PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGUN PURBA
Jalan Kesehatan No. 01 Tangun Email : Pkmbangunpurba16@gmail.com Kode Pos 28557

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.441/KD/PKM-BP/2022/X/ 246

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Bangun Purba

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : JAKA PRATAMADAYANTI

Tempat/ Tgl Lahir : Janji Raja, 27-06-1999 Payun07
Jenis Kelamin : Laki-lakierempuan
Tinggi Badan : 1625 Cm
Berat Badan : 54 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 Mmhg 89 x/ 61
Nadi : 80 X /Menit 49441
Golongan Darah : A
Alamat : Janji Raja, Rt/Rw. 003/001anggar Pa
Desa Bangun Purba Timur Jaya
Kec. Bangun Purba
a Timur Jaya

Pada hari ini terhadap yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan ternyata:
BERBADAN SEHAT / TIDAK BERBADAN SEHAT
untuk keperluan : Persyaratan Melamar Pekerjaan Melanjutkan Pendidikan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bangun Purba, 26 Oktober 2022

DOKTER UMUM
UPTD PUSKESMAS BANGUN PURBA

dr. VUTRI ADELIA

NIP.19730318 200212 2 003

Surat ini dikeluarkan hanya dengan pemeriksaan fisik, Tanpa Pemeriksaan Laboratorium