FORM 1

IDENTIFIKASI DAN ANALISA RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN RENCANA PENCEGAHANNYA

(RISK REGISTER)
UNIT : Ruang Farmasi
BULAN :
TAHUN : 2017
No Kegiatan Identifikasi Resiko Analisa Rencana Pencegahan
.
1. Pelayanan Resep. Kesalahan Membaca resep Kesalahan Penafsiran dalam Konfirmasi dookter.
oleh Petugas Ruang Membaca resep oleh Petugas
Farmasi. kamar obat.

2. Penyerahan obat. Pasien Menerima obat yang Kesalahan menerima obat Petugas mengkonfirmasi
bukan miliknya. dikarenakan pasien salah ulang identitas pasien dan
mendengar nama yang nomor antri yang di bawa
dipanggil. pada saat penyerahan.
3. Pelayanan informasi Obat. Pasien salah menggunakan Pasien Kurang Paham Informasi Menanyakan pasien apakah
obat. yang di sampaikan petugas. sudah mengerti PIO yang di
sampaikan petugas

Kertas resep dilengkapi

dengan Pernyataan Pasien
(Ceklis PIO) bahwa pasien
telah memahami PIO yang
disampaikan oleh Petugas
(ditanda tangani Pasien)

4. Penyerahan obat. Pasien mendapat obat yang Petugas tidak mengecek obat Ada Kartu Kontrol Kada
kadaluarsa. sebelum menyerahkan ke luarsa obat di Tempat
pasien. penyimpanan (Kalender kada
luarsa)

Petugas Mengecek ulang

bentuk Fisik obat (tidak
 rusak) sebelum
menyerahkan ke Pasien.
5. Pengambilan obat Petugas salah mengambil Petugas tidak teliti dalam Obar –obat yang beresiko
obat yang letaknya pengambilan obat tertular (Lasa) diberi
bersebelahan dan ada Penandaan khusus dan tidak
Kemiripan bentuk kemasan diletakan bersebelahan.
dan Pengucapkan nama
obat

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

Dra.Suwastie Habibie,Apt Marini,AMK

NIP.19620918 199303 2 004 NIP.19790818 200312 2 009
 FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO
UNIT : Ruang Farmasi
BULAN :
TAHUN :
No Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator
. Jawab Keberhasilan
1. Konfirmasi ke dokter Untuk memastikan Petugas PJ Seluruh Setiap Obat sesuai
yang di maksud farmasi Ruang petugas peneriman Permintaan Resep
didalam resep tepat Farmasi Ruang Resep
Farmasi

2. Petugas mengkonfirmasi Untuk Memastikan Petugas PJ Seluruh Setiap Tepat pasien

ulang identitas pasien dan Pasien yang di Panggil Farmasi Ruang petugas Penyerahan
nomor antri yang di bawa tepat Farmasi Ruang Resep
pada saat penyerahan Farmasi
3. Menanyakan pasien apakah Agar pasien bebar Petugas PJ Seluruh Setiap Pasien
sudah mengerti PIO yang di benar pahan cara Farmasi Ruang petugas Pemberian menggunakan Obat
sampaikan petugas penggunaan obat yang Farmasi Ruang Obat dengan tepat
diberikan oleh petugas Farmasi
Kertas resep dilengkapi tidak terjadi salah
dengan Pernyataan Pasien penafsiran
(Ceklis PIO) bahwa pasien
telah memahami PIO yang
disampaikan oleh Petugas
(ditanda tangani Pasien)
4. Ada Kartu Kontrol Kada luarsa Agar kadaluarsa obat Petugas PJ Seluruh Setiap kegiatan Obat obat yang
obat di Tempat penyimpanan senantiasa terlacak Farmasi Ruang petugas mendekati
(Kalender kada luarsa) Farmasi Ruang kadaluarsa segera
Farmasi teridentifikasi
Petugas Mengecek ulang
 bentuk Fisik obat (tidak rusak)
sebelum menyerahkan ke
Pasien.
5. Obar –obat yang beresiko Agar tidak terjadi Petugas PJ Seluruh Setiap Obat sesuai dengan
tertukar (Lasa) diberi kesalahan dalam Farmasi Ruang petugas Pengambilan resep dokter (tidak
Penandaan khusus dan tidak pengambilan obat Farmasi Ruang obat Tetukar nama,Dosis
diletakan bersebelahan. yang memilki Farmasi jenisnya)
kemiripan bentuk dan
nama

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

Dra.Suwastie Habibie,Apt Marini,AMK

NIP.19620918 199303 2 004 NIP.19790818 200312 2 009
FORM 3

LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT : Ruang Farmasi
BULAN :
TAHUN : 2017
No Kegiatan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator Kendala
Jawab Keberhasilan
1. Konfirmasi ke dokter Petugas PJ Ruang Seluruh Setiap Obat Sesuai Tulisan Dokter yang sukar
Farmasi Farmasi petugas peneriman Permintaan Di baca
ruang Resep resep
Farmasi

2. Petugas Petugas PJ Ruang Seluruh Setiap Tepat pasien Pendengaran Pasien

mengkonfirmasi Farmasi Farmasi petugas Penyerahan Berkurang Karena Faktor
ulang identitas Ruang Resep Usia
pasien dan nomor Farmasi Pasien terburu buru untuk
antri yang di bawa mendapatkan obat nya
pada saat
penyerahan
3. Menanyakan pasien Petugas PJ Seluruh Setiap Pasien tepat Pasien Lansia yang berobat
apakah sudah Farmasi Ruang petugas Pemberian menggunakan tanpa di Dampingi
mengerti PIO yang di Farmasi Ruang Obat Obat Keluarganya Kurang
sampaikan petugas Farmasi mengerti informasi yang
diberikan oleh Petugas
Kertas resep walaupun telah di jelaskan
dilengkapi dengan oleh petugas karena factor
Pernyataan Pasien usia
(Ceklis PIO) bahwa
pasien telah
memahami PIO yang
disampaikan oleh
Petugas (ditanda
tangani Pasien)
 4. Ada Kartu Kontrol Petugas PJ Seluruh Setiap Jaminan Petugas lupa Mengecek
Kada luarsa obat di Farmasi Ruang petugas kegiatan Pasien tidak Kartu Kontrol Obat
Tempat Farmasi Ruang menerima Kadaluarsa.
penyimpanan Farmasi obat
(Kalender kada Kadaluarsa
luarsa) dan Rusak

Petugas Mengecek
ulang bentuk Fisik
obat (tidak rusak)
sebelum
menyerahkan ke
Pasien.

5. Obar –obat yang Petugas PJ Seluruh Setiap Obat sesuai Petugas tidak memberikan
beresiko tertular Farmasi Ruang petugas Pengambilan dengan resep Segel Lasa ,Higt Alert,Pada
(Lasa) diberi Farmasi Ruang obat dokter (tidak Penyimpanan Obat.
Penandaan khusus Farmasi tertukar Karna
dan tidak diletakan Kemiripan
bersebelahan. Nama,dosis,
Jenisnya)

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

Dra.Suwastie Habibie,Apt Marini,AMK

NIP.19620918 199303 2 004 NIP.19790818 200312 2 009
 FORM 4
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO
UNIT :Ruang Farmasi
BULAN :
TAHUN : 2017
No. Permasalahan Hasil Alternatif Uraian Kegiatan Pelaksana Waktu Indikator Hasil
Monev Pemecahan Keberhasilan
1. Tulisan Dokter yang Meminta dokter Konfirmasi ke Seluruh Setiap Obat Sesuai Tidak terjadi
sukar Di baca agar Memperjelas dokter Petugas peneriman Permintaan kesalahan
tulisannya Ruang Resep resep dalam
Farmasi pembacaan
resep
2. Pendengaran Pasien Selalu Melakukan Petugas Seluruh Setiap Tepat pasien Resep
Berkurang Karena Pengecekan mengkonfirmasi Petugas Penyerahan diterima tepat
Faktor Usia Ulang identitas ulang identitas Ruang Resep pasien
Pasien terburu buru pasien sebelum pasien dan nomor Farmasi
untuk mendapatkan penyerahkan antri yang di bawa
obat nya obatnya. pada saat
penyerahan
3. Pasien Lansia yang Menyarankan Menanyakan Seluruh Setiap Pasien Tidak terjadi
berobat tanpa di agar pasien lansia pasien apakah Petugas Pemberian menggunakan laporan
Dampingi didampingi sudah mengerti PIO Ruang Obat Obat dengan kesalahan
Keluarganya Kurang keluarganya yang di sampaikan Farmasi tepat komsusmsi
mengerti informasi ketika berobat petugas obat dari
yang diberikan oleh pasien
Petugas walaupun Kertas resep
telah di jelaskan oleh dilengkapi dengan
petugas karena factor Pernyataan Pasien
usia (Ceklis PIO) bahwa
pasien telah
memahami PIO
yang disampaikan
oleh Petugas
 (ditanda tangani
Pasien)
4. Petugas lupa Memberi teguran Ada Kartu Kontrol Seluruh Setiap Pasien tidak Obat obat
Mengecek Kartu Kepada Petugas Kada luarsa obat di Petugas kegiatan menerima yang
Kontrol Obat yang lalai Tempat Ruang obat mendekati
Kadaluarsa. Mengecek penyimpanan Farmasi kadaluarsa Kadaluarsa
kalender Obat (Kalender kada segera
kadaluarsa luarsa) teridentifikasi

Petugas Mengecek
ulang bentuk Fisik
obat (tidak rusak)
sebelum
menyerahkan ke
Pasien.

5. Petugas tidak Memberikan Obar –obat yang Seluruh Setiap Tepat Obat sesuai
memberikan Segel Label Lasa dan beresiko tertular Petugas Pengambilan Dosis,Nama, dengan resep
Lasa ,Higt Alert,Pada Higt alert pada (Lasa) diberi Ruang obat Jenis nya) dokter (tidak
Penyimpanan Obat. obat yang Penandaan khusus Farmasi tertukar Karna
beresiko Tertukar dan tidak diletakan Kemiripan
bersebelahan. Nama,dosis,Je
nis nya)

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit Ruang Farmasi

Dra.Suwastie Habibie,Apt Marini,AMK

NIP.19620918 199303 2 004 NIP.19790818 200312 2 009
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MEKAR BARU
Jl. Cendrawasih Kel. Batu IX Kec. Tanjungpinang Timur – Tanjungpinang
Email: puskesmas.mekarbaru@yahoo.com Telp. 08117003559 Kode Pos 29125

PERENCANAAN PENILAIAN RISIKO

PUSKESMAS MEKAR BARU TAHUN 2017

No Unit/ Program Jenis kegiatan yang Rencana waktu Pelaksana Penilaian Risiko Keterangan
Bisa terjadi Risiko penilaian Risiko
1. Ruang Farmasi Pelayanan Resep 1. Marini,AMK
2. Rizki Saputra
3. Susi Febrianti
2. Penyerahan obat 1. Marini,AMK
2. Rizki Saputra
3. Susi Febrianti
3. Pelayanan Informasi 1. Marini,AMK
Obat 2. Rizki Saputra
3. Susi Febrianti
4. Penyerahan Obat 1. Marini,AMK
2. Rizki Saputra
3. Susi Febrianti
5. Pengambilan Obat 1. Marini,AMK
2. Rizki Saputra
3. Susi Febrianti

Tanjungpinang, 2017
Ketua Tim Manajemen Risiko

Marini,AMK
NIP.19790818 200312 2 00 9