PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNG JAMPEA
Alamat : Dusun Pandang Desa Bonto Bulaeng, Kec. Pasimasunggu Timur

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KLAIM SUSULAN

KLAIM NON KAPITASI

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Empat Bulan Januari tahun 2023, yang bertanda tangan di
bawah ini menyatakan bahwa klaim Non Kapitasi Puskesmas Ujung Jampea bulan pelayanan Desember
2022 telah diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Bulukumba untuk dilakukan verifikasi, dengan demikian
kami nyatakan bahwa tidak ada lagi klaim bulan Pelayanan yang sama yang akan kami tagihkan di bulan
berikutnya.

Mengetahui ;
Kepala FKTP Pengelola/PIC JKN

NUR MALA, S.ST MAHDANIAR, SKM