A.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari, tanggal Minggu 30 September Jam 04:00 WITA Oleh:.........................

1. DATA UMUM
a. Nama Kepala Keluarga : H.Tundreng
b. Umur : 65 Thn
c. Alamat : Jln.Soekarno Hatta.loa janan Ilir
d. Pekerjaan : Berkebun
e. Pendidikan : SD
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Bugis
h. Komposisi keluarga :
No Nama JK Hub dg Umur Pendidikan Agama Pekerjaan
KK
1 Hj.Arisa P 59 thn Sd Islam IRT
2 Hj.Tundreng L 69 thn Sd Islam Berkebun
3 Hj.nurmah P 80 thn - Islam -
4 Badriah P 33thn S1 Islam IRT
Managemen
t
5 Junaidi L 35 thn SMA Islam Buma
6 Fahmi L 16 thn SMK Islam -
7 Farhan L 13 thn Smp Islam -
pratama
8 Asila P 5 thn - Islam -
9 Firdan L 5 thn - Islam -

i. Status imunisasi anggota keluarga balita:

No Nama Status Imunisasi
BCG Polio DPT Hepatitis Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

j. Genogram

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 1

 k. Tipe keluarga
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
l. Aktivitas rekreasi keluarga
Pergi makan bersama

2. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………………………………………………………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…………………………………………………………………………………
c. Riwayat keluarga inti
Nenek : Hipertensi dari ibu
d. Riwayat keluarga sebelumnya
.............................................................................................................................
............................................................................................................................

3. LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah:
1) Denah rumah
-

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 2

2) Keadaan lingkungan dalam rumah
Lingkungan Rumah baik bersih dan tidak kotor dan terawat
3) Keadaan lingkungan di luar rumah
a) Pemanfaatan halaman
Tempat berkumpul keluarga pada sore hari
b) Sumber air minum
Memasak dan membeli
c) Pembuangan air kotor
Selokan sekitar rumah
d) Pembuangan sampah
Untuk pembuangannya sendiri ada yang mengambil untuk sampah
e) Jamban
Didalam rumah
f) Sumber pencemaran
Tidak ada
g) Sanitasi rumah
…………………………………………………………………………
b. Karakteristik tetangga dan komunitas
Sering melakukan interaksi kepada tetangga dan dapat menjalin komunikasi
secara baik
c. Mobilitas geografi keluarga
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 3

 Keluarga berkumpul pada siang atau malam hari dan tiap harinya bisa
berinteraksi kepada keluarga lainya
e. Sistem pendukung keluarga
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi
Berkomunikasi di tiap hari
b. Struktur kekuatan keluarga
Berada pada kepala keluarga
c. Struktur peran formal dan informal
Memilik peran masing-masing dalam keluarga
d. Nilai dan norma
Nilai dan dan norma mengikuti ajaran islam

5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi biologis
1) Keadaan kesehatan
Baik,walaupun sesekali mengalami hipertensi
2) Kebersihan perseorangan
Bersih dan dapat merawat diri sendiri
3) Penyakit yang sering diderita
Hipertensi,kram pada kaki,asam urat,sakit kepala,pusing
4) Penyakit keturunan
Tidak Ada
5) Penyakit kronis/menular
Kakek pernah menderita penyakit kencing manis
6) Kecacatan
Tidak Ada
7) Pola makan
Makan secara teratur 3x sehari

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 4

8) Pola istirahat
Memanfaatkan waktu luang untuk istirahat
b. Fungsi psikologis
1) Keadaan emosi
Tidak ada emosi yang berlebuh
2) Kebiasaan buruk
Kadang lupa ingin melakukan sesuatu aktivitas atau mau mengambil barang
3) Pengambilan keputusan
Dilakukan secara musyawarah
4) Ketergantungan obat/bahan
Meminum minuman Herbal
5) Mencari pelayanan kesehatan
Dokter Pribadi
c. Fungsi sosial
1) Tingkat pendidikan
Sekolah Dasar
2) Hubungan inter keluarga
Pola Komunikasi dalam keluarga baik sehingga hubungan antar keluarga juga
baik
3) Hubungan dengan orang lain
Dapat berhubungan dengan orang lain secara baik
4) Kegiatan organisasi sosial
Mengikuti arisan dan sosial di lingkungan sekitar
d. Fungsi spiritual
1) Ketaatan beribadah
Taat beribadah
2) Keyakinan kesehatan
Mempercayai sebuah penyakit diberikan karna untuk penghapus dosa atau
bahkan ujian

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 5

 e. Fungsi kultural
1) Pengambilan keputusan
Secara musyawarah dengan keluarga besar
2) Adat yang berpengaruh terhadap kesehatan
Tidak ada
3) Tabu-tabu
Tidak ada
f. Fungsi reproduksi
Baik tidakk mengalami gangguan
g. Fungsi ekonomi
1) Tulang punggung
Kakek
2) Penghasilan
100-300rb sekali panen
3) Keadaan ekonomi
Baik dan tercukupi
4) Status sosial ekonomi keluarga
Baik tidak ada masalah dalam perekonomian
h. Fungsi perawatan kesehatan keluarga
1) Mengenal masalah
Menurut keluarga, masalah kesehatan apa yang sedang dihadapi oleh
keluarga?
Masalah yang dialami saat ini yaitu hipertensi kadang juga mengalami
asam urat pegal pada kaki dan pergelangan kaki
2) Mengambil keputusan yang tepat
Apa yang dilakukan keluarga dalam menghadapi masalah kesehatan yang
sedang dialami?
Melakukan pengobatan atau memanggil dokter kerumah untuk melakukan
pengecekan pada anggota keluarga yang mengalami sakit
3) Merawat anggota keluarga yang sakit

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 6

 Melakukan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit secara
bergantian
4) Memelihara lingkungan rumah yang mendukung kesehatan
Lingkungan rumah bersih dan terawat
5) Memanfaatkan fasilitas kesehatan
Fasilitas kesehata digunakan secara baik
6. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
…………………………………………………………………………………
b. Kemampuan berespon terhadap stressor
.............................................................................................................................
c. Strategi koping yang digunakan
.............................................................................................................................
d. Strategi adaptasi disfungsional
.............................................................................................................................

7. PEMERIKSAAN FISIK
No Nama T BB LLA TD N R S Keteterangan
o
B Kg Cm Mm/Hg x/’ x/’ C Keluhan
C
m
1 Hj.Nurmah 140/80 85 22

8. HARAPAN KELUARGA
a. Persepsi terhadap masalah

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 7

 Meyakini msalah yang datang dapat di musyawarakan kepada keluarga yang
lainya untuk menyelesaikan suatu masalah yang ada
b. Harapan terhadap masalah
Cepat terselesaikan jika ada suatu masalah yang dialami

9. APGAR KELUARGA

N ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK

O KADANG PERNAH
(1) (0)
(2)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga ( teman- 
teman ) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga
( teman- teman ) saya 
membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & 
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek 
Saya puas dengan cara keluarga
( teman- teman ) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 8

 5 R : Resolve 
Saya puas dengan cara teman-
teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan
berespon
JUMLAH
Penilaian:
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF SPMSQ

No Item Pertanyaan BenarSalah

1 Jam berapa sekarang ? 

Jawab Jam 05:00
2 Tahun berapa sekarang ? 
Jawab 2019
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? 
Jawab Tahun 1960
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? 
Jawab umur 59 thn
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? 
Jawab Kilo 2 loa janan ilir
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama 
Bapak/Ibu?
Jawab 9 Orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama 
Bapak/Ibu ?
Jawab di jawan secara lengkap
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? 
Jawab 17 aggustus
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 
Jawab Pk jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 
Jawab Benar
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 9

 Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual berat

11. PENGKAJIAN MMSE

BENAR SALAH
NO ITEM PENILAIAN
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 
2. Musim apa sekarang ? 
3. Tanggal berapa sekarang ? 
4. Hari apa sekarang ? 
5. Bulan apa sekarang ? 
6. Dinegara mana anda tinggal ? 
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? 
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 
10. Di desa mana anda tinggal ? 
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Kursi 
12. kunci motor 
13. motor 
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal “BAPAK”

14. K 
15. A 
16. P 
17. A 
18. B 
4 MENGINGAT

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 10

 Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas

19. motor 
20. kunci 
21. kursi 
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan:
22. Jam tangan 
23. Pensil 
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

12. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL INDEKS KATZ

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi 
Mandiri: Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 11

 2 Berpakaian 
Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3 Ke Kamar 
Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur 
untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen 
Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut
(pampers)
6 Makan 
Mandiri: Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali,
dan makan parenteral (NGT)
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 12

13. GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI)

No Pertanyaan Tidak Ya
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Kegiatan dan 

minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 
4 Apakah anda sering merasa bosan? 
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik Setiap saat? 

6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk Akan terjadi pada 
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Besar hidup anda? 

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? 

9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi Keluar dan 
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Dengan daya 
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda Sekarang 
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Perasaan anda saat 
ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ada harapan? 

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik Keadaannya 
daripada anda?
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : depresi

14. SKALA NORTON

Kondisi fisik umum SKOR

- Baik  4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 13

 Kedasaran
- Kompos mentis - 4
- Apatis 3
- Konfus/Soforus 2
- Stupor/Koma 1
Aktifitas
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas
- Bergerak bebas  4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
inkontinensia
- Tidak 4
- Kadang-kadang 3
- Sering inkontinensia urin 2
- Inkontinensia alvi dan urin 1

Skor Total:
Kategori Skor 15 - 20 = Kecil sekali/tidak mungkin terjadi
12 - 15 = Kemungkinan terjadi
< 12 = Kemungkinan besar terjadi

15. Screening Fall

No Langkah
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan
2 Beri tanda letak tangan I
3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit,
dengan tangan direntangkan ke depan
4 Beri tanda letak tangan ke II pada posisi condong
5 Ukur jarak antara tanda tangan I & ke II

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 14

Interpretasi:
Usia lebih 70 tahun: kurang 6 inchi: resiko roboh

B. TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

No Data Tipologi Masalah/ Kemungkinan
Masalah Diagnosis Penyebab

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 15

 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Skoring
Diagnosa / Masalah Keperawatan:
No Kriteria Penghitunga Skor Pembenaran
n
1. Sifat masalah:

2. Kemungkinan masalah
dapat diubah:
3. Potensial masalah untuk
dicegah:
4. Menonjolnya masalah:

Jumlah

Diagnosa / Masalah Keperawatan:

No Kriteria Penghitunga Skor Pembenaran
n
1. Sifat masalah:

2. Kemungkinan masalah
dapat diubah:
3. Potensial masalah untuk
dicegah:
4. Menonjolnya masalah:

Jumlah

Diagnosa / Masalah Keperawatan:

No Kriteria Penghitunga Skor Pembenaran
n
1. Sifat masalah:

2. Kemungkinan masalah
dapat diubah:
3. Potensial masalah untuk
dicegah:
4. Menonjolnya masalah:

Jumlah

2. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

a. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 16

 b. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 17

D. PERENCANAAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
E. PELAKSANAAN DAN EVALUASI
No. Tanggal Implementasi Evaluasi
Diagnosi
s Kep.

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 19

Format Pengkajian Keluarga@bachtiarSafrudin_Keperawatan_UMKT 20