KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

GAMPONG UJONG PIE

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Anggota Keluarga

No Nama Status Dalam Jenis Kelamin Umur Pendidikan

Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

7. Jumlah Penghasilan Perbulan :

a) Kurang dari Rp 550.000
b) Rp 550.000 - Rp 1.000.000
c) Lebih dari Rp 1.000.000
d) ……………

8. Perolehan Tempat Tinggal :

a. Rumah Mewah
b. Rumah Sederhana (Setengah Permanen)
c. Rumah Tidak Layak (Lantai Tanah / Beratap Rumbia)

9. Perolehan PKH ?
a. Ya b. Tidak
 10. Sudah Berapa Lamakah Anda Mendapatkan PKH ?
a. Satu bulan / beberapa bulan
b. Satu tahun - beberapa tahun
c. Tidak Pernah Sama Sekali

A. AKSES PELAYANAN DAN KESEHATAN

1. Jika anda atau anggota keluarga mengalami sakit, dimanakah anda berobat ?
a) Tenaga kesehatan (Menteri, Dokter, Bidan Desa, Puskesmas atau Rumah sakit)
b) Tradisional (Dukun atau alternative)
c) Di obati sendiri
d) ……………..

2. Berapa jarak tempuh dari rumah anda sampa ke fasilitas kesehatam (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta) ?
a) Kurang dari 1 KM
b) 6-5 KM
c) 6-10 KM
d) 7-10 KM

3. Transportasi apa yang anda gunakan untuk pergi berobat ?

a) Jalan kaki
b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum

4. Apakah keluarga anda termasuk peserta BPJS Kesehatan ?

a) Ya
b) Tidak

B. KESEHATAN IBU
5. Ketika ibu sedang hamil, apakah ibu memeriksa kehamilan secara teratur ?
a) Ya, dimana…………….
b) Tidak, alasan…………..

6. Apakah ibu selalu datang ke Posyandu ?

a) Ya
b) Tidak, alasan……………

7. Apakah ibu diberikan buku pink di Posyandu ?

a) Ya b) Tidak
8. Selama kehamilan, apakah ibu mengkonsumsikan makanan bergizi / Tablet Fe ?
 a) Ya
b) Tidak

9. Jika Ibu sedang hamil, dimana rencana ibu untuk melahirkan ?

a) Rumah Sakit
b) Bidan
c) Dukun

C. KESEHATAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

10. Apakah bayi ibu terlahir dengan BBLR (<2500 Kg)
a) Ya
b) Tidak

11. Semasa usia bayi ibu 0-6 bulan, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan
ASI saja tanpa makanan pendamping lainnya)
a) Ya
b) Tidak, alasan……………

12. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi dasar lengkap ?

a) Ya
b) Tidak, alasan……………

13. Apakah ibu mengetahui manfaat imunisasi ?

a) Sebagai pencegahan terhadap segala penyakit
b) Supaya menambah nafsu makan
c) Tidak tahu

14. Apakah saudara mengetahui apa itu stunting ?

a) Ya
b) Tidak

15. Apakah ibu termasuk akseptor KB ?

a) Ya
b) Tidak, alasan………….

16. Kontrasepsi apa yang ibu gunakan saat ini ?

a) Suntik d) Spiral
b) Pil e) Implant
c) Kondom
D. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA, SANITASI DAN LINGKUNGAN
17. Apakah rumah anda tersedia jamban ?
 a) Ya
b) Tidak

18. Bagaimana kualitas sumur yang anda gunakan ?

a) Tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna (Jernih)
b) Berwarna, berbau dan berkeruh
c) Lainnya, sebutkan……………

19. Apakah anda menggunakan air bersih ?

a) Ya
b) Tidak

20. Apakah rumah anda terdapat SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah )
a) Ya
b) Tidak

21. Apakah lingkungan rumah anda terdapat hewan ternak (Kandang ayam, bebek atau
lembu) ?
a) Ya, berapa jarak dari rumah anda ………….
b) Tidak

22. Apakah lingkungan rumah anda terdapat terdapat sampah atau kotoran lain (Sampah,
kotoran hewan) ?
a) Ya
b) Tidak

23. Apakah ada anggota keluarga anda yang lanjut usia (Lansia >58 Th).
Jika Ada apakah selalu hadir pada saat kegiatan posyandu Lansia di Desa ?
a) Ya
b) Tidak, alasan

24. Apakah anggota keluarga anda ada yang menderita penyakit, jika ada sebutkan ?
a) DM d) Prostat
b) Hipertensi e) Sesak Nafas
c) Rematik f) Atau Lainnya…………

25. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

a) Ya b) Tidak