ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT-DARURAT
TIM KRITIS DAN EMERGENCY
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT?
• Pre-Hospital
• Intra-Hospital
5 LANGKAH PROSES KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
• PENGKAJIAN
• DIAGNOSA KEPERAWATAN
• INTERVENSI
• IMPLEMENTASI
• EVALUASI
Bagaimana pengkajian px Trauma?

• Scene Size Up ?
• Initial Assesment ? Primary Survey

• Rapid trauma survey/focused exam ?

• Detailed exam ? Secondary Survey

• Ongoing exam. ? ReAssesment Survey

Pengkajian

A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
Primary Survey
D. Disability
E. Exposure

1. TTV
2. (5 intervensi)
Secondary Survey 3. Kenyamanan
4. Head to Toe exam
PENGKAJIAN -------- INITIAL ASSESMENT
• Initial Assessment (Pengkajian Awal) pd px Trauma.

Pemeriksaan cepat u/ menentukan prioritas dalam kondisi gawat darurat.

Mengetahui / Menilai kondisi korban dengan

Tujuan? cepat dan tepat ------- Resusitasi sesegera -------
mengurangi resiko kematian dini.

2 menit>
Apa saja yang dinilai?
• General impression
• Level of consciousness (Kesadaran)
• Airway (Jalan Napas) Dilakukan dengan
cepat.
• Breathing (Napas)
• Circulation (Sirkulasi)
General impression (Kondisi Umum)

• Observasi posisi px
• Observasi posisi px thdp lingkungan--- analisa mekanisme trauma
• Perhatikan aktivitas (cemas, tertekan, mengenali lingkungan?)
• Apakah Nampak cidera mayor ?
• Apakah Nampak perdarahan hebat?
Level of consciousness (Kesadaran)
• A (Alert)
• V (Verbal)
• P (Pain)
• U (Unresponsive)

Stabilisasi tulang leher

Airway (Jalan Napas)
• Apakah px sadar?
• Apakah px dapat berbicara?
• Dengar udara napas.
• Ada obstruksi jalan napas? (apneu, stridor, gurgling, bunyi kumur)
• Ada fraktur tl. wajah? Mandibula? Maxilaris? Laring/trachea?

Attention: Perhatikan Cidera tulang

leher/ belakang

 Trauma dgn penurunan kesadaran.

 Tampak luka di area klavikula
 Multiple trauma (trauma 2 region/lebih)
 Jika mekanisme trauma mendukung.
Look, Listen, Feel
Breathing (Pernapasan)
• Look, listen, feel
• Lihat pergerakan dada/perut?
• Tentukan kecepatan & kedalaman ventilasi
• Apakah menggunakan otot bantu napas?
• Perkusi u/menilai ada darah/udara dalam pleura.
• Kenali tanda gangguan ventilasi berat:
(Tension pneumothorax, Flail chest, Open Pneumotorax, Hematotorax,
Temponade jantung)
Sirkulasi (Circulation) + Control perdarahan

• Observasi status hemodinamik.

• Nilai status kesadaran
• Raba kecepatan nadi
• Cek Kualitas nadi (cepat, kuat,lemah, irregular?)
• Raba pergelangan tangan.
• Bagaimana warna kulit?
• Temperatur?
• Ada tanda penurunan perfusi/syok? (Pucat, dingin, lembeb, nadi radialis
cepat, kesadaran menurun)
Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat

• Bersihan jalan napas tidak efektif

• Pola napas tidak efektif
• Gangguan pertukaran gas
• Gangguan perfusi jaringan perifer
• Penurunan curah jantung
• Nyeri
• Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
• Gangguan perfusi cerebri
Intervensi Keperawatan Gawat Darurat

Bersifat Resusitasi sesuai prioritas.

SEGERA. Dgn Cepat dan Tepat.

AIRWAY --- KONTROL SERVIKAL
 Mempertahankan jalan napas:
Head tilt-chin lift
Jaw thrust
Manajemen jalan napas Imobilisasi servikal
Oksigenasi (jangan meng-ekstensi,
Oropharingeal airway (OPA) fleksi, atau merotasi kepala)
Pasang servikal colar
Nasopharingeal Airway
Intubasi trachea
Finger swab
Heimlic manuver
Suction
Laryngeal mask airway (LMA)
Surgical cricothyrotomy.
Head tilt-chin lift
Jaw thrust
Oropharingeal Tube (OPA)
Finger Swab
Trakeostomi
BREATHING --- VENTILASI
• Dekompresi
• Oksigenasi
• Pemasangan WSD
• Ventilasi (bagging)
Bantuan napas
SIRKULASI --- KONTROL PERDARAHAN
• Bebat tekan pada perdarahan
( roangga torax, abdomen, pelvis, tulang panjang)

• Pasang IV line 2 jalur (1,5-2 liter) cairan kristaloid

• Transfusi darah
• Cairan sebaiknya hangat u/ mencegah hipotermia.
 EVALUASI

• Airway
Laju napas
Posisi alat bantu napas
• Breathing
Nilai o2 (pulse oximetri)
Pergerakan dinding dada
• Circulation
Nilai tekanan darah
Perdarahan
Monitor EKG
Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat
• Airway
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
2. Risiko aspirasi b/d
• Breathing
1. Pola napas tidak efektif b/d
2. Gangguan pertugasan gas b/d
• Circulation
1. Kurang volume cairan b/d
2. Gangguan perfusi jaringan b/d
• Dx 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
- Peningkatan produksi sputum
- masuknya benda asing/cairan
- penumpukan sekresi

Tujuan : jalan napas efektif

Kriteria hasil :

napas regular, kedalaman dan kecepatan teratur.

Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
Batuk efektif
Dispnue,stridor,wheezing, gurgling (-)
Sputum jernih,jumlah normal.
Intervensi
• Mandiri:
 Auskultasi bunyi napas
 Monitoring pernapasan
 Lekukan suction (KP)
 Reposisi (KP)
 Finger swab (KP)
 Lakukan jaw thrust,chin lift (KP)
 Berikan posisi semifowler
 Jauhkan dari polusi
 Observasi karakteristik batuk & sputum
 Ajarkan napas dalam
• Kolaborasi:
 Berikan O2
 OPA, intubasi (KP)
• Dx 2 : Pola napas tidak efektif b/d
- Depresi pernapasan
- Kelemahan otot pernapasan
- Penurunan ekspansi paru

Tujuan: pola napas efektif

Kriteria hasil :

 napas regular, kedalaman dan kecepatan teratur.

 Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
 Dispnue,stridor,wheezing, gurgling (-)
 Suara napas vesikuler kiri dan kanan
 Trachea midline
 Nilai AGD normal :
Intervensi
• Mandiri:
 Observasi frek, kecepatan, kedalaman,irama napas
 Obs penggunaan otot bantu napas
 Perhatikan suara napas: wheezing, crecels,ronkhi.
 Posisi semifowler
 Anjurkan batuk efektif
 Kaji vocal premitus
 Obs. Pengembangan dada
 Lakukan suction (KP)
• Kolaborasi:
 Berikan O2
 Ventilasi (KP)
• Dx 2 : Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan b/d
- pengeluaran yang berlebih
- pemasukan cairan yang kurang
- perdarahan eksternal dan internal
- peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah.
Tujuan : Kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang.
Kriteria hasil :
TTV satbil
Urine output 1ml/kgBB/jam
Nadi perifer teraba besar dan kuat
Tingkat kesadaran membaik
Warna kulit normal dan hangat
HCT 30%, Hb: 12-14
Intervensi
• Mandiri:
 Kaju TTV tiap 1 jam
 Monitor intake & output
 Cek adanya tanda-tanda dehidrasi
 Kaji perubahan turgor kulit
 Monitor CVP (KP)
 Anjurkan pasien banyak minum 2000-2500 cc/hari
• Kolaborasi:
 Pemasangan infuse line
 Pemasangan CVP (KP)
 Transfusi (KP)
Evaluasi
ASPEK LEGAL ETIK KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Etika keperawatan
• Standar acuan untuk mengatasi segala macam masalah oleh praktisi
keperawatan terhadap pasien tanpa mengindahkan dedikasi moral
dalam pelaksanaan tugas.

• Kode etik --------- pedoman perilaku & kerangka kerja untuk membuat
keputusan.
Aspek legal (landasan hukum)
• UU No 36 tahun 2009 tentang kesehatan
(pemberian bantuan hidup dasar pada kondisi gawat darurat merupakan hal yang
wajib dan dilindungi hukum.)
• UU No 38 tahun 2014 tentang keperawatan
(dalam keadaan darurat, untuk memeberikan pertolongan pertama, perawat
dapat melakukan tindakn medis dan pemberian obat sesuai dengan
kompetensinya untuk penyelamatan nyawa.
• Permenkes No.1239 tahun 2001
(dalam kondisi darurat yang mengancam jiwa, perawat berwenang untuk
melakukan pelayanan kesehatan diluar kewenangnannya.
Kompetensi dan Wewenang Perawat Gawat
Darurat
• Memberikan askep u/ masalah actual/potensial,
gawat/darurat/, biologis/psikologis.
• Mengidentifikasi kondisi, melakukan prioritas pd seluruh
rentang usia.
• Menyelamatkan kehidupan, stabilisasi, menurunkan kecacatan.
• Askep pd kondisi tidak gawat darurat, edukasi ke pasien dan
keluarga,rencana pemulangan dan rujukan
• Memberikan askep pada lingkungan yang belum terprediksi.
(ENA,2010)
Peran Perawat dalam Kegawatdaruratan.
• Berdasarkan data dalam daftar dan unit kodifikasi mengenai standar
kompetensi seorang perawat di dalam Standar Kompetensi Perawat
Indonesia, dikatakan bahwa seorang perawat baik perawat vokasional,
ners, ners spesialis, maupun ners konsultan, semuanya harus mampu
mengidentifikasi dan melaporkan situasi perubahan ayng tidak diharapkan,
meminta bantuan cepat dan tepat dalam situasi gawat darurat/bencana
dan menerapkan keterampilan bantuan hidup dasar sampai bantuan tiba.
Tambahan lain bagi seorang ners spesialis adalah berkemampuan
mengambil peran kepemimpinan dalam triage dan koordinasi asuhan klien
sesuai kebutuhan asuhan khusus. Sedangkan untuk sseorang ners
konsultan harus juga mampu memobilisasi dan mengkoordinasikan sumber
daya dan mengambil peran kepemimpinan dalam situasi gawat darurat
dan/atau bencana.