KUESIONER

SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna
bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan
dimasyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang
dilakukan oleh Puskesmas Luwunggede.

Petugas Survey Luwunggede,........................................

(............................................) (.....................................................)
Nama Responden

ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA L/P STATUS dlm USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA

KK
1
2
3
4
5
6
7

ALAMAT RUMAH

RT : RW : DESA :

Bobot Score : YA = 1, TIDAK= 0

Lingkarilah salah satu jawaban dari pernyataan dibawah ini sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya di keluarga Anda.

1
A. KETERPAPARAN PROGRAM
A1. PROMOSI KESEHATAN
1. Apakah rumah Anda pernah dilakukan pemeriksaan pengkajian Perilaku Hidup Bersih Sehat
(PHBS)? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah keluarga Anda pernah merasakan manfaat dari penyuluhan kesehatan?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah keluarga Anda pernah merasakan dampak atau manfaat dari kegiatan
pengembangan Desa Siaga di desa Anda? (Ya/ Tidak) [Score = ]

A2. GIZI MASYARAKAT

1. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan program pemberian kapsul Vitamin A
dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan program pemberian tablet besi (tambah
darah) dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan program pemberian makanan
tambahan (PMT) pada bumil KEK atau balita BGM dari Puskesmas?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah keluarga anda pernah mendapatkan konseling tentang ASI Ekslusif?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

A3. KESEHATAN IBU-ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

1. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan untuk ibu hamil resiko
tinggi dari Puskesmas (Ex: kelas ibu hamil)? (Ya/ Tidak)[Score = ]
2. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan untuk bayi dari Puskesmas
(Ex: Imunisasi)? (Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan untuk anak balita & anak
pra-sekolah dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan untuk anak sekolah dan
remaja dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]
5. Apakah keluarga Anda pernah merasakan pelayanan kesehatan terkait pelayanan KB dari
Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]

A4. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah rumah Anda pernah dilakukan pemeriksaan pengawasan Sarana Air Bersih (SAB)?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah rumah Anda pernah dilakukan pemeriksaan perumahan sehat dan sanitasi dasar?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah anda pernah mendapatkan konseling tentang penyakit berbasis lingkungan dari
petugas puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]

A5. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Apakah rumah Anda pernah dilakukan pemeriksaan jentik (AJB) oleh kader Jumantik?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah rumah Anda pernah dilakukan foging dalam rangka memberantas DBD?
(Ya/Tidak) [Score = ]
3. Apakah anda pernah mendapatkan/ melihat petugas puskesmas mengunjungi rumah dalam
rangka pengawasan minum obat penderita TBC?
(Ya/Tidak) [Score = ]
4. Apakah Anda dan keluarga pernah memeriksakan kesehatan di Posbindu (Pos Pembinaan
Penyakit Terpadu)?
(Ya/Tidak) [Score = ]
5. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Penyakit Tidak Menular (PTM)?
(Ya/Tidak) [Score = ]

2
 A6. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Apakah keluarga Anda pernah dikunjungi petugas puskesmas untuk di data kesehatannya?
(Ya/Tidak) [Score = ]

A7. UKM PENGEMBANGAN (KESEHATAN JIWA, BATRA, LANSIA, UKS)

1. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan informasi sosialisasi tentang Kesehatan Jiwa?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan sosialisasi tentang TOGA (Taman Obat
Keluarga) seperti: jahe, kunyit, kencur, dll? (Ya/ Tidak)[Score = ]
3. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan informasi sosialisasi tentang Posyandu Lansia?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah keluarga Anda pernah merasakan manfaat dari Posyandu Lansia?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
5. Apakah anggota keluarga (anak) anda pernah mendapatkan screening kesehatan di
Sekolah?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

B. KEBUTUHAN PROGRAM
B1. PROMOSI KESEHATAN
1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pengkajian PHBS di institusi pendidikan, kesehatan,
TTU, tempat kerja dan pondok pesantren agar tercipta masyarakat yang ber-PHBS?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan PHBS di Rumah Tangga, institusi
pendidikan, kesehatan, TTU, tempat kerja agar tercipta masyarakat yang ber-PHBS?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pengukuran dan pembinaan Posyandu agar tercipta
Posyandu PURI (Purnama Mandiri)? (Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah menurut Anda perlu dilakukan SMD (Survey Mawas Diri)/ MMD (Musyawarah
Masyarakat Desa) terlebih dahulu untuk memecahkan masalah kesehatan di Desa?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

B2. GIZI MASYARAKAT

1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pemantauan bagi ibu hamil dan balita yang kurang
gizi? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang gizi kepada masyarakat?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah menurut anda perlu diberikan makanan tambahan pada anak gizi kurang/ gizi
buruk? (Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah menurut anda perlu diberikan program khusus untuk peningkatan capaian ASI
Ekslusif di masyarakat?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
Jika jawaban YA, berikan contohnya.............................................................................
Jika jawaban TIDAK, berikan alasannya......................................................................

B3. KESEHATAN IBU-ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

1. Menurut anda, apakah keluarga Anda memerlukan layanan untuk ibu hamil, bayi, balita,
remaja serta layanan KB dari Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Menurut anda, apakah perlu ada kegiatan untuk meningkatkan pengetahuan ibu hami, ibu nifas?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah menurut anda permeriksaan kehamilan sedini mungkin/ pemeriksaan ANC Terpadu itu
penting? (Ya/ Tidak) [Score = ]

B4. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan terhadap tempat pengolahan makanan
(TPM) agar memenuhi syarat kesehatan?(Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan terhadap pengelola tempat-tempat umum
(TTU) agar memenuhi syarat kesehatan? (Ya/ Tidak) [Score = ]

3
 3. Apakah menurut Anda perlu dilakukan konseling, inspeksi dan intervensi terhadap pasien
dengan Penyakit Berbasis Lingkungan (PBL)?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang perilaku dan pengelolaan
penyehatan lingkungan kepada masyarakat?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

B5. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pelacakan dan pemantauan pada pasien dengan
penyakit menular? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang pencegahan dan pengendalian
penyakit menular seperti Diare, ISPA, Kusta, TB dll di masyarakat?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah menurut Anda perlu dilakukan upaya pencegahan dan deteksi dini terhadap
penyakit tidak menular? (Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan pada Poskestren, Pos UKK dan Posbindu
PTM di masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ]
5. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang pencegahan dan pengendalian
penyakit tidak menular seperti DM, Obesitas, dll di masyarakat?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
6. Menurut anda apakah perlu dilakukan pemberian Imunisasi TT pada calon pengantin dan Ibu Hamil?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
7. Apakah perlu dilakukan imunisasi ulang/ booster pada anak balita?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

B6. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Apakah menurut anda keluarga diperlukan perawatan kesehatan dari petugas puskesmas
untuk orang yang menderita penyakit-penyakit tertentu?
(Ya/Tidak) [Score = ]

B7. UKM PENGEMBANGAN (KESEHATAN JIWA, BATRA, LANSIA, UKS)

1. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan dan pendampingan pada keluarga yang
memiliki pasien gangguan jiwa? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan Jiwa di masyarakat?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah menurut anda diperlukan pembinaan terhadap Upaya Kesehatan Pengobatan
Tradisional (BATRA) (ex: pijat reflesi/ akupuntur)?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah menurut Anda perlu dilakukan pembinaan pada Posyandu Lansia dalam rangka
peningkatan mutu layanan lansia? (Ya/ Tidak) [Score = ]
5. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan Lansia di
masyarakat? (Ya/ Tidak) [Score = ]
6. Apakah menurut Anda perlu diberikan tablet tambah darah untuk remaja putri di Sekolah?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

C. PERILAKU
C1. PROMOSI KESEHATAN
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok di dalam rumah?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah ada anggota keluarga Anda yang mengkonsumsi Miras atau Narkoba?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah keluarga Anda terbiasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit setiap
hari? (Ya/ Tidak) [Score = ]

4
5. Apakah keluarga Anda menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6bulan
sekali? (Ya/ Tidak) [Score = ]

C2. GIZI MASYARAKAT

1. Apakah keluarga Anda datang ke Posyandu saat program pemberian kapsul Vitamin A (bulan
Februari/ Agustus)? (bagi keluarga yang mempunyai balita)
(Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah bayi/ balita anda diberikan ASI Ekslusif pada usia (0-6 bulan)?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah keluarga Anda mengkonsumsi tablet besi (tambah darah) yang diberikan dari
Puskesmas? (Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/menu yang beraneka
ragam (karbohidrat, lauk hewani/nabati, buah/sayur)?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
5. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium untuk memasak?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
6. Apakah keluarga Anda terbiasa makan 3 kali sehari?
(Ya/ Tidak) [Score= ]

C3. KESEHATAN IBU-ANAK DAN KELUARGA BERENCANA (Pada keluarga yang

memiliki balita)
1. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ke fasilitas
kesehatan sebanyak minimal 4 kali? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah ibu melakukan imunisasi pada anak terakhir dengan lengkap (5 Imunisasi
Dasar)? (Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

Jenis kontrasepsi………….. Alasan………………………………………………...

C4. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah
BAB? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah keluarga Anda terbiasa buang air besar (BAB) di jamban?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah keluarga Anda terbiasa membuang sampah pada tempatnya?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah sampah yang Anda buang sudah dipilah-pilah sesuai jenisnya (organik, an- organic,
sampah lainnya)? (Ya/ Tidak) [Score = ]

C5. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1. Apakah keluarga Anda melakukan pemeriksaan jentik dilingkungan sekitar rumah secara
rutin? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah keluarga Anda melakukan PSN setiap minggu?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah keluarga Anda melakukan pemeriksaan IVA minimal setiap 6 bulan sekali?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah keluarga Anda melakukan general check up setiap 6 bulan sekali?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
5. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit Hipertensi (Darah Tinggi) atau
DM?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

5
6. Jika YA (ada) apakah sudah berobat secara teratur?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
7. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk tidak meludah ditempat-tempat umum?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit TBC (batuk lebih dari 2 minggu,
berat badan turun, keringat di malam hari)?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
9. Jika jawaban YA (ada) apakah sudah pengobatan secara rutin (6 bulan)?
(Ya/ Tidak) [Score = ]

C6. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Apakah Anda dan Keluarga memeriksakan kesehatan secara rutin?
(Ya/Tidak) [Score = ]

C7. UKM PENGEMBANGAN (KESEHATAN JIWA, BATRA, LANSIA, UKS)

1. Apakah ada anggota keluarga Anda atau disekitar Anda, pasien dengan gangguan kejiwaan
(kasus pemasungan)? (Ya/ Tidak) [Score = ]
2. Apakah kelurga Anda melakukan Upaya Kesehatan Pengobatan Tradisional (pijat reflesi/
akupuntur)? (Ya/ Tidak) [Score = ]
3. Apakah Anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/kesehatan tubuh sehari-hari?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
4. Apakah Anda memanfaatkan Upaya Kesehatan Pengobatan Tradisional (pijat refleksi/
akupuntur) untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk, dll.?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
5. Apakah ada anggota keluarga Anda (lansia) yang mengikuti penimbangan di Posyandu
Lansia setidaknya, 8 kali selama 12 bulan terakhir?
(Ya/ Tidak) [Score = ]
Apakah anak anda menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah?
[misalkan : CTPS] ? (Ya/ Tidak) [Score = ]

Saran untuk peningkatan pelayanan Puskesmas

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….......