FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA: PELAYANAN FARMASI/RUANG OBAT

Tim FMEA:
a. Ketua Tim: Diana Valvareda Purba,S.Si,Apt
b. Petugas Notulen: Gusulianti
c. Anggota: Mahendarty Noviani Ardy

I. Gambaran alur proses (SOP) yang akan dianalisis : SOP PENYERAHAN OBAT KEPADA PASIEN
Petugas Farmasi mempersiapkan obat sesuai dengan yang tertera pada lembar resep Petugas farmasi kemudian memanggil pasien berdasarkan
nama yang tertera pada lembar resep Petugas farmasi melakukan identifikasi ulang terhadap pasien untuk memastikan bahwa yang menerima obat
adalah pasien yang dimaksud dalam lembar resep Petugas menyerahkan obat beserta informasi tentang obat yang akan digunakan oleh pasien.

II. Identifikasi Failure Mode:

No Proses Modus Penyebab Terjadinya Akibatnya
Kegagalan/kesalahan

1 Petugas Farmasi mempersiapkan obat Ada item obat yang Ketidaksengajaan, Tidak semua obat
sesuai dengan yang tertera pada lembar tidak diambil, kurang teliti sampai ke tangan
resep terlewatkan. pasien

2 Petugas farmasi kemudian memanggil pasien Salah nama, Tulisan pada lembar Tidak ada pasien yang
berdasarkan nama yang tertera pada lembar resep kurang jelas masuk ke ruang obat.
resep Harus konfirmasi ke
ruang
pemeriksaan.
Pelayanan jadi lebih
lama.
 3 Petugas farmasi melakukan identifikasi ulang Identifikasi ulang tidak Petugas Pemeriksaan Petugas farmasi harus
terhadap pasien untuk memastikan bahwa komplit Umum tidak mengkonfirmasi ke
yang menerima obat adalah pasien yang mencantumkan nama ibu ruang RM atau
dimaksud dalam lembar resep kandung pasien pada Pemeriksaan
lembar resep Umum. Palayanan jadi
lebih lama

4 Petugas menyerahkan obat beserta Petugas menyerahkan Petugas tidak Pasien mengkonsumsi
informasi tentang obat yang akan digunakan obat yang sudah memeriksa tanggal obat kadaluarsa.
oleh pasien. kadaluarsa kadaluarsa obat.

III. Tujuan Melakukan FMEA

Mengkaji prosedur penyerahan obat kepada pasien di ruang obat, mulai dari penyediaan obat sampai dengan penyerahan obat kepada pasien. Dan
untuk mengenali model-model adanya kegagalan/ keselahan pada suatu prosedur (SOP) dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan. Mungkin perubahan disain/prosedur dan diharapkan tidak terulang lagi
kesalahnan yang sama.

IV. Identifikasi Akibat Jika Terjadi Failure Mode untuk tiap-tiap Failure mode
Failure mode Penyebab Akibat Upaya yang sudah dilakukan

Ada item obat yang tidak Ketidaksengajaan, kurang teliti Tidak semua obat sampai ke Mencocokkan jumlah item obat
diambil, terlewatkan. tangan pasien dengan yang tertulis pada lembar
resep.

Salah nama, Tulisan pada lembar resep kurang Tidak ada pasien yang masuk ke Meminta kepada petugas ruang
jelas ruang obat. Harus konfirmasi ke pemeriksaan untuk memperjelas
ruang pemeriksaan. Pelayanan tulisan pada lembar resep
jadi lebih lama.
 Identifikasi ulang tidak Petugas Pemeriksaan Umum tidak Petugas farmasi harus Mengkoordinasakan dengan
komplit mencantumkan nama ibu kandung mengkonfirmasi ke ruang RM atau petugas RM dan Ruang
pasien pada lembar resep Pemeriksaan Umum. Palayanan pemeriksaan untuk selalu
jadi lebih lama mencantumkan nama ibu kandung
pada lembar resep

Petugas menyerahkan Petugas tidak memeriksa tanggal Pasien mengkonsumsi obat Memeriksa tanggal kadaluarsa
obat yang sudah kadaluarsa obat. kadaluarsa. setiap obat yang akan diserahkan
kadaluarsa kepada pasien

V. Melakukan Penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan menggunakan Matriks sebagai berikut
Tahapan Proses Failure mode S Akibat O Kemungkinan D Upaya kendali RPN
(severity) (occurrence) sebab (Dectectability) yang sudah
dilakukan

Petugas Farmasi Ada item obat 8 Tidak semua 5 Ketidaksengajaa 2 Mencocokkan 80

mempersiapkan yang tidak obat sampai ke n, kurang teliti jumlah item obat
obat sesuai diambil, tangan pasien dengan yang
dengan yang terlewatkan tertulis pada
tertera pada lembar resep.
lembar resep

Petugas Salah nama, 6 Tidak ada 5 Tulisan pada 1 Meminta kepada 30

farmasi pasien yang lembar resep petugas ruang
kemudian masuk ke kurang jelas pemeriksaan
memanggil ruang obat. untuk
pasien Harus memperjelas
berdasarkan konfirmasi ke tulisan pada
nama yang ruang lembar resep
tertera pada pemeriksaan.
lembar resep Pelayanan jadi
lebih lama.
 Petugas Identifikasi ulang 8 Petugas farmasi 7 Petugas 1 Mengkoordinasak 56
farmasi tidak komplit harus Pemeriksaan an dengan
melakukan mengkonfirmasi Umum tidak petugas RM dan
identifikasi ke ruang RM mencantumkan Ruang
ulang terhadap atau nama ibu pemeriksaan
pasien untuk Pemeriksaan kandung untuk selalu
memastikan

bahwa yang Umum. pasien pada mencantumkan

menerima obat Palayanan jadi lembar resep nama ibu kandung
adalah pasien lebih lama pada lembar resep
yang dimaksud
dalam lembar
resep

Petugas Petugas 6 Pasien 5 Petugas tidak 5 Memeriksa 150

menyerahkan menyerahkan obat mengkonsumsi memeriksa tanggal
obat beserta yang sudah obat kadaluarsa tanggal kadaluarsa setiap
informasi kadaluarsa kadaluarsa obat. obat yang akan
tentang obat diserahkan
yang akan kepada pasien
digunakan oleh
pasien.

VI. Menetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan, cut off point disepakati 80.
Tahapan proses Failure mode S O D RPN RPN % RPN CUT OFF
(severity) ( Occurrence) (Detectability) Kumulatif KUMULATIF

Petugas Petugas 6 5 5 150 150

menyerahkan obat menyerahkan obat
beserta informasi yang sudah
tentang obat yang kadaluarsa
akan digunakan oleh
 pasien.

Petugas Farmasi Ada item obat yang 8 5 2 80 230 BATAS

mempersiapkan tidak diambil, CUT OFF
obat sesuai terlewatkan
dengan yang
tertera pada lembar
resep

Petugas farmasi Identifikasi ulang 8 7 1 56 286

melakukan tidak komplit
identifikasi ulang
terhadap pasien
untuk memastikan
bahwa yang
menerima obat
adalah pasien yang
dimaksud dalam
lembar resep

Petugas farmasi Salah nama, 6 5 1 30 316

kemudian
memanggil pasien
berdasarkan nama
yang tertera
pada lembar resep

VII. Merencanakan kegiatan/Tindakan untuk mengatasi Failure Mode tersebut.

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang PJ Waktu
proses Mode sebab kendali direkomendasikan
yang sudah
dilakukan
 Petugas Petugas Pasien 6 Petugas tidak 5 Memeriksa 5 150 Pengecekan tanggal PJ
menyerahk menyerahk mengkonsum memeriksa tanggal kadaluarsa setiap ruang
an obat an obat si obat tanggal kadaluarsa obat yang akan obat
beserta yang kadaluarsa kadaluarsa obat. setiap obat diserahkan ke
informasi sudah yang akan pasien.
tentang obat kadaluarsa diserahkan
yang akan kepada pasien
digunakan
oleh pasien.

Petugas Ada item Tidak semua 8 Ketidaksengajaa 5 Mencocokkan 2 80 Peningkatan PJ

Farmasi obat yang obat sampai n, kurang teliti jumlah item keteltian Rua
mempersiapk tidak ke tangan obat dengan pengecekan ng
an obat diambil, pasien yang tertulis Membuat ceklis Obat
sesuai terlewatkan pada lembar pada obat yang
dengan resep. sudah diambil pada
yang lembar resep.
tertera
pada
lembar resep

VIII. Susunan SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA

Petugas Farmasi mempersiapkan obat sesuai dengan yang tertera pada lembar resep Petugas farmasi memberikan tanda ceklis di lemar resep
pada item obat yang sudah disiapkan Petugas farmasi kemudian memanggil pasien berdasarkan nama yang tertera pada lembar resep Petugas
farmasi melakukan identifikasi ulang terhadap pasien untuk memastikan bahwa yang menerima obat adalah pasien yang dimaksud dalam lembar resep
Petugas farmasi memeriksa tanggal kadaluarda obat yang akan diserahkan kepada pasien Petugas menyerahkan obat beserta informasi tentang
obat yang akan digunakan oleh pasien.

Ada Perbaikan Pada SOP Penyerahan Obat Kepada Pasien

Alur ini akan berlaku mulai Juli 2023
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Way Tuba Ketua Tim FMEA

BUDI ANANTO,S.Kep DIANA VALVAREDA PURBA,S.Si,Apt NIP.19780723 200212 1 003 NIP. 19790717 201001 2 013