CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN ELEKTROKARDIOGRAFI

Nama Peserta : ……………………………… Nama Penguji : …………………………….

NIM : ………………………………. Tanda tangan : …………………………….

Skor
No. Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot 0 1 2
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
Menanyakan identitas pasien (nama, usia, pekerjaan, status
2.
pernikahan, pendidikan terakhir).
3. Menjelaskan tujuan anamnesis.
4. Menanyakan keluhan utama (onset, progresivitas dan sifat)
Menanyakan riwayat penyakit sekarang
5. a. Menanyakan keluhan penyerta
6. b. Menanyakan faktor yang mengurangi dan memperberat gejala
7. c. Menanyakan riwayat pengobatan sebelumnya
8. Menanyakan riwayat penyakit dahulu
9. Menanyakan riwayat penyakit keluarga
10. Menanyakan riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan
Pengkajian Paripurna Geriatri (Untuk Pasien Usia Lanjut)
Menanyakan status fungsional (kemandirian beraktivitas sebelum
11.
dan setelah jatuh)
12. Mengevaluasi fungsi kognitif (gangguan memori jangka pendek)
Mengevaluasi status nutrisi (nafsu makan, penurunan berat
13.
badan, gangguan saluran cerna)
Mengevaluasi status psikoafektif (rasa sedih kehilangan minat
14.
terhadap aktivitas yang biasa disukai, putus asa)
15. Melakukan review obat/polifarmasi
17. Melakukan anamnesis system
18. Menyampaikan resume anamnesis untuk mengkonfirmasi data
19. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya
Edukasi umum
20. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
Menanyakan identitas pasien (nama, usia, pekerjaan, status
21.
pernikahan, pendidikan terakhir).
22. Menjelaskan tujuan pertemuan
23. Menilai yang telah diketahui oleh pasien tentang masalah yang
 akan disampaikan dan perasaan pasien
Memperhatikan respon pasien sebelum melanjutkan ke proses
24.
berikutnya
Memberi penjelasan yang terorganisir dengan bahasa sederhana
25. yang mudah dimengerti dan menghindari kalimat yang
membingungkan
Menjelaskan mengenai definisi atau pengertian dari penyakit
26.
yang di derita pasien
Menjelaskan mengenai komplikasi penyakit yang diderita
27.
pasien
Menjelaskan mengenai faktor risiko dan penularan penyakit
28.
yang di derita pasien (bila ada)
Menjelaskan mengenai pentingnya menghindari faktor risiko
29. penularan penyakit yang di derita pasien (bila ada), pengobatan
teratur, dan kepatuhan berobat
Mendorong pasien memberikan tanggapan, keprihatinan atau
30.
perasaannya
Menunjukkan empati dan berusaha memberi solusi terhadap
31.
permasalahan pasien
Pemeriksaan Keadaan Umum
Menentukan derajat kesadaran pasien dengan cara memberikan
32. pertanyaan tentang keadaan sekeliling pasien (contoh: nama,
waktu, atau tempat pasien berada)
Menilai kondisi sakit secara umum: tidak tampak sakit, ringan,
33.
sedang atau berat.
34. Menilai taksiran usia sesuai/tidak
Menilai bentuk tubuh, habitus, gizi, cara berjalan/berbaring,
35.
mobilitas
Pemeriksaan Tekanan Darah
Memasang manset dengan kriteria:
 Posisikan lengan atas sejajar dengan jantung.
 Lengan baju tidak terlilit manset.
 Tepi bawah manset 2-3 cm di atas fossa cubiti. Balon
36.
dalam manset harus menutupi lengan atas di sisi ulnar (di
atas a. brachialis).
 Pipa karet tidak menutupi fossa cubiti. (Manset diikat
cukup ketat tetapi tidak membendung vena).
 Palpasi denyut a. brachialis untuk menentukan tempat
37.
meletakkan membran stetoskop.
Memompa manset sambil meraba a. brachialis atau a. radialis
38. hingga denyut hilang. Kemudian menaikkan tekanan manset
30 mmHg + 5 mmHg.
Meletakkan corong/membran stetoskop di atas a. brachialis
dengan cermat
39.  Seluruh permukaan membran menempel pada kulit.
 Tidak terlalu keras. Tidak disisipkan di antara kulit dan
manset.
Menurunkan tekanan manset secara lancar dengan kecepatan
40. tetap (2-4 mmHg/detik) sambil mendengarkan bunyi aliran
darah.
41. Melaporkan hasil pengukuran tekanan darah.
Pengukuran Denyut Nadi
Mencari denyut a. radialis pada pergelangan tangan kanan dan
42. kiri pasien dengan palpasi menggunakan jari telunjuk dan jari
tengah
Menilai frekuensi, kekuatan dan irama denyut a. radialis
43.
selama 1 menit
Melaporkan hasil penilaian frekuensi, kekuatan dan irama
44.
denyut a.radialis
Penilaian Pernafasan
Melihat gerakan naik turun dari dinding dada dan perut, untuk
45. menentukan frekuensi, irama, jenis, dan kedalaman pernapasan
pasien selama 1 menit
46. Melaporkan hasil penilaian pernapasan kepada tutor
Pengukuran Suhu Tubuh
47. Memeriksa suhu tubuh melalui aksila.
48. Meletakkan termometer digital pada aksilla.
Menunggu hingga terdengar suara “bip” dari termometer,
49. mengangkat termometer dari aksila, lalu baca dan catat
hasilnya.
Membersihkan kembali termometer yang telah digunakan
50.
sebelum dimasukkan kedalam tempatnya.
51. Merapikan alat.
52. Mencuci tangan.
Keterampilan Elektrokardiografi
53. Memeriksa ketersediaan alat.
54. Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
Meminta izin pasien melepaskan baju dan alat-alat
55.
logam yang menempel di tubuh serta berbaring terlentang.
Membersihkan kulit dengan kapas alkohol di:
 Kedua pergelangan tangan pada bagian yang datar.
56.
 Kedua pergelangan kaki pada bagian yang datar.
 Bagian dada tempat pemasangan elektroda prekordial.
Membubuhkan gel elektrolit pada ke-6 elektroda hisap dan ke-4
57. elektroda lempeng atau pada kulit dada dan kedua pergelangan
tangan dan kaki yang telah dibersihkan.
Memasang elektroda lempeng pada pergelangan tangan dan
59. kaki dengan baik, pada bagian yang telah dibersihkan dan
diberi gel elektrolit.
Menentukan lokasi tempat pemasangan elektroda prekordial
yang tepat di dada sambil memasang elektroda prekordial pada:

V1 – sela iga IV garis sternal kanan.

V2 – sela iga IV garis sternal kiri.

V4 – sela iga V garis midklavikula kiri.
60.

V3 – antara V2 dan V4.

V5 – perpotongan garis horizontal melalui V4 – garis
aksila anterior.

V6 – perpotongan garis horizontal melalui V4 – garis
aksila media.
Menghubungkan kabel penghubung pasien dengan elektroda
61.
pergelangan tangan dan kakiyang sesuai.
Menghubungkan kabel penghubung pasien dengan elektroda isap
62.
prekordial yang sesuai.
Setelah elektroda terpasang, nyalakan mesin elektrokardiografi
63. (EKG), operasikan sesuai prosedur tetap sesuai jenis mesin
EKG (manual atau otomatis).
Mengecek kalibrasi dan kecepatan kertas (1 m V harus
digambarkan dengan defleksi vertical sekitar 10 mm dan
64.
kecepatan kertas 25 mm/detik atau setara dengan 5 kotak
besar/detik).
65. Merekam EKG.
 Memastikan nama pasien, mencatat tanggal, dan waktu
66.
pencacatan.
Setelah hasil didapatkan, melepaskan elektroda yang
67.
terpasang.
68. Membersihkan dada pasien.
69. Merapikan alat.
70. Mencuci tangan.
Interpretasi EKG
71. Menilai irama sinus atau tidak.
72. Menilai irama regular atau aritmia/disritmia serta jenisnya.
73. Menghitung heart rate.
74. Menilai aksis.
75. Menilai gelombang P.
76. Menilai PR interval.
77. Menilai gelombang Q.
78. Menilai QRS kompleks.
79. Menilai segmen ST.
80. Menilai gelombang T.
Menilai apakah terdapat LVH, RVH, infark miokard akut, dan
81.
blok AV.
82. Mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR

Penjelasan :
0 Tidak dilakukan peserta
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak
memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Catatan :
Untuk penjelasan penilaian aspek profesionalisme, mohon dibaca ketentuan yang ditempel pada meja penguji.

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = …………

40

Umpan Balik dari Penguji

 
PENJELASAN PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME
Penilaian Aspek
Profesionalisme
0 1
- Ada critical step /
prosedur tindakan sangat
penting yang tidak
dilakukan
- Sebagian besar prosedur
tidak dilakukan dengan
benar, tidak urut atau tidak
sistematis
- Terlihat bingung (tidak
tahu apa yang harus
dikerjakan).
- Melakukan tindakan yang
membahayakan pasien.
2 3 4
- Banyak prosedur tidak - Ada prosedur tindakan - Semua prosedur dilakukan - Skor 3 ditambah,
dilakukan dengan benar, yang tidak dilakukan atau dengan lengkap dan benar.
tidak urut atau tidak dilakukan tapi tidak - Tampak percaya diri dan
sistematis sempurna atau dilakukan - Memperhitungkan waktu, memahami betul apa yang
secara tidak urut (terbalik- tidak terburu-buru atau sedang dilakukan
- Terlihat terburu-buru balik). terlalu lambat. (keterampilan dan
atau sebaliknya (terlalu penalaran klinis baik).
lambat) - Terlihat kurang sistematis - Seluruh prosedur dilakukan
dalam melakukan dengan urut dan sistematis.
- Melakukan tindakan tindakan.
yang membuat pasien - Tidak melakukan tindakan
tidak nyaman (kasar, - Terkadang terlihat yang akan membahayakan
terburu-buru, kurang bingung/ blocking dalam pasien / membuat pasien
empati) melakukan tindakan. tidak nyaman.
- Belum cukup percaya diri,
terkadang belum
memahami apa yang
sedang dilakukan
(penalaran klinis masih
kurang).