Form Lampiran Permohonan menjadi anggota PPNI Kab.

Probolinggo
Email : ppni_kabprob@yahoo.co.id

NOMOR

: -

NAMA

: MOH.SYARIF Amd,Kep

JENIS KELAMIN

: Laki - Laki

TEMPAT TGL.LAHIR

: Probolinggo, 28 Mei 1992

TEMPAT KERJA

: Puskesmas Besuk Agung kecamatan Besuk

Probolinggo, 08 Februari 2015

Pemohon,

Moh.Syarif.Amd Kep

KETERANGAN:
1.NOMOR TIDAK USAH DIISI
2.NAMA & GELAR HARAP DICAMTUMKAN LENGKAP

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIPP/SIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: MOH.SYARIF Amd,Kep

Jabatan

: Sukwan

Unit Kerja

: Puskesmas Besuk Agung Kec.Besuk

No. KTA

No. SIP/STR

: P2T/10463/03.02/01/XII/2013

Alamat

: Dsn. Krajan Besuk Agung RT.007 RW.002 Besuk Probolinggo

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 02/MENKES/148/2012 tentang

registrasi dan praktik perawat, dengan ini saya mengajukan kepada Bapak Ketua PPNI
Kabupaten Probolinggo untul diterbtkannya surat rekomendasi untuk mengurus SIPP/SIK.
Adapun persyaratan-persyaratan yang saya lampirkan antara lain:
1; Surat pernyataan akan melaksanakan praktik perawat kewenangan dan jabatan serta

sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bermaterai 1 lembar

2; Foto copi surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja 1 lembar
3; Foto copi SIP/STR 1 lembar
4; Pas Foto 3x4 berwarna 1 lembar

Demikian surat permohonan rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Probolinggo, 08 Februari 2015

Pemohon

Moh.Syarif.Amd Kep

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: MOH.SYARIF Amd,Kep

Jabatan

: Sukwan

Unit Kerja

: Puskesmas Besuk Agung Kec.Besuk

No. KTA

No. SIP/STR

: P2T/10463/03.02/01/XII/2013

Alamat

: Dsn. Krajan Besuk Agung RT.007 RW.002 Besuk Probolinggo

Bahwa saya menyatakan dengan sesungguhnya untuk melaksanakan praktik perawat baik di unit
kerja maupun di tempat praktik pribadi sesuai kewenangan dan jabatan saya sebagai pelaksanaan
keperawatan sebagaimana diatur dalam peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.Dan
saya bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum apabila dikemudian hari terdapat
penyimpangan dalam memberikan pelayanan baik secara sengaja maupun tidak sengaja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 08 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Moh.Syarif.Amd Kep

SURAT PERMOHONAN & KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KAB.PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: MOH.SYARIF Amd,Kep

Tempat/Tgl.Lahir

: Probolinggo, 27 Mei 1992

Riwayat Pend.Tk.Akademis
Strata 0
Strata 1
Strata 2
Strata 3

:
:
:
:
:

Jabatan Pekerjaan

: Sukwan

Unit Kerja

: Puskesmas Besuk Agung Kec. Besuk

Alamat

1999 thn. lulus..2004

2004 thn. lulus 2007
2007 thn. Lulus 2010
2010 thn. Lulus 14 Agustus 2013

: Dsn. Krajan Besuk Agung RT.007 RW.002 Besuk

Probolinggo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota
PPNI Kabupaten Probolinggo, bersedia mengikuti secara aktif kegiatan PPNI dan mentaati
AD/ART PPNI serta bersedia mentaati Kode Etik Perawat Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh
dipertanggungjawabkan serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

kesadaran

dan

Probolinggo, 08 Februari 2015

Yang membuat pernyataan

Pengurus Komisariat 06
Ketua,

Materai 3000

Moh.Syarif.Amd Kep
Hendro Uswananto.Amd Kep.SKM.S.Kep

PENGURUS PPNI
KABUPATEN PROBOLINGGO
2011-2016

Ketua,

dapat

Sekretaris,

MUJOKO, SKM.,M.Kes

Sugeng Purnomo,
Skep.Ners