Jember, 23 Agustus

2023

Nomor : 055/02.06.34/KLINIK/ADM/VIII/2023
Lampiran :-
Perihal : Dukungan Tim Medis dan Ambulan

Kepada Yth :
Ketua Panitia Kejuaraan Drag Bike Open 2023
BOLS OTOMOTIF CLUB
Di
Surabaya

Dengan hormat,
Berdasarkan surat permohonan rekomendasi kegiatan Kejuaran Drag Bike Open
2023 dari BOLS OTOMOTIF CLUB nomor : 26/BOC/IMI/DRAG BIKE OPEN/VIII/2023
tanggal 21 Agustus 2023, maka dengan ini kami bersedia untuk memberikan
pelayanan kesehatan dan ambulan pada kegiatan tersebut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Unit Klinik Pratama

PALANG MERAH INDONESIA
KABUPATEN JEMBER
Kepala

dr. Bryan Hari Cahyo

NIP. 078.020634.2023a

UNIT KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN

JEMBER
Jl. Brawijaya 61 A Jubung, Sukorambi – Jember Telp. (0331) 423070 Kode pos 68151
Email : klinikpmijember@gmail.com

Jember, 15 September 2023

Nomor : /02.06.34/KLINIK/ADM/IX/2023
Lampiran : -
Perihal : Evaluasi Mutu Pelayanan Klinik
Pratama PMI Kab. Jember

Kepada Yth : Ketua Pengurus

PMI Kabupaten Jember
Jl. Jawa 57 Sumbersari
Di
Jember

Dengan hormat,
Sehubungan dengan evaluasi peningkatan mutu pelayanan Klinik Pratama
Rawat Jalan PMI Kabupaten Jember, bersama ini kami sampaikan notulensi
rapat di Klinik Pratama Rawat Jalan PMI Kabupaten Jember pada tanggal 14
September 2023 (sebagaimana terlampir).
Berdasarkan hasil notulensi tersebut, mohon menjadi bahan
pertimbangan dan petunjuk untuk keberlangsungan Klinik Pratama Rawat Jalan
PMI Kabupaten Jember dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Unit Klinik Pratama

PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Jember
Kepala

dr. Bryan Hari Cahyo

NIP. 078.020634.2023

UNIT KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN JEMBER

Jl. Brawijaya 61 A Jubung, Sukorambi – Jember Telp. (0331) 423070 Kode pos 68151
Email : klinikpmijember@gmail.com

NOTULENSI RAPAT

HARI/TGL : Kamis, 14 September 2023

JAM : 13.30 WIB
TEMPAT : Ruang Kepala Unit Klinik Pratama PMI Kab Jember
ACARA : Evaluasi Pelayanan Klinik Pratama PMI Kab Jember

KLINIK PRATAMA
1. Klinik Pratama Rawat Jalan PMI Kab Jember beroperasional sejak
Agustus 2019 sampai dengan Agustus 2024
Tahun 2019 sd 2023 :
- Jumlah kunjungan pasien Umum/BPJS rata – rata 1 orang/hari
(1%/tahun)
- Pendapatan klinik dari kunjungan pasien Umum/BPJS dan layanan
ambulan 500.000,- sd 1.000.000,-/bulan (10% dari kebutuhan
anggaran per tahun)
- Kebutuhan Anggaran Klinik Pratama PMI Jember 90% dari Rekening
Induk
- Jumlah peserta BPJS Kesehatan Klinik Pratama PMI Jember banyak
yang pindah faskes karena tidak adanya pelayanan poli gigi di Klinik
Pratama PMI Jember.
2. Sesuai dengan Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2015 terkait Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter
Gigi.
Permenkes RI Nomor 34 Tahun 2022 menyempyrnakan aturan
sebelumnya dengan penambahan kriteria akreditasi untuk Puskesmas,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, UTD, tempat praktik mandir dokter dan
dokter gigi.
Dibutuhkan SDM dan anggaran yang cukup besar untuk kegiatan
akreditasi tersebut paling lambat Desember 2023.
3. Operasional Pelayanan Klinik Pratama PMI Jember
- 6 hari kerja , Senin – Sabtu jam 07.00 – 21.00 WIB
- Poli Umum dan UGD jam 08.00 – 14.00 WIB
 - Jam 14.00 – 20.00 WIB tidak ada pelayanan Poli Umum, UGD dan
Oncall Dokter, hanya melayani Gerai Donor Darah.
- Pelayanan Ambulan Rujukan Jam 08.00 – 14.00 WIB
- Pelayanan Ambulan Evakuasi Jam 14.00 – 20.00 WIB

GERAI DONOR DARAH

1. Keberadaan gerai donor darah di Klinik Pratama PMI Jember sebagai
mobile unit UDD atau sebagai salah satu pelayanan Klinik Pratama PMI
Jember dimana penanggung jawabnya harus jelas.
2. Jika gerai donor darah menjadi pelayanan di Klinik Pratama PMI Jember
mohon dapatnya perolehan kantong darah juga bisa dijadikan sumber
pendapatan di klinik, sehingga pendapatan klinik tidak hanya diperoleh
dari kunjungan pasien saja.
3. Harapannya Klinik Pratama PMI Jember bisa menjadi satelit unit donor
darah dalam pengambilan darah donor.
4. Dapat melakukan pengambilan darah donor di beberapa instansi dan
kelompok/komunitas tertentu di wilayah Rambipuji, Sukorambi dan
Mangli tanpa menggangu jadwal mobile unit UDD.
5. Klinik Pratama PMI Jember dapat juga melayani Terapi Plebotomy pada
pasien polisitemia vera dengan membawa hasil laborat dan surat
rekomendasi dari DPJP.
6. Melalui kegiatan donor darah dapat menjadi sarana untuk
mensosialisasikan Klinik Pratama PMI Jember.
7. Jumlah kunjungan pendonor sejak tahun 2019- 2023 mengalami
peningkatan > 100%.

TIM KESEHATAN DAN AMBULAN

1. Selama ini layanan ambulan Klinik Pratama PMI Jember lebih banyak
untuk ambulan jenazah, ambulan evakuasi, mendukung kegiatan-
kegiatan PMI dan Pemerintah Daerah.
2. Dengan SDM Klinik yang terbatas kami berharap kegiatan tim kesehatan
personil P3K dari KSR PMI Jember, driver ambulan dan kendaraan
ambulan dari klinik. Kecuali kegiatan pelayanan medis yang memang
harus menugaskan Tim Medis (Dokter dan Perawat).
 3. Mengusulkan tarif layanan ambulan.

PELATIHAN KHITAN
1. Pelatihan khitan dan pengadaan alkes khitan tidak sesuai dengan
rencana anggaran Pengurus PMI Jember, harusnya Klinik Pratama PMI
Jember mengajukan anggaran tersebut lebih dulu sebelum kegiatan
berlangsung.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka Klinik Pratama PMI Jember
mempunyai kewajiban untuk mengembalikan anggaran tersebut sebesar
Rp. 7.198.000,- (Tujuh juta seratus sembilan puluh delapan ribu rupiah)
3. Sebagai bentuk pertanggungjawaban penyelesaian biaya pelatihan dan
pengadaan alkes khitan maka Kepala Klinik Pratama PMI Jember
bersedia untuk tidak diberikan Tunjangan Struktural/Fungsional sebesar
Rp. 2.000.000,- (Dua juta rupiah) selama 4 bulan sejak September –
Desember 2023.
UNIT KLINIK PRATAMA PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN JEMBER
Jl. Brawijaya 61 A Jubung, Sukorambi – Jember Telp. (0331) 423070 Kode pos 68151
Email : klinikpmijember@gmail.com

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bryan Hari Cahyo

No Identitas : 3509300901930002

Alamat : Jl. Ahmad Yani Dusun Krajan RT 002 RW 002 Sumberjati

Silo Jember

Pekerjaan ; Kepala Klinik Pratama PMI Kab Jember

 No Telpn/ HP : 081330527544

Keterangan : Ada urusan yang tidak bisa di tinggalkan

Memberikan kuasa kepada:

Nama : Alqomariyatin Rahayu

No Identitas : 3509194101790012
Perum Graha Citra Mas blok K 26 Tegal Besar Kec.
Alamat : Kaliwates Kab. Jember

Pekerjaan : Kabid Administarsi dan Keuangan Klinik Pratama PMI Kab

Jember

Untuk menghadap ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember untuk mengajukan penerbitan dokumen SPPL.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 4 Agustus 2023

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa,

[Materai 6000]

(Alqomariyatin Rahayu, A.Md.Kep) (dr. Bryan Hari Cahyo)