1

KuesionerSkalaKualitasHidupPasienStroke

Short VersionofStrokeSpesificQualityofLifeScale(SS-QOL)

a. Nama : ........................................

b. Umur : ........................................

c. Jenis Kelamin : ........................................

a. No.Responden......................................................(diisiolehpeneliti)

1. Kualitas hidup aspek

fisikPetunjukpengisian:

a. Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan yang paling

sesuaidengankondisi bapak/ibu saat ini.

(1) Pilihlahjawaban“TidakMampuMelakukanSamaSekali”(TML)

jika bapak/ibu tidak mampu melakukan kegiatan

tersebut(sesuaiitem pertanyaan).

(2) Pilihlahjawaban“BanyakMasalah”(BM)jikabapak/

ibumengalamibanyakmaslahsaatmelakukankegiatantersebut(sesuaii

tem pertanyaan).

(3) Pilihlah jawaban “Sedikit Masalah” (SM) jika bapak/ibu

tidakmengalamisedikitmasalahsaatmelakukankegiatantersebut(sesu

aiitem pertanyaan).

(4) Pilihlahjawaban“TidakAdaMasalah”(TM)jikabapak/ibutidak

mengalami masalah saat melakukan kegiatan tersebut

(sesuaiitempertanyaan).
 2

b. Berikantandaceklist()padakolomdisebelahkanansetiappertanyaansesu

ai denganjawabanyangbapak/ibupilih.

PilihanJawaban
No. Pertanyaan TML BM SM TM
Sejauhmanamasalah
1. yangbapak/ibualamisaatmemenuhi
kebutuhandiri
sepertimandi?
Sejauh mana masalah yang
bapak/ibualami saat berjalan atau
2. menggunakankursi roda ? (misalnya
banyak
berhentiatauberistirahatkarenalelahatau
tidsk
mampu)
Sejauhmanamasalahyangbapak/ibu
3.
alamisaatmengancingbaju?
Sejauh mana masalah yang
bapak/ibualamisaatberbicara?
4. (sepertimengulangberbicaraagarorangl
aindapatmemahamiapayangbapak/ibu
katakan)
Sejauh mana masalah yang
bapak/ibualamisepertimasalahsaatmen
5.
ontontelevisiuntukdapatmenikmati
acaranya?
Sejauhmanamasalahyangbapak/
6. ibualami saatmelakukanpekerjaan
sehari-
haridirumah?

2. Kualitas hidup aspek

psikososialPetunjukpengisian:

a. Pilihlahsalahsatujawabanyangpalingsesuaidengankondisibapak/ibusaat

ini.

(1) Pilihlahjawaban“SangatSetuju”(SS)jikabapak/

ibusangatsetujudengan pertanyaanpadakolom disebelah kiri.

(2) Pilihlahjawaban“Setuju”(S)jikabapak/

ibusetujudenganpertanyaanpadakolom di sebelah kiri.

 3

(3) Pilihlahjawaban“TidakSetuju”(TS)jikabapak/

ibutidaksetujudenganpertanyaan padakolom di sebelah kiri.

(4) Pilihlahjawaban“SangatTidakSetuju”(STS)jikabapak/

ibusangattidaksetujudengan pertanyaanpadakolomdi sebelahkiri.

c. Berikantandaceklist()padakolomdisebelahkanansetiappertanyaansesu

ai denganjawabanyangbapak/ibupilih.

PilihanJawaban
No. Pertanyaan SS S TS STS
Sayakesulitandalammengingat
7.
sesuatu.
Saya merasa menjadi beban bagi
8.
keluarga.
Kondisifisiksayamengganggukehidupa
nsosialsaya,sepertiberkumpuldengante
9.
manatau
masyarakat.
Sayamerasakan bahwakepribadian
10.
sayatelahberubah.
Sayamerasaberkecilhatimemandang
11.
masadepansaya.
Sayaterlalulelahuntukmelakukan
12.
kegiatanyangbiasanyasayalakukan.

Sumber:

Post, et al. (2010). Development and validation of a short version of

theStroke-Specific Quality of Life Scale. Journal of Neurologi,

NeurosurgeryandPsychiatry, 82, 3:283-286 dalam Dharma, 2015.

 4

Lampiran4SkorKuesionerSkala KualitasHidupPasienStroke

KuesionerSkalaKualitasHidupPasienStroke

ShortVersionofStrokeSpesificQualityofLife Scale(SS-QOL)

1. KualitasHidupAspekFisik

PilihanJawaban
No. Pertanyaan TML BM SM TM
Sejauhmanamasalahyangbapak/
1. ibualamisaatmemenuhi kebutuhandiri []1 []2 []3 []4
seperti
mandi?
Sejauhmanamasalahyangbapak/
ibualamisaatberjalanataumenggunakankursi
2. []1 []2 []3 []4
roda
? (misalnya banyak berhenti
atauberistirahatkarenalelahatautidsk
mampu)
Sejauhmanamasalahyangbapak/ibualami
3. []1 []2 []3 []4
saatmengancingbaju?
Sejauh mana masalah yang bapak/ibu
alamisaatberbicara?
4. []1 []2 []3 []4
(sepertimengulangberbicaraagaroranglainda
patmemahami
apayangbapak/ibukatakan)
Sejauhmanamasalahyangbapak/ibualami
5. seperti masalah saat []1 []2 []3 []4

menontontelevisiuntukdapat
menikmatiacaranya?
Sejauhmanamasalahyangbapak/
6. ibualamisaat melakukan pekerjaan []1 []2 []3 []4
sehari-hari
dirumah?
 5

2. KualitasHidupAspekPsikososial

PilihanJawaban
No. Pertanyaan SS S TS STS
7. Sayakesulitandalammengingatsesuatu. []1 []2 []3 []4
8. Sayamerasamenjadibebanbagikeluarga. []1 []2 []3 []4
Kondisifisiksayamengganggukehidupansosi
9. al saya, seperti berkumpul dengan []1 []2 []3 []4
temanataumasyarakat.
Sayamerasakanbahwakepribadiansaya
10. []1 []2 []3 []4
telahberubah.
Saya merasaberkecil hatimemandangmasa
11. []1 []2 []3 []4
depansaya.
Saya terlalu lelah untuk melakukan
12. []1 []2 []3 []4
kegiatanyangbiasanyasayalakukan.

.
 6

Lampiran5KuesionerDukunganKeluarga

KuesionerResponsPenilaianPasienTerhadapDukunganKeluarga

a. Nama : ........................................

b. Umur : ........................................

c. Jenis Kelamin : ........................................

d. No.Responden......................................................(diisiolehpeneliti)

Kadang- Tidak
Selalu Sering
No Dukungan kadang Pernah

Dukunganemosional&
penghargaan
1 Keluargamendampingisaya
dalamperawatan
2 Keluargamemberipujian
danperhatiankepadasaya
3 Keluargatetapmencintai
danmemperhatikankeadaans
aya selamasayasakit
4 Keluargamemaklumibahwas
akityangsayaalami
sebagaisuatumusibah
Dukunganfasilitas
5 Keluarga
menyediakanwaktudanfasili
tasjikasayamemerlukanuntu
k
keperluanpengobatan
6 Keluarga berperan
aktifdalamsetiappengobata
n
danperawatansakitsaya
7 Keluarga
berusahamencarikanke
kurangansaranadanpera
latan
perawatanyangsayap
erlukan
8 Keluarga
bersediamembiayai
perawatan danpengobatan
 7

Dukunganinformasi
9 Keluarga
memberitahutentang hasil
pemeriksaandanpengobata
ndaridokter
kepadasaya
10 Keluarga
mengingatkansayauntukko
ntrol,minum
obat,latihandanmakan
11 Keluarga
mengingatkansaya
tentangperilaku-
perilaku yang
memperburukpenyakitsaya
12 Keluarga
menjelaskankepada saya
setiap sayabertanyahal-
halyangtidak
jelastentangpenyakitsaya

Sumber:

Nursalam (2013). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian

IlmuKeperawatan.
 8

Lampiran6SkorKuesionerDukunganKeluarga

Kadang- Tidak
Selalu Sering
No Dukungan kadang Pernah

Dukunganemosional&
penghargaan
1 Keluargamendampingisaya
[]3 []2 []1 []0
dalamperawatan
2 Keluargamemberipujian
[]3 []2 []1 []0
danperhatiankepadasaya
3 Keluarga tetap
mencintaidanmemperhatika []3 []2 []1 []0
nkeadaan
sayaselamasayasakit
4 Keluargamemaklumi
bahwasakityangsayaalamise []3 []2 []1 []0
bagaisuatu musibah
Dukunganfasilitas
5 Keluarga
menyediakanwaktudanfasili
[]3 []2 []1 []0
tasjikasayamemerlukanuntu
k
keperluanpengobatan
6 Keluarga berperan
aktifdalamsetiappengobata []3 []2 []1 []0
n
danperawatansakitsaya
7 Keluarga
berusahamencarikanke
kurangansarana dan []3 []2 []1 []0
peralatanperawatanyan
gsaya
perlukan
8 Keluargabersedia
membiayai perawatan []3 []2 []1 []0
danpengobatan
Dukunganinformasi
9 Keluarga
memberitahutentang hasil
[]3 []2 []1 []0
pemeriksaandanpengobata
ndaridokter
kepadasaya
10 Keluarga
mengingatkansayauntukko []3 []2 []1 []0
ntrol,minum
obat,latihandanmakan
11 Keluarga
mengingatkansaya tentang
[]3 []2 []1 []0
perilaku-
perilakuyangmemperburuk
 9

penyakitsaya

12 Keluarga
menjelaskankepada saya
[]3 []2 []1 []0
setiap sayabertanyahal-
halyangtidak
jelastentangpenyakitsaya

Tabulasi Data Umum Pasien Rawat Jalan Paska Stroke di Poli Syaraf
RSUDSidoarjo

Kode jenis
No Responden umur kelamin Pekerjaan
 10

1 1 65 Laki-laki tidakbekerja
2 2 57 Laki-laki bekerja
3 3 54 Perempuan bekerja
4 4 50 Perempuan bekerja
5 5 57 Perempuan tidakbekerja
6 6 54 Perempuan tidakbekerja
7 7 51 Laki-laki bekerja
8 8 56 Laki-laki tidakbekerja
9 9 55 Perempuan tidakbekerja
10 10 58 Perempuan tidakbekerja
11 11 61 Perempuan tidakbekerja
12 12 61 Laki-laki tidakbekerja
13 13 51 Laki-laki bekerja
14 14 48 Laki-laki bekerja
15 15 63 Perempuan tidakbekerja
16 16 52 Laki-laki bekerja
17 17 62 Laki-laki tidakbekerja
18 18 58 Laki-laki tidakbekerja
19 19 50 Perempuan bekerja
20 20 57 Laki-laki tidakbekerja
21 21 59 Laki-laki tidakbekerja
22 22 54 Laki-laki tidakbekerja
23 23 47 Perempuan bekerja
24 24 50 Perempuan bekerja
25 25 52 Laki-laki bekerja
26 26 50 Laki-laki tidakbekerja
27 27 54 Laki-laki bekerja
28 28 62 Laki-laki tidakbekerja
29 29 55 Perempuan bekerja
30 30 52 Laki-laki bekerja
 11

31 31 64 Perempuan tidak bekerja

32 32 53 Perempuan bekerja
33 33 60 Perempuan tidak bekerja
34 34 64 Perempuan tidak bekerja
35 35 65 Laki-laki tidak bekerja
36 36 53 Perempuan bekerja
37 37 60 Laki-laki tidak bekerja
38 38 55 Laki-laki bekerja
39 39 54 Laki-laki bekerja
40 40 60 Perempuan tidak bekerja
41 41 53 Laki-laki bekerja
42 42 57 Laki-laki tidak bekerja
43 43 51 Laki-laki bekerja
44 44 61 Perempuan tidak bekerja
45 45 49 Laki-laki bekerja
46 46 51 Laki-laki bekerja
47 47 56 Perempuan tidak bekerja
48 48 64 Laki-laki tidak bekerja
49 49 63 Laki-laki tidak bekerja
50 50 56 Perempuan bekerja
51 51 59 Perempuan tidak bekerja
52 52 52 Laki-laki tidak bekerja
53 53 63 Laki-laki tidak bekerja
54 54 57 Laki-laki tidak bekerja
12