KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

KLINIK PRATAMA POLRES JEMBER
Jl. Letjen Panjaitan No. 48-50 Kec. Sumbersari Kab. Jember
Email : sidokkespolresjember@gmail.com
Kode Pos 68122

PENETAPAN KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES JEMBER

NOMOR SP/ / /HUK.5.6/2022

TENTANG

PERUBAHAN ATAS PENETAPAN KEPALA KLINIK NOMOR ......... TAHUN........

TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PENGGUNA PELAYANAN KLINIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES JEMBER

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di

Klinik Pratama Polres Jember, Kepala Klinik Pratama dan
petugas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban pasien
b. Bahwa pasien pun perlu mendapatkan informasi tentang
hak dan kewajiban pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan poin a diatas maka perlu
ditetapkan kebijakan Kepala Klinik Pratama Polres Jember
tentang hak dan kewajiban pasien.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan No 46 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Prtama, Tempat Praktik Mandiri,
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
Tentang Klinik;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG PERUBAHAN

ATAS KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES
JEMBER TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN KLINIK.

Kesatu : Pelayanan Kesehatan yang Dilakukan di Klinik Pratama

Polres Jember harus sesuai dengan Hak dan Kewajiban
pasien.
Kedua : Hak dan kewajiban pasien pengguna pelayanan
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
tidak terpisahkan dalam lampiran surat keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
dapat diubah sewaktu waktu bila diperlukan serta harus
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 2022
Kepala Klinik Pratama Polres Jember,

IWAN WAHYUDI S., S.H., S.Kep., Ners

AIPDA NRP 84020469
 LAMPIRAN 1
PENETAPAN KEPALA KLINIK PRATAMA
POLRES JEMBER
NOMOR SP : SP/ / /HUK.5.6/2022
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN KLINIK PRATAMA
POLRES JEMBER

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Polres
Jember telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai
pasien.
Hak Pasien
(sesuai pasal 32 UU No.44 tahun 2009)
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Klinik
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien

3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi

4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar

profesi dan standar prosedur operasional;

5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;

6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;

7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data

medisnya;

8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;

9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan

oleh Tenaga Kesehatan
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;

11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya

selama hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya;

12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan

di Klinik ;

13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Kinik terhadap dirinya;.

Kewajiban Pasien

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik

2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter

3. Menggunakan fasilitas Klinik Polres Jember secara bertanggung jawab

4. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di Klinik Polres Jember

5. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan

kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;

6. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan

jaminan kesehatan yang dimilikinya;

7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak

rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan.