECEPATAN NAFAS TERATUR.
- PENGEMBANGAN DADA KIRI DAN KANAN
SIMETRIS
- BATUK EFEKTIF, REFLEK MENELAN BAIK
- TANDA DAN GEJALA OBSERVASITRUKSI
PERNAFASAN TIDAK ADA : STRIDOR (-), SESAK
NAFAS (-), WEEZHING (-).
- SUARA NAFAS : VESIKULER KANAN DAN KIRI
- SPUTUM JERNIH, JUMLAH NORMAL, TIDAK
BERBAU DAN TIDAK BERWARNA.
- TANDA-TANDA SEKRESI TERTAHAN TIDAK
ADA; DEMAM (-), TAKHIKARDI (-), TAKHIPNUE
(-). 47
INTERVENSI :
A.MANDIRI.
- Auskultasi bunya napas, perhatikan
bunyi napas abnormal.
- Monitor usaha pernapasan, rasio

inspirasi maupun ekspirasi, penggunaan
otot tambahan pernafasan
- Observasi produksi sputum, jumlah, warna, kekentalan
- Lakukan jaw thrust, chin lift atau
- Berikan posisi semi fowler atau
- Berikan posisi miring aman
- Ajarkan pasien untuk napas dalam dan batuk efektif.
- Berikan Air Putih Hangat 2000 Cc perhari jika tidak ada
kontra indikasi
- Lakukan Phisioterapi Data Sesuai indikasi
- Lakukan Suction Bila Perlu
- Lakukan Pemasangan Selang OPA

48
B. KOLABORASI:
- BERIKAN 02 SESUAI KONDISI


- PEMERIKSA LABORATORIUM ANALISA
GAS DARAH
- ANTIBIOTIK, STEROID BERI OBAT
SESUAI INDIKASI;
BRONKODILATOR, MUKOLITIK,
- BANTU PEMASANGAN ORO FARINGEAL TUBE, ENDO
TRACHEAL TUBE
- PASANG MONITOR (BED SITE MONITOR: EKG,
TENSI,NADI, PERNAFASAN, SATURASI O2) JIKA ADA.

49
 EVALUASI

Evaluasi dapat dilakukan
berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan klien dapat 1
menit, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam
sesuai dengan kondisi klien/
kebutuhan. Ingat konsep
kegawatan hanya 2 – 6 jam.

50
 DOKUMENTASI

 Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

 Perangkat asuhan pasien.

 Komunikasi
 Dokumen Legal
 Penelitian
 Statistik
 Pendidikan
 Audit

51
 Model Dokumentasi
keperawatan di IGD

Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan
dilakukan secara cepat dan tepat.
BENTUKNYA :
 Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-
ulang ( TD, BB)
 Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek
list/komputerisasi
 Catatan pengobatan
 Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
 Laporan kegiatan spesifik
 Rencana pulang: ( follow up care, rujukan). 52
 Model Dokumentasi
1. Grafik/flow sheet 
: catatan yang berulang-
ulang ( TD, BB)
2. Rencana dan Catatan Keperawatan
3. Catatan Pengobatan : monitor pengobatan
4. Lembar untuk pemeriksaan
diagnostik/penunjang( Ro,Fisioterafi)
5. Laporan kegiatan spesifik : Lap. Operasi
cito, pemasangan WSD)
6. Rencana pulang : ringkasan kondisi pasian (
follow up care, rujukan).
53
 Dokumentasi Asuhan Keperawatan di
Ruang Gawat Darurat


1.Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.

Kriteria Ukur :
1. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi atau
kebutuhan pasien.
2. Data dikumpulkan secara terus menerus dengan
menggunakan tehnik pengkajian.
3. Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga
terdekat atau pemberi pelayanan kesehatan jika
memungkinkan.
4. Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan
berlanjut.
5. Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran
pengkajian. 54
2.Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna
menentukan diagnosa :

Kriteria ukur :

1. Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
2. Diagnosa valid dengan kondisi pasien
3. Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga
dapat memfasilitasi pembuatan hasil yang
diharapkan dan penyusunan rencana intervensi
keperawatan.

55
 3.Identifikasi Kriteria Hasil

Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang diharapkan
individu pasien

Kriteria hasil :
1. Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis
2. Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang
dapat diukur.
3. Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien serta
perawat.
4. Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan
keadaan pasien dan kemampuan potensial (keuangan)
5. Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.
6. Krteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan
secara langsung. 56
 4. Perencanaan

Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan
intervensinya dapat mencapai hasil yang diharapkan :

Kriteria Ukur :
1. Recana setiap individu harus sesuai dengan
kondisi/kebutuhan pasien.
2. Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika
memungkinkan.
3. Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini.
4. Rencana didokumentasikan.
5. Rencana yang diberikan dapat secara terus-menerus.

57
 5.Implementasi

Perawat mengimplementasikan intervensi
keperawatan sesuai dengan rencana
asuhan yang telah dibuat :

Kriteria Ukur :
1. Intervensi konsisten sesuai dengan yang
telah direncanakan.
2. Intervensi yang dilakukan lebih aman.
3. Intervensi terdokumentasikan.
58
 6. Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria

hasil yang diharapkan :

Kriteria Ukur :
1. Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.
2. Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.
3. Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil.
4. Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa,
kriteria hasil, rencana asuhan sesuai kebutuhan.
5. Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi
didokumentasikan.
6. Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat melakuakan
proses evaluasi.

59
  KASIH
TERIMA

60