CHECKLIST PERSYARATAN PERPANJANGAN KERJASAMA

DENGAN BPJS KESEHATAN

RUMAH SAKIT

Nama RS :

No Persyaratan Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama Asli di Scan

2 Surat Izin Operasional RS & Penetapan Kelas Fotocopy di Scan

3 Surat Izin Praktik (SIP) Fotocopy di scan

4 NPWP badan atas Nama Faskes Fotocopy di Scan

5 Salinan PKS dengan Jejaring (Jika ada) Fotocopy di Scan

6 Sertifikat Akreditasi Fotocopy di Scan

Surat Pernyataan Komitmen Faskes Dalam

7 Asli di Scan
Penyelenggaraan Program JKN-KIS

8 Lembar Self Assessment Asli di Scan

* Tenaga kesehatan meliputi dokter,dokter spesialis,dokter gigi, dokter gigi

spesialis,perawat, bidan, apoteker, dll (di scan dalam 1 file format *pdf)

Catatan :
Berkas yang diserahkan dalam bentuk scan 1 (satu) file dengan format *pdf dan dapat
terbaca dengan jelas dan di kirimkan ke alamat email kc-gorontalo@bpjs-
kesehatan.go.id cc nurul.djarabe@bpjs-kesehatan.go.id
 CHECKLIST PERSYARATAN PERPANJANGAN KERJASAMA
DENGAN BPJS KESEHATAN
KLINIK UTAMA

Nama Klinik Utama :

No Persyaratan Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama Asli di Scan

2 Surat Izin Operasional Klinik Fotocopy di Scan

3 Surat Izin Praktik (SIP) tenaga yang praktik Fotocopy di scan

4 NPWP badan atas Nama Faskes Fotocopy di Scan

5 Salinan PKS dengan Jejaring (Jika ada) Fotocopy di Scan

6 Sertifikat Akreditasi Fotocopy di Scan

Surat Pernyataan Komitmen Faskes Dalam

7 Asli di Scan
Penyelenggaraan Program JKN-KIS

8 Lembar Self Assessment Asli di Scan

* Tenaga kesehatan meliputi dokter,dokter spesialis,dokter gigi, dokter gigi

spesialis,perawat, bidan, apoteker, dll (di scan dalam 1 file format *pdf)

Catatan :
Berkas yang diserahkan dalam bentuk scan 1 (satu) file dengan format *pdf dan dapat
terbaca dengan jelas dan di kirimkan ke alamat email kc-gorontalo@bpjs-
kesehatan.go.id cc nurul.djarabe@bpjs-kesehatan.go.id
 CHECKLIST PERSYARATAN PERPANJANGAN KERJASAMA
DENGAN BPJS KESEHATAN
APOTEK

Nama Apotek :

No Persyaratan Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama Asli di Scan

Surat Izin Operasional Penyelenggaraan

2 Fotocopy di Scan
Apotik

Surat Izin Praktik Tenaga Medis yang

3 Fotocopy di Scan
berpraktik, (SIPA) dan atau (SIPTTK)

4 NPWP badan atas Nama Faskes Fotocopy di Scan

Surat Pernyataan Komitmen Faskes Dalam

5 Asli di Scan
Penyelenggaraan Program JKN-KIS

6 Lembar Self Assessment Asli di Scan

* Tenaga kesehatan meliputi Apoteker,ass.Apoteker dll (di scan dalam 1 file format *pdf)

Catatan :
Berkas yang diserahkan dalam bentuk scan 1 (satu) file dengan format *pdf dan dapat
terbaca dengan jelas dan di kirimkan ke alamat email kc-gorontalo@bpjs-
kesehatan.go.id cc nurul.djarabe@bpjs-kesehatan.go.id
 CHECKLIST PERSYARATAN PERPANJANGAN KERJASAMA
DENGAN BPJS KESEHATAN
OPTIK

Nama Optik:

No Persyaratan Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama Asli di Scan

Surat Izin Operasional Penyelenggaraan

2 Fotocopy di Scan
Optikal

Surat Izin Praktik Tenaga Medis yang

3 Fotocopy di Scan
berpraktik, (SIRO)

4 NPWP badan atas Nama Faskes Fotocopy di Scan

Surat Pernyataan Komitmen Faskes Dalam

5 Asli di Scan
Penyelenggaraan Program JKN-KIS

6 Lembar Self Assessment Asli di Scan

* Tenaga kesehatan meliputi RO dll (di scan dalam 1 file format *pdf)

Catatan :
Berkas yang diserahkan dalam bentuk scan 1 (satu) file dengan format *pdf dan dapat
terbaca dengan jelas dan di kirimkan ke alamat email kc-gorontalo@bpjs-
kesehatan.go.id cc nurul.djarabe@bpjs-kesehatan.go.id
 Lampiran I

Format Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama

KOP SURAT FASKES
Nomor Surat : ...............,
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama
BPJS Kesehatan Tahun 2021

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Gorontalo
di
Gorontalo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......
NIP : .......
Pangkat/Gol : .......
Jabatan : Direktur Rumah Sakit/Klinik Utama………….
Alamat Instansi : ........

Dengan ini mengajukan Perpanjangan Kerjasama antara Rumah Sakit /Klinik Utama …..
… dengan BPJS Kesehatan Cabang Gorontalo untuk :
1. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan bagi Peserta JKN-KIS Tahun
2022.
2. Pelayanan Obat Penyakit Kronis bagi Peserta JKN-KIS Tahun 2022*

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Direktur Rumah Sakit/Klinik utama…

TTD & CAP

Nama
NIP

*ditambahkan jika Rumah Sakit melalui Instalasi Farmasi akan melakukan pelayanan obat kronis 7 23 diluar paket
INACBG.
 Format Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama
KOP SURAT FASKES
Nomor Surat : ...............,
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama
BPJS Kesehatan Tahun 2022

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Gorontalo
di
Gorontalo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......
NIP : .......
Pangkat/Gol : .......
Jabatan : Pimpinan Apotek…………
Alamat Instansi : ........

Dengan ini mengajukan Perpanjangan Kerjasama antara Apotek……… …..… dengan

BPJS Kesehatan Cabang Gorontalo untuk :
1. Pelayanan Obat Penyakit Kronis dan obat kemoterapi bagi Peserta JKN-KIS
Tahun 2022

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Pimpinan Apotek………..

TTD & CAP

Nama
NIP
 Format Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama
KOP SURAT FASKES
Nomor Surat : ...............,
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama
BPJS Kesehatan Tahun 2021

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Gorontalo
di
Gorontalo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......
NIP : .......
Pangkat/Gol : .......
Jabatan : Pimpinan Optik…………
Alamat Instansi : ........

Dengan ini mengajukan Perpanjangan Kerjasama antara Optik……… …..… dengan

BPJS Kesehatan Cabang Gorontalo untuk :
1. Pelayanan Penyelenggaraan Kacamata bagi Peserta JKN-KIS Tahun 2022

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Pimpinan Optik

TTD & CAP

Nama
NIP