AUDIT KEPATUHAN APD DI UNIT PERINATOLOGI

Observer : wulan vitasari

Tanggal :
Waktu :
Ruangan : perinatologi

Jenis Pencegahan
Kontak :
Airborne :
Droplet :
Droplet/Kontak :
Lainnya :

Nama yg diobserver :
Profesi :

1. PENYIAPAN RUANGAN
Indikator Yes No NA

Jika perlu, tanda peringatan terlihat sebelum

memasuki kamar atau ruang tempat tidur
APD tersedia dan dapat diakses di tempat
penggunaan dengan pemisahan yang jelas antara
bersih dan kotor..
Jumlah skor penyiapan ruangan Yes:
No:

2. KEPATUHAN (URUTAN DAN TEKNIK)

PEMAKAIAN APD
Jika individu memasuki ruang isolasi kewaspadaan tanpa menggunakan APD yang sesuai,
berikan umpan balik dan tanda yang relevan.
Jika sesuai lanjutkan pengamatan
Tunjukkan urutan mengenakannya dengan memberi nomor pada kotak 1
sampai 5
Urutan penggunaan APD yg benar Urutan diamati

(1) Hand hygiene

(2) Gown

(3) Mask

(3a) N95 respirator

(4) Eye Protection

(5) Gloves

Urutan APD benar (Yes):

Urutan APD salah (No):
Penggunaan Teknik yang benar
APD Teknik yg sering dilewatkan YES NO NA

Hand hygiene Durasi minimal 15 detik

Gown Gown diikat dileher dan belakang

Mask Bagian hidung terjepit

N95 respirator Pemeriksaan segel respirator N95 dilakukan

Eye Protection Pas di atas alis

Gloves Sarung tangan pas di atas manset gaun

Jumlah skor Penggunaan APD Yes:

No:

3. PELEPASAN APD
Jika individu keluar ruangan tanpa melepas APD apa pun, berikan umpan balik dan
tandai kesalahan.
Jika sesuai lanjutkan pengamatan

Tunjukkan urutan pelepasan APD dengan memberi nomor pada kotak 1 sampai 6
Urutan pelepasan APD yg benar Urutan diamati

(1) Gloves

(2) Gown

(3) Hand hygiene

(4) Eye protection

(5a) Masker

(5b) N95 respirator

(5) Hand hygiene

Urutan APD benar (Yes):

Urutan APD salah (No):
Konfirmasikan penggunaan teknik yang benar
Urutan pelepasan APD yg Teknik yg sering dilewatkan Yes No NA
benar

(1)Gloves Sarung tangan ke sarung tangan, kulit ke

kulit

(2)Gown Gulung gaun dari badan

(3)Hand hygiene Durasi minimal 15 detik

(4)Eye protection Pelindung mata dilepas dari belakang

kepala/telinga

(5a) Masker Masker dilepas dengan tali saja

(5b) N95 respirator N95 dilepas dengan tali saja

(5)Hand hygiene Durasi minimal 15 detik

Jumlah skor Pelepasan APD Yes:

No:

4. PRAKTEK YANG SERING TERLEWATKAN

Praktek yg sering terlewatkan Yes No NA

APD dilepas di area yang paling tepat jauh dari pasien/keluarga

APD dibuang dengan aman ke tempat sampah yang sesuai

Tempat sampah tidak terlalu penuh.

APD yang digunakan bersama/dapat digunakan kembali

didesinfeksi dengan benar (misalnya, kacamata yang dapat
digunakan kembali)

Jumlah skor Praktek yang sering terlewat Yes:

No:
JUMLAH TOTAL SKOR KEPATUHAN
INDIKATOR JUMLAH YES JUMLAH
NO

Penyiapan Ruangan

Pemakaian APD

Pelepasan APD

Praktek yang sering dilewatkan

Total

Hitung skor keseluruhan: jumlah yes : total x 100%