PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
Jalan Rambai No.1 Kel. Guntung Paikat Kec.Banjarbaru Selatan Kode Pos. 70713
No. HP (Whatsapp) 0823 5306 2374 E-mail : puskesmasbbs2@gmail.com

CEK LIST JADWAL PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS/PRASARANA

PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN

Lokasi/Ruang/Unit :
Bulan : Tahun :
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
ITEM CEKLIS KET
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1. LISTRIK
Kabel
Saklar
Stop Kontak
Lampu
2. AIR
Kran
Washtafel
Pipa AB
Pipa Pembuangan
3. UDARA
Pengharum
Kipas Angin
AC
Debu
4. CAHAYA
Jendela
Lampu
5. SUARA
Sound Sistem
Kebisingan
6. GAS PENCEMAR
Asap Rokok

Banjarbaru, 2023
Catatan : Pengelola Program MFK
 Bila kondisi baik / memenuhi syarat
x Bila kondisi tidak baik / tidak memenuhi syarat
Apabila ada item yang tidak baik segera
melaporkan
ke bagian terkait untuk dilakukan perbaikan.

Puguh Subagyo, Amd.Kes

NIP. 19670902 199603 1 001