KLINIK MASITAH RM

IJIN NOMOR : 445.9 / 02 / KLINIK / BP2T

JL. M. HATTA HANDIL 7 RT. 10 KELURAHAN MUARA JAWA TENGAH KEC.
MUARA JAWA
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA TELP. (0541) 7893648 Hp. 085250592888

No : 037/KBM/IV/2017 Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth . dr. Agnes Imelda Sp.Og
Prihal : Permohonan Konsultasi
Kebidanan Di
RSU. Aji Batara Agung Dewa Sakti
Samboja.
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Masitah RM, Amd. Keb
Nomor Ijin Klinik : 445.9/02/KLINIK/BP2T
Alamat : Jl. Muhammad Hatta Handil 7 Kelurahan Muara Jawa Tengah
Kecamatan Muara Jawa Kabupaten Kutai Kartanegara.

Sehubungan dengan masih tingginya AKI & AKB di kecamatan Muara Jawa dan sekitarnya,
kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan ingin meningkatkan sistem pelayanan kebidanan
untuk menurunkan AKI & AKB tersebut dengan deteksi dini kasus kehamilan dengan resiko,
khususnya bagi masyarakat Kecamatan Muara Jawa Kabupaten Kutai Kartanegara untuk itu
saya memohon kiranya bisa bekerjasama dalam memberikan pelayanan di wilayah kerja
Kecamatan Muara Jawa.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat diketahui dan digunakan seperlunya.

Muara Jawa, 08 April 2017

Hormat saya

Masitah RM, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Agnes Imelda Imanuel Sp. Og.

Jabatan : Dokter Spesialis Kebidanan Ginekologi RS Umum Aji Batara
Dewa
Sakti Kecamatan Samboja Kabupaten Kutai Kartanegara
Alamat : RS Umum Abadi Jl. Muhammad Hatta Kecamatan Samboja
Kabupaten Kutai Kartanegara

Sehubungan dengan permohonan bidan Masitah RM pada tanggal 08 April 2017

Nomor : 037/KBM/IV/2017 perihal tentang Permohonan Konsultasi Kebidanan yang
dilaksanakan di wilayah kerja Kecamatan Muara Jawa Kabupaten Kutai Kartanegara dan
sekitarnya, berdasarkan Ijin Klinik Nomor : 445.9/02/KLINIK/BP2T Saya bertindak selaku
dokter spesialis Kebidanan dan Gynekologi pada Rumah Sakit Umum Aji Batara Agung
Dewa Sakti di Kecamatan Samboja menyetujui dan bersedia memberikan bantuan konsultasi
pelayanan kebidanan kepada Klinik Masitah RM di Kelurahan Muara Jawa Tengah
Kecamatan Muara Jawa dan sekitarnya dengan tujuan menurunkan AKI & AKB.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat diketahui dan digunakan
seperlunya.

Muara Jawa, 08 April 2017

Menyetujui

dr. Agnes Imelda Imanuel Sp.Og