IDENTIFIKASI KASUS DAN PEMBENTUKAN TIM

Insiden :

Kesalahan pemberian obat tetes telinga pada pasien yang harusnya mendapatkan obat tetes mata.

Tim :

Ketua : Yudistirawati Khusna, S.Farm, APT

Anggota

- Dzakiyatul M, Amd.

- dr. Bonita Tanjung H,

- Andriyati R, AMd. Kep

 PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi langsung :

1. Tim melihat posisi peletakan obat tetes mata dan tetes telinga
2. Tidak ada SPO penyimpanan obat LASA

Dokumentasi :

1. Form Insiden
2. Daftar dinas Klinik Rolas Medika pada kejadian 9 januari 2017
3. Rekam medis
4. Resep

Interview :

Pendaftaran : petugas menerima pasien NY.Y0901 diarahkan ke poli umum

Dokter : mengidentifikasi pasien sesuai dengan identitas, melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Didapatkan diagnose pasien
adalah konjungtivitis bacterial yang saat itu membutuhkan terapi obat tetes mata

Petugas apotek :

- petugas telah melakukan telaah resep

- petugas mengambilkan obat dan memberikan e-tiket

- petugas memberikan obat pada pasien tanpa cek ulang terlebih dahulu.
 KRONOLOGI KEJADIAN

Hari Senin, 9 Januari 2017

WAKTU 09.00 09.15 09.25 09.27 09.29 09.30 09.31 09.32 09.40
KEJADIAN

KEJADIAN Pasien datang Pasien Pasien Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas Pasien
diperiksa memberi menerima melakukan mengambil memberi memanggil meneteskan
oleh dokter kan resep resep telaah obat etiket di dan obat
di poli resep obat memberikn kemata di
obat pada ruang
umum
pasien tunggu
apotek
INFORMASI Pasien Pasien Petugas - Letak obat Tata cara Pasien
TAMBAHAN diterima diberikan apotek berdampingan pemberian merasa
dibagian resep obat tidak ada obat mata perik
pendafataran tetes telinga - Obat tetes tertera di sekali
mata tertutup etiket
kartu stok
dengan
putih
benar
GOOD Telah Dokter Dokter Petugas Pelayanan Telah
PRACTICE dilakukan melakukan melakukan sudah tidak dilakukan
identifikasi anamnesa anamnesa malayani dilakukan identifikasi
pasien dan dan resep oleh petugas pasien
memeriksa memeriksa yang
sesuaiSPO sesuai berkompeten
Telah SPO - Petugas
dilakukan tidak
identifikasi melakuka
pasien dan n double
diberi terapi check
sesuai
diagnosa
MASALAH - - - Petugas - Petugas
PELAYANAN sendirian, sendirian
dengan
melayani 4 - letak obat
berdampingan
resep
- tidak ada
SPO LASA
WAKTU 09.45 09.50 09.52 09.55 10.00
KEJADIAN

KEJADIAN Mata pasien Pasien Petugas Dokter Pasien

terasa berat, menayakan mengecek melakukan mendapatkan
perih dan efek pada kembali obat pemeriksaan obat
terasa bengkak petugas yang di terima dan tindak pengganti
apotek pasien lanjut yang benar.
terhadap
pasien
INFORMASI Pasien merasa Petugas Tidak
TAMBAHAN itu adalah efek menyadari ditemukan
pemberian obat yang komplikasi
obat diberikan serius akibat
salah pemberian
obat tetes
telinga ke
mata akibat
keselahan
obat
GOOD Pasien Petugas
PRACTICE langsung apotek
menyampaikan membawa
keluhan pasien untuk
kepada memeriksaka
petugas n matanya ke
poli umum
MASALAH - - -
PELAYANA
N
 IDENTIFIKASI CMP

CMP tools
Petugas sendirian Jumlah karywaan belum memenuhi pola
ketenagaan
Perekrutan karyawan harus melalui
pemilik

Letak obat berdampingan Lemari tempat penyimpanan obat terbatas

Bentuk sediaan sama

Tidak ada SPO obat LASA SPO belum dibuat

Stiker LASA tidak ada
 FISH BONE ANALISIS

Faktor Pasien Faktor Petugas Pendaftaran Faktor Dokter Faktor Farmasi

Petugas sendirian

Pasien dating sendirian Tidak ada SPO LASA

Pasien tidak mengecek ulang

Komunikasi antara staf dan pasien Lemari tidak memadai

Kebijakan fasilitas dan perlengkapan

Ketersediaan tenaga

Faktor komunikasi Faktor lingkungan kerja Faktor organisasi dan manajemen

REKOMENDASI
 SUMBER
TINGKAT DAYA BUKTI
TINDAK PENANGGU WAKT PARA
AKAR MASALAH REKOMEND YANG PENYELESAI
AN NG JAWAB U F
ASI DIBUTUHK AN
AN

Jumlah Petugas
Pengajuan analisa beban
pendaftaran dan rekam
kebutuhan Grup Klinik PJ Klinik 1 bulan kerja dan surat
medis yang kurang
karyawan pengajuan
memadai

Malakukan
Tidak ada asisten yang evaluasi
1 Telah dilakukan
membantu dokter umum di terhadap klinik PJ Klinik
minggu evaluasi
ruang pemeriksaan jobdesc
perawat

Menyusun
Telah
SPO
Belum Ada diterbitkan
tentang 1
KebijakanTentangPenyimp Klinik Apoteker tentang SPO
penyimpan Minggu
anan obat LASA penyimpanan
an obat
obat LASA
LASA
Adanya surat
Pengajuan
LemariPenyimpanan pengajuan
pengadaan Klinik Pj Klinik 1 Bulan
kurang memadai pengadaan
lemari
lemari
Pengajuan Adanya analisis
Jumlah Petugas yang
penambaha Grup Klinik Apoteker 1 bulan beban kerja dan
kurang memadai
n tena surat pengajuan