DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Pemantauan Hemodinamik Invasif (CVP)

Petunjuk:
Terdapat 28 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Pemantauan Hemodinamik Invasif
(CVP) yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi &
dokumentasi.
Peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi/Persiapan

Pemantauan CVP dengan Manometer
1. CVP yang sudah terpasang
2. Tiang infus
3. Selang penghubung (manometer
line)
4. waterpass
5. Standar infus dan Set infus

2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada
klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada
klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman
dan nyaman bagi klien, juga privasi
klien dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Cuci tangan
2. Pasang handscoen
3. Pastikan kepetenan kateter vena
sentral sebelum prosedu
4. Mengatur posisi pasien
5. Lavelling, adalah mensejajarkan
letak jantung (atrium kanan) dengan
skala pengukur atau tansduser
6. Letak jantung dapat ditentukan dg
cara membuat garis pertemuan
antara sela iga ke empat (ICS IV)
dengan garis pertengahan aksila
7. Pastikan bahwa “gelembung” berada
diantara kedua garis pada level
dasar. Pembacaan skala manometer
pd level ini harus nol (garis dasar
(baseline) pada skala manometer
kini setinggi atrium kanan).
8. Tutup three way tap ke arah pasien
dan buka ke arah manometer.
Periksa sumber cairan untuk
memeriksa cairan yang benar
(biasanya salin normal) dan tidak
mengandung obat.
9. Buka sumber cairan dan perlahan isi
selang manometer sampai di atas
nilai yang diharapkan sekitar 30-35
cm
10. Tutup three way ke arah sumber
cairan dan buka ke arah pasien
11. Setelah tinggi cairan berhenti turun
(cairan harus bersolasi sesuai dengan
pernaasan pasien), maka pembacaan
nilai CVP dapat dilakukan dengan
menggunakan nilai yang lebih
rendah atau akhir ekspirasi
12. Tutup three way tap ke arah pasien
(sambungkan kembali cairan infus
yang sesuai)
13. Membereskan alat-alat
 14. Memberitahu pasien bahwa tindakan
telah selesai
4 Tahap Terminasi & Dokumentasi
1. Mengevaluasi tindakan yang baru
dilakukan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan dan
kembalikan alat ketempat
semula
6. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan

Total skor 28
Skor nilai yang diperoleh

Nilai = Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

28 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
28
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : EKG lanjutan

Petunjuk:
Terdapat 31 aspek kriteria penilaian pada kompetensi EKG lanjutan yang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interkasi

Persiapan alat
1. Mesin Electrocardiograf (EKG) yang
dilengkapi:
a. Kabel untuk sumber listrik
b. Kabel untuk bumi (ground)
c. Kabel elektroda ekstremitas dan
dada
d. Plat elektroda ekstremitas beserta
karet pengikat
2. Kabel sadapan yang terdiri dari;
a. 4 buah sadapan ekstremitas,
yaitu;
1) Tangan kiri (LA)
2) Tangan kanan (RA)
3) Kaki kiri (LL)
4) Kaki kanan (RL)
b. 6 buah sadapan dada yaitu V1,
V2, V3, V4, V5, V6
c. 10 elektroda yang terdiri dari;
a) 4 buah elektroda ekstremitas
b) 6 buah elektroda dada
3. Cream atau jelly
 4. Kertas EKG
5. Kapas alkohol
6. Bangkok
7. APD (masker bedah atau N95,
handscoen, Gogle atau face shield,
penutup kepala, barakshot atau gown)
2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada
klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada
klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman
dan nyaman bagi klien, juga privasi
klien dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Cuci tangan
2. Pasang handscoen
3. Nyalakan mesin EKG
4. Pasang semua komponen/kabel-
kabel pada mesin EKG.
5. Pasien berbaring dengan bagian dada
bebas dari pakaian dan bahan-bahan
logam yang dipakai seperti cincin,
jam tangan, ikat pinggang, dsb
sebaiknya dibuka agar tidak
menggangu rekaman.
6. Baringkan pasien dengan tenang di
tempat tidur yang luas. Tangan dan
kaki tidak saling bersentuhan.
7. Bersihkan dada, kedua pergelangan
kaki dan tangan dengan kapas
alcohol (kalau perlu dada dan
pergelangan kaki dicukur).
8. Oleskan cream atau jelly pada
tempat dimana akan dipasang
elektroda untuk mengurangi
resistensi.
9. Pasanglah keempat elektroda
ekstremitas pada kedua pergelangan
tangan dan kedua pergelangan kaki
pada bagian medial.
10. Pasanglah elektroda tersebut dengan
ketat.
11. Hubungkan kabel sadapan pada
EKG dan ujung-ujungnya
dihubungkan pada EKG Dan ujung-
ujungnya dihubungkan pada
elektroda yang sesuai.
12. Pasanglah elektroda pada dada sbb;
a. V1 : parasternal dextra
intercostalis 4 (merah)
b. V2 : parasternal sinistra
intercostalis 4 (kuning)
c. V3 : pada pertengahan antara
V2 dan V4 (hijau)
d. V4 : pada linea midclavicula
kiri intercostralis 5 (coklat)
e. V5 : pada linea axillaris
anterior (hitam)
f. V6 : pada linea midaxillaris
(ungu)
13. Hubungkan pada ujung-ujung kabel
sadapan pada elektroda dada yang
sesuai.
14. Pasang elektrode dada dengan
menekan karet penghisap.
15. Buat kalibrasi
16. Rekam setiap lead 3-4 beat
(gelombang), kalau perlu lead II
panjang (minimal 6 beat)
17. Kalau perlu buat kalibrasi setelah
selesai perekaman
18. Semua electrode dilepas
19. Jelly dibersihkan dari tubuh pasien
20. Beritahu pasien bahwa perekaman
sudah selesai
21. Matikan mesin EKG
22. Tulis pada hasil perekaman : nama,
umur, jenis kelamin, jam, tanggal,
bulan dan tahun pembuatan, nama
masing-masing lead serta nama
orang yang merekam
23. Bersihkan dan rapikan alat
24. Doumentasi tindakan
25. Cuci tangan
26. Mengakhiri dengan mengucapkan
hamdalah
4 Tahap Terminasi & Dokumentasi
1. Mengevaluasi tindakan yang
baru dilakukan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan dan kembalikan alat
ketempat semula
5. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan

Total skor 31
Skor nilai yang diperoleh

Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

31 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
31
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Pengukuran Jugular Venous Pressure (JVP)

Petunjuk :
Terdapat 26 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan kritis: pengukuran
JVP yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi dan
dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi
a. Persiapan Pasien
1. Kaji tanda-tanda vital pasien
2. Kaji adanya tanda-tanda status hidrasi
yang overload
3. Kaji kebutuhan pasien akan perlunya
pengukuran JVP

b. Persiapan alat:
1. Penggaris 2 buah
2. Spidol

2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi klien, juga privasi klien
 dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Cuci tangan
2. Anjurkan pasien untuk berbaring dengan
tenang dan bernafas seperti biasa
3. Atur posisi kepala tempat tidur pasien
sehingga kemiringannya mencapai 30-45
derajat.
4. Minta pasien untuk memutar kepalanya ke
sisi yang berlawanan dengan sisi vena
yang akan diamati (sisi kiri).
5. Selanjutnya, identifikasi vena jugularis
eksterna dan pulsasi dari vena jugularis
interna.
6. Pulsasi vena jugularis interna kanan
diidentifikasi secara khusus, dengan
menginspeksi lekukan suprasternal, lokasi
di antara perlekatan otot
sternokleidomastoideus di sternum dan
klavikula, atau di belakang otot tersebut.
7. Pulsasi vena ini harus dibedakan dengan
pulsasi dari arteri karotid. Ini dapat
dilakukan dengan melihat ada atau
tidaknya perubahan pulsasi pada posisi
yang berbeda. Semakin tegak pasien,
pulsasi vena jugularis interna akan
semakin menurun, sementara arteri karotid
tidak.
8. Selanjutnya, letakkanlah suatu penggaris
secara vertikal di atas angulus sternalis.
9. Lalu, letakkan penggaris lainnya secara
horizontal dari puncak pulsasi vena
jugularis interna hingga membentuk sudut
90 derajat dengan penggaris pada angulus
sternalis.
10. Amati batas di mana bagian bawah dari
penggaris horizontal bertemu dengan
penggaris vertikal.
11. Nilai JVP adalah nilai yang terlihat pada
 penggaris vertikal di batas tersebut
ditambah dengan 5 cm.
4 Tahap Terminasi dan Dokumentasi
1. Merapikan alat dan pasien
2. Cuci tangan
3. Mengucapkan alhamdulillah
4. Mengevaluasi respon pasien
5. Mengucapkan salam (wassalamualaikum)
6. Dokumentasi (nama pasien, hari/tanggal)
Total Skor 26
Skor nilai yang diperoleh

Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

26 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
26
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Closed Suction

Petunjuk :
Terdapat 32 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan kritis: closed suction yang
meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi:

Persiapan Alat
1. Set kateter suction atau close suction
2. Spuit 10cc
3. Cairan NaCl 0,9%
4. Handscoen bersih
2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi klien, juga privasi klien
dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Cuci tangan 6 langkah
2. Gunakan handscoend
3. Putar regulator vakum dan atur sesuai
kebutuhan, piter ke posisi Reg kemudian
atur tekanan pada posisi 80-120 mmHg
4. Sambungkan set kateter suction ke
konektor sirkuit ventilator dan ETT
5. Siapkan spuit 10 cc berisi NaCl 0,9%
pasangkan irigator port
6. Hubungkan selang mesin suction pada
ujung set kateter suction
7. Lakukan oksigenasi terlebih dahulu
sebelum tindakan penghisapan lendir
dilakukan dengan cara:
a) Memutar tombol oksigen di
ventilator menjadi 100% selama>30
detik atau
b) Mengaktifkan mode suction di
ventilator
8. Hidupkan mesin suction
9. Buka katup ON pada set kateter suction
10. Dorong atau masukan kateter suction
yang terbungkus plastik sampai:
a) 12,5 cm pada orang dewasa, lebih
pendek pada anak-anak atau
b) Sampai pasien batuk atau
c) Sampai tetrasa adanya tahanan
11. Menarik kateter penghisap kira-kira 2
cm pada saat ada rangsangan batuk
untuk mencegah trauma pada carina
12. Lakukan penghisapan selama 10-15
detik, dengan menekan tombol pompa
pada katetter suction secara perlahan
sambil menarik kateter suction keluar
dengan gerakan memutar
13. Bila hendak mengulangi suction harus
diberikan pre-oksigenasi kembali 6-10
kali ventilasi dan begitu seterusnya
sampai jalan nafas bersih
14. Jangan lupa monitor vital sign, ECG
monitor ,sebelum melanjutkan suction,
bila terjadi dysritmia atau hemodinamik
 tidak stabil, hentikan suction sementara
waktu
15. Bila sputum kental dan sulit untuk
dikeluarkan dapat dispooling dengan
cairan NaCl 0,9% sebanyak 5-10 ml
dimasukkan ke dalam lumen artificial
airway sebelum disuction, untuk bayi
cukup beberapa tetes saja
16. Dianjurkan setiap memakai artificial
airway harus menggunakan humidifier
dengan kelembaban I 100% pada
temperatur tubuh untllk mengencerkan
dan memudahkan pengeluaran sputum
17. Jika sekret sudah tidak ada atur katup
pada posisi OFF pada set kateter suction
18. Kembalikan kateter set pada posisi
semula
5 Tahap Terminasi dan Dokumentasi
1. Merapikan alat dan pasien
2. Cuci tangan 6 langkah
3. Mengucapkan alhamdulillah
4. Mengevaluasi respon pasien
5. Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
6. Dokumentasi (nama pasien, hari/tanggal,
tindakan yang telah dilakukan, dan
respon pasien)
Total Skor 32

Skor nilai yang diperoleh

Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

32 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
32
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Pemberian Obat Melalui Syringe Pump

Petunjuk :
Terdapat 37 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan kritis: pemberian obat melalui
melalui Syringe Pump yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi dan
dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi

Persiapan Alat
1. Seperangkat infuse set (bila belum
terpasang infuse, lakukan prosedur
pemasangan infus).
2. Alat syringe pump
3. Tree way stop chock
4. Slang Perfusor
5. Plester
6. Kassa steril
7. Bengkok
8. Obat yang diperlukan
9. Spuit 10 cc, 20 cc, atau 50 cc
10. Pengencer → NaCl 0,9% bila
diperlukan.
11. Tiang tempat syringe pump
12. Kabel listrik
13. Tali pengaman.
2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada
klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada
klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman
dan nyaman bagi klien, juga privasi
klien dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Cuci tangan 6 langkah
2. Letakkan syringe pump diatas tiang
ikat dengan tali pengaman posisi
dekatkan dengan lokasi pemasangan
infuse.
3. Ambil obat masukkan dalam spuit 20
cc/50 cc sesuai kebutuhan dan
encerkan dengan NaCl 0,9% sesuai
dosis.
4. Sambung dengan slang perfusor,
ujung satu pada lubang jarum infus
yang sudah terpasang tree way stop
chock ujung lain pada spuit.
5. Sambung syring pump dengan kabel
listrik ke sumber listrik
6. Atur posisi pintu tree way dalam
keadaan mengalir.
7. Untuk menyalakan, tekan tombol on
semala ± 2 detik.
8. Pasang spuit (10 cc, 20 cc, 30,cc atau
50 cc) pada tempatnya.
9. Atur dosis dengan menekan
ratusan/puluhan satuan desimal.
10. Jika ada gelembung udara diselang,
keluarkan atau tekan bersama tombol
(reset & purge) sampai gelembung
sudah terbuang.
 11. Tekan tombol start
12. Untuk menghentikan tekan tombol
stop
13. Lepaskan syringe pump.
14. Perhatian: selama alat bekerja,
tombol pemilih dosis tidak berfungsi,
jika akan merubah dosis alat harus
dalam keadaan ‘stop’

5 Tahap Terminasi dan Dokumentasi

1. Merapikan alat dan pasien
2. Cuci tangan 6 langkah
3. Mengucapkan alhamdulillah
4. Mengevaluasi respon pasien
5. Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
6. Dokumentasi (nama pasien,
hari/tanggal, tindakan yang telah
dilakukan, dan respon pasien)
Total Skor 37
Skor nilai yang diperoleh

Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

37 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
37
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Pemberian Cairan Parenteral melalui Infuse Pump

Petunjuk:
Terdapat 23 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Pemberian cairan parenteral
menggunakan infuse Pump yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja,
terminasi dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi:

Persiapan alat
1. Infuse pump dan tiang penyangga
2. Cairan infus
3. Infus set sesuai dengan kebutuhan alat
infuse pump

2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada
pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada
klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada
klien
4. Pertahankan lingkungan yang
aman dan nyaman bagi klien,
juga privasi klien dengan
 menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran

3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Perawat mencuci tangan
2. Bawa alat-alat ke dekat klien.
3. Siapkan cairan infus dan infuse set
dan gantungkan di tiang penyangga
infuse pump.
4. Pasangkan bagian selang pada infus
set pada infuse pump, pastikan tidak
ada udara pada selang.
5. Pasang drip sensor pada tempat
tetesan infus set.
6. Nyalakan infuse pump.
7. Atur infus set pada infuse pump
sesuai infuse set yang digunakan.
8. Atur jumlah cairan yang akan
diberikan pada klien tiap jam.
9. Tekan start untuk memulai pemberian
cairan.
10. Jika ada hal yang kurang tepat,
alat akan memberikan peringatan
dengan suara dan lampu yang
menyala merah pada tulisan air,
occlusion, flow err, empty, door,
completion.
11. Evaluasi respon klien terhadap
pemberian cairan.

4 Tahap Terminasi dan Dokumentasi

1. Mengev
aluasi tindakan yang baru
 dilakukan
2. Merapikan
pasien dan lingkungan
3. Berpamita
n dengan pasien
4. Memberes
kan dan kembalikan alat ketempat
semula
5. Mencatat
kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan

Total skor 23
Skor nilai yang diperoleh

Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

23 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
23
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Pengukuran Nyeri pada Pasien yang Mengalami Penurunan
Kesadaran

Petunjuk:
Terdapat 23 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Pengukuran Nyeri pada Pasien yang
Mengalami Penurunan Kesadaran yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi,
interaksi/kerja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi:

Persiapan alat
1. Critical care Pain Observation Tool
(CPOT)
2. Buku dan Alat Tulis

2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada
klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada
klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman
dan nyaman bagi klien, juga privasi
 klien dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Perawat mencuci tangan
2. Bawa alat-alat ke dekat pasien.
3. Periksa apakah pasien terpasang
ventilator atau tidak.
a. Jika pasien terpasang ventilator,
gunakan salah satu parameter
CPOT yaitu aktivasi alarm
ventilator.
b. Dan jika tidak terpasang
ventilator gunakan salah satu
parameter CPOT yaitu vikalisasi
pasien.
4. Melakukan penilaian pada setiap
parameter CPOT mulai dari ekspresi
wajah, gerakan tubuh, aktivasi alarm
ventilator, vokalisasi, dan ketegangan
otot.
5. Berikan skor pada setiap parameter
CPOT diatas sesuai dengan kondisi
pasien yang diamati
6. Menjumlahkan skor dari 4 parameter
CPOT yang digunakan dan
interpretasikan skor sesuai dengan
derajat nyeri CPOT
a. Skor 0= tidak nyeri
b. Skor 1-2=nyeri ringan
c. Skor 3-4=nyeri sedang
d. Skor 5-6=nyeri berat
e. Skor 7-8=nyeri sangat berat
7. Catat hasil skor yang didapatkan
4 Tahap Terminasi dan Dokumentasi
1. Mengevaluasi tindakan yang baru
dilakukan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan dan kembalikan alat
ketempat semula
5. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan
Total skor 18
Skor nilai yang diperoleh
Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20
18 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
18
= ....................................... ( )
FORM PENGKAJIAN NYERI CPOT
(CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL)

1. Amati psien selamat satu menit

2. Kemudian pasien harus diamati selama mendapatkan tindakan pengobatan untuk
mendeteksi perubahan yang terjadi
3. pasien harus diamati sebelum dan pada puncah Tindakan pengobatan untuk menilai
apakah pengobatan efektif atau tidak adalam menghilangkan nyeri
4. amati nilai CPOT setelah dilakukan Tindakan pengobatan

No Indikator Kriteria Skor Deskripsi

1 Ekspresi Wajah Santai, netral 0 Tidak ada ketegangan otot
Tegang 1 Merengut, alis menurun, orbit
menegang dan terdapat kerutan
levator atau perubahan lainnya
(misalnya membuka mata atau
menangis selama prosedur
nociceptif)
Meringis 2 Semua Gerakan mata pada skor 1
ditambah kelopak tertutup rapat
(pasien dapat mengalami mulut
terbuka atau menggigit endotrakeal
tube)
2 Gerakan tubuh Tidak adanya 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak
Gerakan atau berarti adanya rasa sakit) atau
posisi normal posisi normal (gerakan tidak
dilakukan terhadap bagian yang
terasa nyeri atau tidak dilakukan
untuk tujuan perlindungan)
Ada Gerakan 1 Gerakan lambat, Gerakan hati-hati
perlindungan menyentuh atau menggosok bagian
yang nyeri (mencari perhatian
melalui gerakan)
Kegelisahan/agitasi 2 Menarik-narik tube, mencoba untuk
duduk, menggerakkan
tungkai/meronta-ronta, tidak
mengikuti perintah, menyerang
staf, mencoba turun dati tempat
tidur
3 Ketegangan otot Santai 0 Tidak ada tahanan pada gerakan
(dievaluasi pasief
 dengan fleksi Tegang kaku 1 Ada tahanan pada gerakan pasif
pasif pada Sangat tegang atau 2 Tahanan kuat pada saat digerakkan
lengan atas sangat kaku atau tidak dapat dilakukan gerakan
pasien) tersebut
4 Kepatuhan Toleransi terhadap 0 Alarm tidak aktif/tidak bunyi,
terhadap ventilator atau ventilasi mudah
pemasangan gerakan
ventilator Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm aktif/bunyi tapi
(pasien toleransi berhenti secara spontan
terpasang Melawan ventilator 2 Tidak sinkron, ventilasi tertahan,
intubasi) alarm sering berbunyi
ATAU Berbicara dalam 0 Berbicara dalam suara normal atau
nada normal atau tidak sama sekali
Vokalisasi tidak ada suara
(pasien yang Menghela napas, 1 Menghela napas, merintih
tidak terpasang merintih
ventilator) Menangis, terisak- 2 Menangis terisak-isak
isak
Total
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Oral Hygiene pada Pasien Terintubasi

Petunjuk:
Terdapat 31 aspek kriteria penilaian pada kompetensi oral hygiene pada pasien terintubasi
yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi:

Persiapan alat
1. handuk atau pengalas
2. sikat gigi
3. pasta gigi
4. kombinasi sikat gigi ditambah obat
kumur chlorhexidine (chlorhexidine
gluconate)
5. suction chateter no.12 (sesuai
kebutuhan)
6. spuit 20 cc (sesuai kebutuhan)
7. sarung tangan bersih
8. kasa bersih
9. spatel lidah
10. bengkok

2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
 Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada
klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada
klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman
dan nyaman bagi klien, juga privasi
klien dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Perawat mencuci tangan
2. Gunakan sarung tangan bersih
3. Kaji kebutuhan pasien akan
perawatan mulut: kondisi ETT, bibir,
sudut mulut, lidah, langit-langit dan
secret yang berlebihan
4. Kaji faktor-faktor yang dapat
mengakibatkan komplikasi
(perubahan posisi ETT, truam tube
atau cuff)
5. Siapkan alat suction
6. Atur posisi kepala pasien kesamping
dalam keadaan semifowler
7. Lakukan suction sesuai indikasi
untuk menghilangkan sekresi
oropharingeal atau subglotis
(termasuk secret yang berada di
bawah maupun diatas dari cuff ETT)
8. Sikat gigi menggunakan sikat gigi
hisap dan sedikit air, bilas dengan
antiseptik bebas alkohol, lalu sikat
sekitar 1-2 menit, berikan tekanan
yang lembut, saat bergerak secara
horizontal atau lingkaran pendek
9. Sapukan sikat pada permukaan lidah
dengan lembut
10. Gunakan swab hisap saat
membersihkan gigi dan lidah jika
terjadi ketidaknyamanan atau
perdarahan, tempatkan swab tegak
lurus terhadap garis gusi, aplikasikan
dengan lembut secara lurus selama
1-2 menit, putar swab searah jarum
jam untuk menghilangkan secret dan
kotoran yang tersisa.
 11. Oleskan mulut dengan 15 ml
chlorhexidine 0,12 % atau bahan lain
sesuai prosedur setiap 12 jam
12. Tambahkan olesan pelembab
kedalam mulut jika tersedia
4 Tahap Terminasi dan Dokumentasi
1. Mengevaluasi tindakan yang baru
dilakukan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan dan kembalikan alat
ketempat semula
5. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan

Total skor 31
Skor nilai yang diperoleh

Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

31 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
31
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Oral Hygiene pada Pasien Tidak Sadar

Petunjuk:
Terdapat 33 aspek kriteria penilaian pada kompetensi oral hygiene pada pasien tidak sadar
yang meliputi tahap pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi:

Persiapan alat:
1. Sikat gigi dan pasta gigi
2. Gelas kumur berisi air
3. Kom
4. Handuk
5. Sarung tangan
6. Suction
7. Tongue Spatel
8. Kassa
9. Nierbekken
10. Spuit
11. Kapas lidi dan masker
12. Pinset anatomi 2 buah
13. Cairan antiseptic (betadhine gargle)
14. Pelembab bibir (moisturizer)
2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
 Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada
klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada
klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman
dan nyaman bagi klien, juga privasi
klien dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran

3 Tahap Kerja/Interaksi
1. Perawat mencuci tangan
2. Gunakan sarung tangan bersih
3. Posisikan pasien dengan semi
fowler/kepala dimiringkan kea rah
perawat
4. Pasang handuk dibawah dagu
5. Membuka mulut
6. Membasahi sikat gigi yang telah
diberi pasta gigi
7. Membersihkan gusi, sikat gigi
bagian dalam dan luar gusi, lidah
dan palatum, dengan Gerakan
hosrisontal sambal melingkar
8. Menyemprotkan air ke permukaan
gigi dengan spuit
9. Membersihkan sisa air dengan
suction, atau kasa
10. Mengoleskan pelembab bibir dengan
kapas lidi

4 Tahap Terminasi dan Dokumentasi

1. Mengevaluasi tindakan yang baru
dilakukan
2. Merapikan pasien dan lingkungan
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membereskan dan kembalikan alat
ketempat semula
5. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan

Total skor 33
Skor nilai yang diperoleh
 Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20
33 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
33
= ....................................... ( )
DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Enteral Feeding

Petunjuk:
Terdapat 30 aspek kriteria penilaian pada kompetensi enteral feeding yang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi,dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi

Persiapan Alat
Intermittent feeding :
1. Feeding Bag
2. Diit susu cair
3. Infus pump
4. Sarung tangan bersih
5. Stetoskop

Gravity drip
1. Stetoskop
2. Sarung tangan bersih
3. Spuit 50 cc
4. Wadah selang
2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta Memberikan
salam pembuka dan memperkenalkan diri
kepada pasien
 2. Jelaskan tujuan tindakan kepada klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi klien, juga privasi klien
dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Kerja
1. Melakukan identifikasi pasien dengan
menanyakan langsung kepada pasien nama
atau lihat nama yang tercatat pada gelang
yang digunakan pasien
2. Melakukan cuci tangan dengan 6 langkah
benar cuci tangan
3. Memberitahu pasien untuk pemberian
makanan melalui selang NGT
4. Gunakan teknik bersih dalam memberikan
nutrisi melalui selang NGT
5. Monitor status cairan dan elektronik
6. Monitor adanya suara bising usus
7. Elevasikan kepala tempat tidur selama
pemberian makanan
8. Pertahankan dan katakan keluarga selama
pemberian nutrisi untuk menstimulasi
aktivitas pemberian nutrisi
9. Lakukan irigasi sebelum pemberian nutrisi
berlanjut dan setiap kali sesudah pemberian
nutrisi
10. Memberi makan via Intermitten Feeding
1). Klem selang dengan cara menekuk ujung
selang dengan menggunakan tangan
yang tidak dominan, melepaskan klem
/tutup sambungkan ke selang feeding
bag
2). Masukkan selang feeding ke dalam
mesin infus pump
3). Tekan tombol on untuk menghidupkan,
atur jumlah volume untuk lama
pemberian diit cair
4). Pilih start untuk menjalankan diit cair

11. Memberi makan via NGT/Gravity Drip :

Pemberian secara bolus
1). Klem selang dengan cara menekuk ujung
selang dengan menggunakan tangan yang
tidak dominan, melepaskan klem /tutup
selang dengan non dominan, kemudian
 lepaskan pendorongnya dari katetertip
2). Memasukkan kembali suntikkan tanpa
pendorongnya di ujung selang. Tangan
yang tidak dominan tetap mengklaim
selang, meninggikan ujung selang sekitar
118 inci atau 45 cm dari abdomen pasien
3). Masukkan makanan/formula ke dalam
suntikkan sampai penuh, kemudian buka
klem selang sehingga makanan masuk
melalui selang secara perlahan-lahan
4). Mengisi kembali katetertip ketika
makanan/formula dalam suntikkan
sebelumnya masih sedikit (jangan sampai
kosong benar)
5 Tahap Terminasi & Dokumentasi
1. Merapikan alat dan pasien
2. Cuci tangan 6 langkah
3. Mengucapkan alhamdulillah
4. Mengevaluasi respon pasien
5. Mengucapkan salam (wassalamualaikum)
6. Dokumentasi (nama pasien, hari/tanggal,
tindakan yang telah dilakukan, dan respon
pasien)
Total skor 30
Skor nilai yang diperoleh

Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

30 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
30
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Interpretasi Hasil AGD

Petunjuk:
Terdapat 16 aspek kriteria penilaian pada kompetensi interpretasi hasil AGD yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi/kerja, terminasi,dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar
MODUL IV

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan

1 Tahap Pra Interaksi

Persiapan Alat
1. Kertas
2. Alat tulis
3. Hasil laboratorium pemeriksaan
analisa AGD

2 Tahap Orientasi
1. Mengucapkan bismilah serta
Memberikan salam pembuka dan
memperkenalkan diri kepada pasien
2. Jelaskan tujuan tindakan kepada
klien.
3. Jelaskan prosedur tindakan pada
klien
4. Pertahankan lingkungan yang aman
 dan nyaman bagi klien, juga privasi
klien dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran
3 Tahap Interaksi/Kerja
1. Melakukan identifikasi pasien
dengan menanyakan langsung
kepada pasien nama atau lihat nama
yang tercatat pada gelang yang
digunakan pasien
2. Mengetahui kadar normal dari
analisa gas darah
a. Kadar normall pH atau ion H+ =
7,35-7,45
Definisi: derajat keasaman yang
merupakan log negatif.
- Asidosis < 7,35
- Alkalosis > 7,45
b. Kadar normal PCO2 = 35-45
Definisi: tekanan karbondioksida
dalam darah
- PCO2 yang tinggi
menggambarkan hipoventilasi
- PCO2 yang rendah
menggambarkan hipoventilasi
c. Kadar normal HCO3 = 22-26
mmol/l
- Nilai yang rendah = asidosis
metabolik
- Nilai yang tinggi = alkalosis
metabolik
3. Menginterpretasi hasil AGD dengan
cara:
a. Perhatikan nilai pH (jika menurun
pasien mengalami asidemia
dengan dua penyebab asidosis
metabolik atau asidosis
respiratorik. Jika meningkat
pasien mengalami alkemia dengan
dua sebab alkalosis metabolik
atau alkalosis respiratorik, jika
ditemukan pH yang normal
meskipun ada perubahan PaCO2
dan HCO3 mungkin ada
gangguan campuran
b. Perhatikan variabel pernapasan
(PaCO2) dan metabolik (HCO3)
 yang berhubungan dengan pH
untuk mengetahui gangguan
respiratorik, metabolik, atau
campuran
c. Tentukan apakah terkompensasi
sebagian atau telah terjadi
kompensasi
d. Buat penafsiran tahap akhir dan
catat hasil

5 Tahap Terminasi Dan Dokumentasi

1. Merapikan alat dan pasien
2. Cuci tangan 6 langkah
3. Mengucapkan alhamdulillah
4. Mengevaluasi respon pasien
5. Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
6. Dokumentasi hasil kegiatan
Total skor 16
Skor nilai yang diperoleh

Nilai= Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, 20

16 Dosen Penguji
= ....................................... X 100
16
= ....................................... ( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Tingkat/Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Pemasangan Bedside Monitor

Petunjuk :
Terdapat 29 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Initial Assessment yang meliputi
persiapan alat, persiapan pasien, prosedur kerja, terminasi dan pendokumentasian.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara objektif dengan kriteria
Ya (1) : Bila menyiapkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan
benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Persiapan alat:
Persiapan Pemasangan Bedside Monitor
1. Set monitor dan aksesoris monitor
2. Handscoon
3. Alkohol swab
4. Perekat 5 elektrode
2 Persiapan Pasien
5. Mengucapkan bismilah serta Memberikan
salam pembuka dan memperkenalkan diri
kepada pasien
6. Jelaskan tujuan tindakan kepada klien.
7. Jelaskan prosedur tindakan pada klien
8. Pertahankan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi klien, juga privasi klien
dengan menutup pintu atau
memasangscherem/ sampiran

3 Pelaksanaan Pemasangan Bedside monitor

9. Cuci tangan
 10. Mendekatkan alat
11. Menghubungkan alat ke terminal listrik
12. Menghidupkan monitor dengan menekan
tombol On/off
13. Mengatur atau set rentang nilai untuk
tekanan darah, HR, RR, Suhu, set EKG
yang ditampilkan pada lead II, set rentan
mnilai SpO2, set volum alarm
14. Membuka baju bagian depan pasien
15. Bersihkan dada pasien yang akan
dipasang elektroda dengan menggunakan
kassa yang sudah disiapkan.
Perhatikan sebelum pemasangan
elektroda:
a. Kondisi kulit pasien kering, “apabila
basah oleh ada keringat, atau darah
bisa dikeringkan terlebih dahulu, baru
lanjut pemasangan elektroda”
b. Dibagian dada tidak terdapat bulu “
apabila ada, maka dicukur terlebih
dahulu”
16. Pasang elektroda didinding dada
a. RA : ICS 4 Kanan
b. LA : ICS 6 kanan bawah
c. RL : ICS 4 kiri
d. LL : ICS 6 kiri bawah
e. V: ICS 4 kiri sisi tulang sternum
17. Hubungkan kabel dengan elektroda yang
ada di dinding pasien sesuai line yang ada
18. Pasang manset untuk tekanan darah, kabel
untuk ukur suhu tubuh pasien dan
oksimetri pada ibu jari/ jari telunjuk
pasien
19. Lakukan monitoring, catat hasil
monitoring pada lembar perkembangan
pasien
20. Setelah selesai digunakan, matikan
dengan menekan tombol ON/OFF
21. Lepaskan penghubung daya
22. Membersihkan alat-alat
23. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi Dan Dokumentasi
24. Merapikan alat dan pasien
25. Cuci tangan
26. Mengucapkan alhamdulillah
27. Mengevaluasi respon pasien
 28. Mengucapkan salam (wassalamualaikum)
29. Dokumentasi (nama pasien, hari/tanggal)

Nilai = Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, Januari 2022

29 Penguji

= ....................................... X 100
29

= .......................................
( )
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Tingkat/Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Kritis
Kompetensi : Pengisian Lembar Observasi ICU

Petunjuk :
Terdapat 42 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Initial Assessment yang meliputi
persiapan alat, persiapan pasien, prosedur kerja, terminasi dan pendokumentasian.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara objektif dengan kriteria
Ya (1) : Bila menyiapkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan
benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Perlu
No Kegiatan Ya Tidak Catatan
Latihan
1 Persiapan alat:
Persiapan Pemasangan Bedside Monitor
1. Lembar Observasi
2. Alat tulis tinta atau spidol atau Pensil
warna merah, hijau, biru, dan hitam
2 Persiapan Pasien
3. Mengucapkan bismilah serta Memberikan
salam pembuka dan memperkenalkan diri
kepada pasien
4. Jelaskan tujuan tindakan kepada klien.
5. Jelaskan prosedur tindakan pada klien
6. Pertahankan lingkungan yang aman dan
nyaman bagi klien, juga privasi klien
dengan menutup pintu atau memasang
scherem/ sampiran

3 Pelaksanaan Pemasangan Bedside monitor

7. Gunakan alat tulis tinta atau spidol dengan
4 macam warna yaitu merah, biru, hitam,
 dan hijau
8. Tidak diperkenankan men tipe-x tulisan
yang salah, tetapi cukup dengan mencoret
dua garis pada tulisan yang salah dan
bubuhkan paraf
9. Mengisi identitas pasien meliputi rekam
medik, nama lengkap, jenis kelamin, serta
tanggal lahir pasien,
10. Mengisi tanggal pengisian lembar
obeservasi,
11. Jaminan : diisi dengan jenis jaminan yang
digunakan pasien
12. Asal masuk : tuliskan dengan lengkap asal
masuk pasien, apakah UGD, rawat inap,
atau pun RS lain.
13. Tanggal masuk: diisi dengan tanggal
pasien masuk ICU
14. Hari perawatan : diisi dengan hari
perawatan di ICU ( 1,2,3)
15. Lengkapi nama dokter yang merawat
16. Diagnosa medis : diisi sesuai dengan
diagnosa pasien
17. Pengisian Hemodinamik
a. Temperatur (biru)
b. MAP (Mean arterial Pressure)
c. Blood Presure (tekanan darah )
d. Hate rate (Nadi) warna merah
Dibagian kolom atas ada kotak – kotak
untuk mengisi jamnya.
Pada lembar pengisian ada kotak-kotak
kecil, cara penghitungan nya setiap kotak
kecil kelipatan angka 10.
18. Pengisian kesadaran : diisi composmentis,
apatis, dan lainnya
19. Pengisian interpretasi EKG sesuai hasil
observasi bedside monitor
20. Mengisi skala nyeri dengan melingkari
angka pada skala nyeri numerik pain scale
untuk psien dewasa, atau skala Wong
Baker untuk pasien anak. Sedangkan
untuk pasien yang mengalami penurunan
kesadaran
21. CVP : jika pasien terpasang CVP berapa
ukurannya
22. Saturasi Oksigen : diisi sesuai bedside
monitor
23. Tipe Ventilasi : jika pasien terpsaang
ventilasi
24. Pengisian Respirasi
a. Tipe Oksigen : NK (nasal kanul) / SM
(simple mask) / RM (Rebreathing
Mask) / NRM (Non Rebreathing
Mask)
b. Respirasi berhubungan dengan
Ventilator, apabila pasien tidak
menggunakan Ventilator maka boleh
dicoret untuk tipe Ventilator, CPAP,
Tidal Volume. “apabila terpasang kita
sesuaikan dengan yang ada
diventilator.
25. Neuro :
a. mata :
- mengisi ukuran diameter pupil
kanan dan kiri
b. mengisi reflek pupil terhadap
rangsangan cahaya (+/-) baik pupil
kanan maupun kiri
c. reflek kaki dan tangan : terkhusu
pasien yang mengalami stroke, wajib
sekali untuk dituliskan
d. GCS : wajib setiap jam dievaluasi :
eye, motorik dan verbal.
26. Pengisian cairan Intravena : pasien
terpasag berapa line untuk cairan infus
nya, diisi jumlahnya berapa, dan juga
cairan parenteral berapa jumlahnya.
27. Cairan yang keluar : NGT (residu), urine,
BAB (pada saat BAB dilihat adakah
cairan yang keluar, Drain (darah),
kemudian ditotal ada berapa jumlahnya.
Cairan yang masuk dan cairan yang keluar
adalah dasar untuk perhitungan balance
cairan.
28. Masalah : yang diisi masalah yang aktual
(selama proses pengisian lembar
observasi) dan cantumkan waktu muncul
masalah
29. Intake : makanan (interal ataupun
parenteral) ahli Gizi (diisi dengan
lengkap)
30. Alergi : diisi apakah pasien mengalami
alergi obat dan makanan
 31. Obat dan hasil laboratorium: enteral
ataupun parenteral,
32. Pengisian laboratorim : disesuaikan
dengan pasien, jam berapa pemeriksaan,
dan hasil
33. Invasif : IV line (ukuran, lokasi, tanggal
pemasangan )
34. Tube : NGT, WSD, Drain, Urine kateter,
Luka (tanggal perawatan luka)
35. Balance cairan : input, output, IWL,
cairan sebelumnya berapa (untuk
menentukan treatment dihari selanjutnya.
36. Catatan perkembangan : setiap shift
ditulis, contoh penambahan pemeriksaan
4 Tahap Terminasi Dan Dokumentasi
37. Merapikan alat dan pasien
38. Cuci tangan
39. Mengucapkan alhamdulillah
40. Mengevaluasi respon pasien
41. Mengucapkan salam (wassalamualaikum)
42. Dokumentasi (nama pasien, hari/tanggal)

Nilai = Skor Nilai Diperoleh X 100 Palembang, Januari 2022

42 Penguji

= ....................................... X 100
29

= .......................................
( )