ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS
OLEH
YUSTINA YANTIANA GURU
KEPERAWATAN KRITIS
 istilah yang digunakan menggambarkan
sebagai perawatan pasien yang sangat sakit
dan yang kondisi klinisnya tidak stabil atau
berpotensi tidak stabil
 Seorang pasien yang sakit kritis menderita

atau berpotensi menderita yang mengancam

nyawa. Sedangkan, penyakit kritis adalah
“penyakit atau keadaan dimana kematian
mungkin terjadi atau sudah dekat”
(Perpustakaan Kedokteran Nasional AS, 2020a)
Proses keperawatan kritis
Proses keperawatan berfungsi sebagai panduan
sistematis untuk perawatan yang berpusat
pada klien dengan 5 langkah berurutan.
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi.
1. Preparation/Persiapan

* Pengumpulan informasi;
a. AMPLE (alergi, medication, past medical history/pregnancy,
last meal, events leading presentation and enviroment)
A: untuk mengetahui status alergi pasien (obat, makanan, zat
tertentu
M: mengetahui riwayat pengobatan yang sedang dijalani;
tanyakan riwayat pemakaian obat bebas, suplemen, hingga
obat herbal yang dikonsumsi, minta copy resep apotik
yang ada
P: mengetahui riwayat penyakit terdahulu
mengetahui riwayat kehamilan
dapat dipikirkan kemungkinan adanya hubungan antara
riwayat penyakit dahulu dengan kondisi pasien saat ini
* Mendapatkan informasi dari perawatan puskesmas atau
rumah sakit sebelumnya
2. Primary survey (A, B, C, D, E)
Look, listen, feel
Stridor sound
A-
mengatasi obstruksi / sumbatan
jalan nafas

 Lakukan chin lift / jaw thrust

 Bersihkan rongga mulut (suction?)
 Pasang jalan nafas oro / nasopharynx
 Lindungi tulang leher
 Intubasi trachea

10
 Membebaskan jalan nafas
tanpa intubasi trachea

Jaw thrust

Pipa Oropharynx
Chin-lift

Pipa Nasopharynx
A-

Lindungi leher dari gerakan

Previously recommended hand Currently recommended hand

positions for manual in-line positions for manual in-line
stabilisation of the cervical stabilisation of the cervical
spine. spine.
12
 airway dan
breathing dinilai
sekaligus

penilaian ventilasi dan

oksigenasi
B-
Breathing
menilai pernafasan
 Adakah udara keluar masuk
Look, Listen, Feel
 Frekuensi nafas
 Gerak cuping hidung (flaring nostril)
 Cekungan sela iga waktu inspirasi

14
B-
membantu pernafasan

 1. Oksigen (jika ada)

 2. Pernafasan buatan
1.

2.
2.

16
 Invasif blood pressure
Central venouse pressure
Echocardiography
Jugular venous pressure
C- Circulation
mengatasi perdarahan

 Hentikan perdarahan
 Posisi shock
 Pasang infus besar x 2
 Ambil sampel darah
◦ u/ darah donor dan periksa Hb
 Beri infus cairan, 1000 ml cepat

18
C-
mengatasi perdarahan

 Beri infus cairan, 1000 ml

cepat
◦ RL (Ringer Laktat)
◦ NaCl 0.9% (Garam Fisiologis)
◦ RA (Ringer Asetat)
◦ Hypertonic Saline Dextran 250 ml

19
C- Shock ?
 Perfusi :
◦ pucat - dingin - basah
◦ cap. refill time lambat (kuku, telapak)
 Nadi > 100
 Tekanan darah < 100 (atau 90)

mmHg

Nadi masih teraba di: Tek darah masih

– art. radialis > 80 mmHg
– art. femoralis > 70 mmHg
– art. carotis > 60 mmHg

20
D- Disability
menilai kesadaran

 Periksa kesadaran

 Periksa Pupil
◦ besar pupil ( …. mm)
◦ simetri
◦ refleks cahaya

21
D- menilai kesadaran

 Derajat kesadaran
◦ A = Awake (sadar penuh)
◦ V = responds to Verbal command
(ada reaksi terhadap perintah)
◦ P = responds to Pain (ada
reaksi terhadap nyeri)
◦ U = Unresponsive
(tak ada reaksi)

22
Survei Primer
juga meliputi foto sinar-X ( jika
ada)

- Tulang leher C1- C7 (lateral)

- Dada
- Panggul

23
Survei Sekunder

 Lanjutan dari survei primer

 Dikerjakan jika ABC sudah stabil
 Teliti kepala sampai jari kaki
 Kembali ulang survei primer jika
pasien tidak stabil / kondisi
memburuk

24
Survei sekunder
 Mencari cedera yang mengancam jiwa
atau cacad ekstremitas (life or limb)
 Pemeriksaan teliti dari kepala sampai kaki

 Dikerjakan setelah survei primer

selesai
 Dikerjakan jika ABC sudah stabil
 Segera kembali ke survei primer jika
ABC memburuk lagi

25
Pemeriksaan kepala

 Kulit kepala (robekan, memar, laserasi)

 Tengkorak (nyeri tekan, depresi tulang)
 Mata (pupil, fundus, lensa, conjunctiva)
 Cairan CSF / darah dari telinga,
hidung, mulut

26
Ada darah mengalir, tetapi dari mana ?
27
Pemeriksaan leher (1)

 Lihat / inspeksi
 Palpasi (nyeri tekan, deformitas)
 Anggap leher cedera
 Imobilisasi pada posisi netral

28
Pemeriksaan leher (2)

 Cari Luka tembus

 Cari Emfisema subkutis
 Apakah trachea ditengah ?
◦ raba di supra-sternal notch
 Apakah Vena leher distended ?

29
Periksa kesadaran dan syaraf
 Glasgow Coma Score
 Pupil
◦ ukuran, simetri, refleks cahaya
 Fungsi motorik
 Fungsi sensorik
 Refleks-refleks

30
Pemeriksaan dada
mencari ulang kerusakan

 Lihat / inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
 Foto sinar-X dada (jika
ada)
 ECG ( jika ada)

31
Pemeriksaan perut (1)

 Cari perdarahan intra-abdominal (

internal hemorrhage )
◦ inspeksi / palpasi / auskultasi

◦ ketegangan otot perut

◦ nyeri tekan

◦ cairan bebas (USG / DPL)

 Jangan menggerakan panggul bila diduga ada

fr. pelvis
 Periksa rektum (rectal toucher)

32
Pemeriksaan perut (2)

 Trauma tembus = pembedahan eksplorasi

 Trauma tumpul = pasang pipa naso / oro-
gastric dan observasi lanjut
 Pasang kateter buli jika tak ada darah di
meatus ext.
 Periksa ulang berkali-kali

33
Ekstremitas / anggota gerak

 Inspeksi, palpasi
◦ deformitas, robekan, memar, laserasi
 Palpasi nadi arteria distal
 Ingat compartment syndrome
 Jangan lupa periksa punggung 
Log-roll

34
Log-roll Pemberi
komando
Cari luka, robekan, memar, nyeri tekan, instruksi
deformitas tulang belakang yang jelas

4 orang

Digulingkan serentak pelan-pelan

35
Foto sinar-x
dikerjakan waktu
survei sekunder

 Dada
 Tulang leher – C1-C7
 Pelvis / panggul
 Lokasi lain sesuai indikasi

◦ (misal fr tulang paha dll)

36
Definitive care intervention
Perawatan ini terdiri dari diagnosis EKG,
pemantauan, dan pengobatan defibrilasi,
disritmia jantung, dan pengelolaan obat dan
cairan intravena setelah selesai survei primer
dan sekunder
Pengkajian keperawatan

Merupakan suatu proses pengumpulan data

tentang status kesehatan pasien secara
sistematik, menyeluruh, akurat, dan
berkesinambungan, karena pengkajian yang
sistematis, menyeluruh, akurat, dan
berkesinambungan memudahkan perawat
merumuskan masalah pasien dengan tepat
dan merencanakan tindakan keperawatan
secara komprehensif.
Pengkajian sebelum pasien datang (Pre Arrival):

Sebelum pasien datang dari rumah sakit lain

atau ruangan lain, dilakukan pengkajian
kepada pasien yang akan dikirim ke ICU
meliputi; identitas pasien, diagnosa, tanda-
tanda vital, alat bantu invasif yang dipakai,
modus ventilasi mekanik yang sedang
dipakai bila pasien menggunakan ventilasi
mekanik.
Pengkajian segera (Quick
Assessment) :
Pengkajian segera setelah pasien tiba di ICU
meliputi; observasi ABCDE yaitu :
Airway, Breathing , Circulation, Drugs/Obat-
obat (obat yang saat ini diberikan)
termasuk apakah ada alergi pada obat dan
makanan tertentu dan Equipment/ alat:
apakah ada alat terpasang pada pasien atau
alat yang akan di pasang.
Pengkajian lengkap (Comprehensive
Assessment)
Pengkajian keluhan utama, riwayat kesehatan
sekarang, riwayat kesehatan yang lalu,
riwayat sosial, riwayat psikososial dan
spiritual serta pengkajian fisik dari setiap
sistem tubuh (sistem neurologi, respirasi,
kardiovaskuler, renal, gastrointestinal,
endokrin, hematologi dan immunologi, serta
sistem integument).
Pengkajian berkelanjutan (On Going
Assessment)
 Kontinuitas monitoring kondisi pasien pada
saat kritis, selanjutnya sesuai kondisi
pasien.
Format Pengkajian Kep Kritis ICU-1.pdf
Diagnosa keperawatan dirumuskan
berdasarkan data status kesehatan pasien,
dinalisis dan dibandingkan dengan norma
fungsi kehidupan pasien, dapat bersifat
aktual maupun risiko, diagnosa keperawatan
yang dirumuskan merupakan dasar
penyusunan rencana keperawatan dalam
mencapai peningkatan, pencegahan,
penyembuhan dan pemulihan kesehatan
pasien ICU.
Menetapkan masalah keperawatan yang
prioritas (mengancam kehidupan), Seperti:
 Bersihan jalan yang tidak efektif,
 Pola nafas tidak efektif,
 Ketidakmampuan untuk bernafas spontan,
 Gangguan pertukaran gas,
 Penurunan curah jantung,
 Gangguan perfusi jaringan,
 Defisit/ kelebihan volume cairan.
 Gangguan Irama Jantung
Menetapkan diagnosa keperawatan yang prioritas di ICU,
seperti :
 Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya
benda asing pada trakhea
 Pola napas tidak efektif /ketidak mampuan bernapas
spontan berhubungan dengan
kelemahan otot pernapasan
 Gangguan pertukaran gas: hipercapnea berhubungan
dengan hipoventilasi alveolar
 Gangguan pertukaran gas: hipoksemia berhubungan
dengan perubahan ventilasi-
difusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli
kapiler
 Penurunan Cardiac Output berhubungan dengan
gangguan fungsi pompa jantung (
ejeksi
Perencanaan
Serangkaian langkah-langkah yang bertujuan
untuk menyelesaikan masalah
kesehatan serta meningkatkan kesehatan secara
terstruktur dan terorganisir dengan
melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan
lain untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, rencana tindakan keperawatan
digunakan sebagai pedoman dalam melakukan
tindakan keperawatan yang sistematis, efektif
dan efisien.
Kriteria proses dari rencana keperawatan :
1) Merumuskan tujuan dan kriteria hasil yang
Specific, Measureable, Achievable,
Reliable dan Time (SMART)
2) Menetapkan rencana tindakan keperawatan
berdasarkan prioritas kebutuhan pasien
ICU
3) Mendokumentasikan rencana tindakan
keperawatan.
Pelaksanaan tindakan keperawatan
Perawat melaksanakan tindakan keperawatan
yang telah direncanakan sesuai
dengan lingkup dan kewenangan bertujuan
untuk peningkatan, pencegahan, pemeliharaan
dan pemulihan kesehatan, Pelaksanaan
tindakan keperawatan merupakan upaya
mempercepat kesembuhan, mencegah
komplikasi serta mempertahankan status
kesehatan
pasien.
Kriteria Proses tindakan keperawatan :
1) Melakukan tindakan keperawatan mengacu pada
rencana tindakan keperawatan.
2) Monitoring respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
3) Melakukan modifikasi tindakan berdasarkan respon
pasien
4) Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient
safety)
5) Melakukan tindakan keperawatan dengan
memperhatikan gender
6) Menerapkan prinsip standar baku (standar precaution).
7) Mendokumentasikan tindakan keperawatan
 Evaluasi adalah tahap akhir dari proses
keperawatan meliputi evaluasi proses dan
evaluasi hasil. Evaluasi proses atau formatif
adalah evaluasi yang dilakukan segera
setelah selesai melakukan tindakan
keperawatan. Sedangkan evaluasi hasil atau
sumatif
 evaluasi yang dilakukan dengan mengacu pada
tujuan dan kriteria hasil evaluasi
menggambarkan tingkat keberhasilan tindakan
keperawatan di ICU.
Kriteria Proses evaluasi asuhan keperawatan :
1) Melakukan evaluasi terhadap respon pasien pada
setiap tindakan yang diberikan
(evaluasi proses).
2) Melakukan evaluasi dengan cara membandingkan
hasil tindakan dengan tujuan dan
kriteria hasil yang ditetapkan (evaluasi hasil) :
3) Melakukan revisi terhadap asuhan keperawatan
yang telah diberikan, jika tidak ada
perbaikan pada pasien.
4) Mendokumentasikan hasil evaluasi proses dan
evaluasi hasil