Nama Peserta : …………………………… Nama Penguji : ………………………

NIM : …………………………… Tandatangan : ………………………

Skor
No. Aspek Keterampilan yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
Pemeriksaan thorax anterior
1 Meminta pasien melepaskan pakaian atas serta berbaring
telentang
Inspeksi Thoraks Anterior
2 Inspeksi bentuk thoraks dengan menilai diameter
anteropsterior dibandingkan diameter sagittal serta besar
sudut angulus costae
3 Mengidentifikasi ada tidak nya penyempitan dan pelebaran
sela iga, inspeksi kelainan lain ( ada tidaknya bendungan
vena, benjolan, ginekomastia, atau spider nevi )
4 Menilai kesimetrisan hemitoraks kiri dan kanan
5 Menilai frekuensi nafas dalam 1 menit
6 Menilai kedalaman pernafasan
Palpasi thoraks anterior
7 Melakukan perabaan diseluruh thoraks untuk menilai sela
iga, ada tidaknya emfisema subkutis, benjolan atau tumor
atau nyeri tekan
8 Melakukan pemeriksaan ekspansi thoraks dengan
meletakkan kedua telapak tangan pada thoraks kanan dan
kiri dengan kedua ibu jari saling bertemu dan meminta
pasien inspirasi dalam
9 Melakukan pemeriksaan fremitus raba dengan meletakkan
permukaan palmar pangkal jari-jari atau sisi ulnar kedua
tangan pada thoraks anterior kiri dan kanan
10 Meminta pasien menyebutkan angka 77 atau 99 beulang
ulang, dan merasakan dengan teliti getaran suara nafas
yang ditimbulkannya
11 Melakukan konfirmasi antara tangan kanan dan kiri pada
setiap lokasi
12 Melakukan pemeriksaan fremitus secara sistematis dari
atas ke bawah
Perkusi Thoraks Anterior
13 Melakukan perkusi seluruh thoraks anterior dari apeks paru
( daerah supraklavikula ) sampai bawah untuk menilai
secara umum ada tidaknya kelainan
14 Melakukan perkusi secara umum pada seluruh lapang paru
anterior dimulai dari apeks ( daerah supraklavikula ) secara
berurutan dari toraks kiri ke kanan dan ke bawah ( zig zag )
sampai ke batas thoraks bawah dengan perut serta
dibandingkan setiap Langkah perkusi dari tiap tiap sisi paru
15 Menentukan bunyi ketukan : sonor, hipersonor, redup,
pekak atau timpani
16 Melakukan perkusi didaerah aksila, dengan terlebih dahulu
meminta pasien mengangkat lengan ke atas kepala
17 Perkusi batas paru hati : perkusi pada linea midklavikula
 kanan secara berurutan dari atas ke bawah hingga adanya
perubahan dari sonor menjadi redup
18 Memeriksa peranjakan hati dengan meminta pasien untuk
menarik nafas dalam lalu menahan nafas sebentar Dari
batas paru – hati yang telah ditemukan saat menahan nafas
tersebut perkusi kembali diteruskan hingga mendapat
perubahan suara sonor menjadi redup, untuk kemudian
ditentukan berapa jari peranjakan hati yang didapatkan.
Selanjutnya pasien diminta bernafas seperti biasa
19 Perkusi batas paru – lambung : perkusi pada linea aksilaris
anterior kiri secara berurutan dari atas ke bawah kea rah
kaudal hingga ada perubahan dari sonor menjadi timpani
( lambung kosong ) atau reduo ( lambung terisi )
20 Menentukan batas paru - lambung
Vaksinasi Dewasa ( Injeksi Intramuskular )
21 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, memastikan identitas
pasien, menjelaskan dan meminta persetujuan tindakan yang
akan dilakukan
22 Memeriksa ketersediaan alat
23 Mengecek vial vaksin yang diberikan apakah sudah sesuai jenis
tanggal kadaluarsa vaksin
24 Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan
25 Mengambil jarum suntik ukuran 23 sampai 25 G yang baru
26 Membuang sisa udara di dalam jarum dengan mendorong
plunger
27 Mengambil vial vaksin dan mengoleskan alcohol swab di
permukaan vial
28 Melakukan aspirasi vaksin sesuai dosis/volume yang diperlukan
29 Membuang udara dari dalam spuit
30 Menentukan tempat yang akan dilakukan injeksi :
- Deltoid atau
- Vastus lateralis atau
- Kuadran atas kanan otot gluteus
31 Membersihkan daerah suntikan dengan alcohol swab. Mulai dari
tengah ke perifer. Menunggu sampai alcohol kering.
32 Ibu jari dan telunjuk tangan yang bebas meregangkan kulit pada
daerah suntikan
33 Memasukkan jarum dengan posisi sudut 90 secara cepat dan
lurus hingga ke otot
34 Menyuntikkan vaksin
35 Menarik jarum dengan cepat lalu menekan daerah bekas suntikan
dengan alcohol swab
36 Melepaskan alcohol swab dan lihat apakah ada perdarahan di
tempat suntikan
37 Mempersilakan pasien kembali ke tempat duduk
38 Merapikan alat dan membuang bahan medis habis pakai ke
tempat sampah medis
39 Membuka sarung tangan , lalu mencuci tangan
PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME 0 1 2 3 4
JUMLAH SKOR
Penjelasan :
0 Tidak dilakukan peserta
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak
memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).

Catatan :
Untuk penjelasan penilaian aspek profesionalisme, mohon dibaca ketentuan yang ditempel pada meja penguji.

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% = …………

40

Umpan Balik dari Penguji

 
 PENJELASAN PENILAIAN ASPEK PROFESIONALISME

Penilaian Aspek
Profesionalisme
0 1 2 3 4
- Ada critical step / - Banyak prosedur tidak - Ada prosedur tindakan - Semua prosedur dilakukan - Skor 3 ditambah,
prosedur tindakan dilakukan dengan yang tidak dilakukan dengan lengkap dan benar.
sangat penting yang benar, tidak urut atau atau dilakukan tapi - Tampak percaya diri
tidak dilakukan tidak sistematis tidak sempurna atau - Memperhitungkan waktu, dan memahami betul
dilakukan secara tidak tidak terburu-buru atau apa yang sedang
- Sebagian besar - Terlihat terburu-buru urut (terbalik-balik). terlalu lambat. dilakukan (keterampilan
prosedur tidak atau sebaliknya (terlalu dan penalaran klinis
dilakukan dengan lambat) - Terlihat kurang - Seluruh prosedur baik).
benar, tidak urut atau sistematis dalam dilakukan dengan urut dan
tidak sistematis - Melakukan tindakan melakukan tindakan. sistematis.
yang membuat pasien
- Terlihat bingung (tidak tidak nyaman (kasar, - Terkadang terlihat - Tidak melakukan tindakan
tahu apa yang harus terburu-buru, kurang bingung/ blocking yang akan membahayakan
dikerjakan). empati) dalam melakukan pasien / membuat pasien
tindakan. tidak nyaman.
- Melakukan tindakan
yang membahayakan - Belum cukup percaya diri,
pasien. terkadang belum
memahami apa yang
sedang dilakukan
(penalaran klinis masih
kurang).