DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER

CHECKLIST
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
1 Validasi nama klien
2 Pastikan tindakan yang akan dilakukan sesuai indikasi
Siapkan alat dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan
3 Stehoscope bilingual
4 sphygmomanometer
5 marker/penanda
6 Termometer
7 pengaris 2 buah
Tahap Orientasi
8 Lakukan 3S
Identifikasi (senyum,
kembali sapa
nama danuntuk
klien salam) kepada klien
memastikan tindakan dilakukan
9 pada orang yang tepat
10 Tanyakan keadaan klien
11 Jelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien
12 Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
13 Pastikan lingkungan representatif, cahaya cukup terang.
14 Berikan privasi pasien dengan menutup tirai
Tahap Kerja
15 Cuci tangan
16 Lafazkan bismillah
ANAMNESA FOKUS
Tanyakan keluhan nyeri dada, dada berdebar (palpitasi), pingsan,
17
edema, fatigue, perubahan ekstremitas , sesak, batuk
18 Tanyakan keluhan ketidaknyamanan di area dada, jika ya sejak kapan
Tanyakan aktivitas yang dilakukan sebelum nyeri dirasakan? Apa
19
yang memperingan dan memperberat keluhan nyeri
Tanyakan pengalaman nyeri dada sebelumnya, apa yang dirasakan,
20
skala nyeri,
Tanyakan riwayat gangguan kardiovaskuler sebelumnya dan
21
pengobatan yang telah dilakukan
22 Tanyakan ganggguan kesehatan yang lain
23 Tanyakan keluhan kesulitan bernapas
24 Tanyakan riwayat alergi dan reaksi yang ditimbulkan
PEMERIKSAAN FISIK
Observasi penampilan umum jika memungkinkan (posture, kondisi
25
psikologis)
26 Ukur berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan
Ukur tanda-tanda vital : Tekanan darah, Suhu, Nadi, Respirasi; kaji
27
hipotensi orthostatik
28 Posisikan pasien terlentang senyaman mungkin
KEPALA DAN LEHER
29 Kaji ketebalan distribusi rambut
 Kaji adanya periorbital edema, arcus senilis, sklera ikterik,
30
exopthalmus
31 Inspeksi pulsasi arteri karotis dan arteri jugularis
32 Ukur peningkatan tekanan vena jugularis
Palpasi kekuatan nadi carotis dan jugularis (frekuensi, irama,
33
amplitudo, pola,kesimetrisan, dan elastisitas)
34 Palpasi adanya pembesaran kelenjar limfe di area cervical
35 Palpasi pembengkakan kelenjar tiroid
36 Test Abdominojugular (hepatojugular )Reflux
Auskultasi suara bruits di nadi karotis dengan bagian bells stretoskop
37
Auskutasi suara vena hums di vena jugularis dengan bagian bell
38
stetoskop
39 Inspeksi penggunaan otot-otot napas tambahan
PRECORDIUM
40 Inspeksi area precordium : pulsasi dan pergerakannya
41 Palpasi pulsasi di bagian apex (mitral ) di intercosta 5 midclavicula
Palpasi pulsasi di bagian tricuspid di ruang intercosta 4 - 5 di garis
42
sternum kiri
Palpasi pulsasi di bagian area pulmonal diruang intercosta 2 garis
43
sternum kiri
Palpasi pulsasi di bagian aorta, diruang intercosta 2 bagian sternum
44
kanan
45 Palpasi pulsasi di area epigastric di bawah processus xyphoideus
46 Perkusi batas jantung
Auskultasi suara jantung di apex, tricuspid, erbs point, pulmonal dan
47 aorta menggunakan bagian bell dan diagfragma stetoskop secara
bergantian.
48 Kaji frekuensi, irama, dan suara jantung tambahan
ABDOMEN
49 inspeksi adanya asites
50 palpasi adanya hepatomegali
51 auskultasi suara bruits di area epigastric
52 EKSTREMITAS
53 Inspeksi tanda- tanda sianosis , kuku kebiruan, pucat
Inspeksi bentuk kuku , terdapat leukonychia, clubbing finger, splinter
54
hemorrages, kuku konkaf
55 kaji kedalaman edema dengan jari di area tibia atau medial malleolus
56 kaji capillary refilling time
Palpasi pulsasi perifer : brachial, radialis, ulnar, femoral, popliteal,
57
dorsalis pedis,posterior tibialis
58 Palpasi kehangatan kedua ekstremitas
59 Palpasi kelembaban dan turgor kulit
Lakukan Allen test : minta pasien mengepal tangannya, lalu
pemeriksa menekan ateri radialis dan ulnar, minta pasien membuka
60 kepalan dan melebarkan telapak tangan. Observasi pucat atau tidak,
lalu lepaskan tekanan di arteri ulnar , observasi perubahan warna pink
terjadi 3-5 detik
 Lakukan tes tredelenburg : posisikan pasien terlentang, minta pasien
mengangkat kaki. Kemudian pasang torniquet di paha, lalu minta
61 pasien berdiri, lepaskan torniquet setelah 30 detik. Perhatikan apakah
terjadi aliran vena atau tidak. Jika terjadi aliran maka katup vena
mengalami gangguan
Lakukan tes perubahan warna kulit (color change test) : posisikan
62 pasien terlentang, naikan tugkai kaki selama 10 detik, kemudian
turunkan lalu lihat apakah kembali berwarna pink atau tetap pucat
63 Kaji nodus limfe Epitrochlear
Tahap terminasi
64 Kaji respon pasien setelah diberikan tindakan
65 Beri feedback positif kepada pasien
66 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
67 Bereskan alat
68 cuci tangan
Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi
69
klien, (catat..critical pointnya)
NILAI AKHIR :
(TOTAL SCORE PEROLEHAN/ 67 ) X 100