KLINIK PRATAMA BADAN NARKOTIKA NASIONAL

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Dr. Soedjono, Lingkar Selatan, Kel. Jempong Baru, Kec. Sekarbela, Mataram, Nusa Tenggara Barat

Mataram, 13 September 2023

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Registrasi Klinik Pratama

Kepada Yth. Sesditjen Pelayanan Kesehatan

di
Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Edaran dari Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, tertanggal 27 November 2020, Nomor: HK.02.02/II/4392/2020 Tentang Registrasi
Klinik, maka kami mengajukan Permohonan Registrasi Klinik Pratama Rawat Jalan untuk :
Nama Klinik : Klinik Pratama BNN Provinsi NTB
Nama Pimpinan Klinik : dr. Ida Ayu Ari Narisa
Alamat : Jl. Dr. Soedjono, Lingkar Selatan, Kel. Jempong Baru, Kec. Sekarbela,
Mataram, Nusa Tenggara Barat
Ijin Operasional : 445/002/DPMPTSP/I/2021
Tanggal berakhir SIO : 19 Januari 2021

Demikian surat permohonan registrasi ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Pimpinan Klinik BNN

Provinsi NTB

(dr. Ida Ayu Ari Narisa)