F/PKM-PM/UKP/……..

FMEA

Unit kerja: KAMAR OBAT

Tim FMEA: Kamar Obat

a.Ketua Tim :
b.Anggota :
c.Petugas notulen :
d.Peran masing-masing
Ketua Tim : Penanggung jawab dalam kegiatan FMEA di ruang obat Puskesmas Pamotan

Anggota : 1. Membantu ketua tim dalam melakukan kegiatan FMEA di ruang obat Puskesmas Pamotan
2. Memberikan informasi kepada ketua dan anggota tim mengenai keadaan ruang obat yang berguna dalam
kegiatan FMEA

Penulis notulen : 1. Mendokumantasikan seluruh kegiatan FMEA yang dilakukan di ruang obat
2. Menyusun laporan FMEA di ruang obat

Jadwal kegiatan tim:

AGUSTUS 2016
N Kegiatan Kamis Kamis Kamis Kamis Keterangan
O 1 2 3 4
1 Rapat koordinasi V Rapat dapat
dengan pelayanan berubah
BP umum dan obat sewaktu-
2 Rapat internal obat V waktu .
dan koordinator
UKP
3 Rapat internal obat V
 dan koordinator
UKP
4 Rapat internal obat V
dan koordinator
UKP

ALUR PELAYANAN OBAT

I. Alur proses yang sekarang : Kemungkinan terjadi

Pasien menyerahkan
resep ke petugas kamar
obat

Petugas menerima dan Ketidaksesuaian nama resep

megambil resep dari pasien dengan pasien yang diperiksa
(salah nama resep)

Petugas melakukan
peracikan obat sesuai Kesalahan peracikan obat
dengan resep
 Petugas memanggil dan Kesalahan pemberian obat
memberikan obat sesuai kepada pasien
nama yang tertera di resep

Petugas memberikan Pasien tidak mengerti dengan

edukasi mengenai cara dan penjelesan petugas secara
pemakaian obat secara lisan dan tulisan
lisan dan tulisan

Pasien lupa aturan dan cara

Pasien menerima obat dan pemakaian obat
etiket obat

Petugas Mencata hasil ke

dalam form dan buku register

Selesai
 II. Matriks FMEA:

Modus kegagalan atau Penyebab Akibatnya Kemung Tingkat Kemudah RPN Solusi
kesalahan Terjadinya kinan Keparaha an
terjadin n dideteksi
ya (severity) (detectabi
( Occure lity)
nce)
Ketidaksesuaian nama Kesalahan penulisan nama Pasien menerima Melakukan screening
resep dengan pasien yang resep di klinik umum resep dengan 9 8 5 360 identitas pasien yaitu
diperiksa nama pasien lain kesesuaian nama
(salah nama resep) Tidak ada pemeriksaan pasien yang diperiksa
ulang nama yang di resep Pasien tidak dengan RM atau
dengan pasien yang mendapatkan obat resep di klinik rawat
diperiksa oleh petugas atau Pasien jalan dan ruang obat
kamar obat mendapatkan obat
yang tidak sesuai Meningkatkan
Tidak ada kepatuhan dengan kepatuhan petugas
petugas terhadap SOP penyakitnya terhadap SOP dengan
pemberian obat kepada membuat daftar tilik
pasien dan pelabelan SOP

Kesalahan peracikan obat Tulisan di resep sulit Pasien 6 8 4 192 Menulis resep
dibaca mendapatkan obat dengan jelas
yang tidak sesuai sehingga mudah
dibaca

Kesalahan pemberian Salah nama resep Pasien 6 8 4 192 Menulis resep

obat kepada pasien mendapatkan obat dengan jelas
Penulisan nama pasien di yang tidak sesuai sehingga mudah
resep sulit dibaca dibaca

Salah pemanggilan nama

Pasien tidak mengerti SDM pasien yang rendah Pasien akan salah Pasien periksa wajib
dengan penjelesan mengerti sehingga 7 7 7 343 diantar oleh keluarga
petugas secara lisan dan Pasien lansia, buta huruf, pasien salah
tulisan gangguan refraksi, buta, dalam pemakaian Menjelaskan secara
dan tuli cara dan aturan lisan dan tulisan cara
obat dan aturan
pemakaian obat
kepada pasien dan
keluarga pasien yang
mengantar

Jika pasien datang

sendiri maka pasien
di beri pesan sebelum
minum obat untuk
menanyakan
pemakaian obat ke
keluarga sesuai
dengan etiket

Pasien lupa aturan dan Etiket hilang Pasien salah Obat dan etiket
cara pemakaian obat dalam cara dan 5 7 5 175 diberikan di plastik
Pasien lansia aturan pemakaian klip
obat
pasien di beri pesan
 Pasien tidak sebelum minum obat
meminum obat untuk menanyakan
pemakaian obat ke
keluarga sesuai
dengan etiket

III. NILAI RPN

NO Faktor Penyebab Dominan RPN

1 Ketidaksesuaian nama resep dengan pasien yang diperiksa 360

(salah nama resep)

2 Kesalahan peracikan obat 192

3 Kesalahan pemberian obat kepada pasien 192

4 Pasien tidak mengerti dengan penjelesan petugas secara lisan 343

dan tulisan

5 Pasien lupa aturan dan cara pemakaian obat 175

 IV. DIAGRAM PARETO

V. P
E
L
A
K
S
A
NAAN RENCANA TINDAK LANJUT

Faktor Penyebab Pemecahan Masalah Waktu PJ Keterangan

No Dominan
1 Ketidaksesuaian nama Melakukan screening identitas pasien yaitu
 resep dengan pasien kesesuaian nama pasien yang diperiksa dengan WMM
yang diperiksa RM atau resep di klinik rawat jalan dan ruang
(salah nama resep) obat

Meningkatkan kepatuhan petugas terhadap SOP

dengan membuat daftar tilik SOP

2 Pasien tidak mengerti Pasien periksa wajib diantar oleh keluarga

dengan penjelesan WMM Internal
petugas secara lisan Menjelaskan secara lisan dan tulisan cara dan
dan tulisan aturan pemakaian obat kepada pasien dan
keluarga pasien yang mengantar

Jika pasien datang sendiri maka pasien di beri

pesan sebelum minum obat untuk menanyakan
pemakaian obat ke keluarga sesuai dengan
etiket

3 Kesalahan peracikan Menulis resep dengan jelas sehingga mudah

dibaca 19 Oktober TU
obat
4 Kesalahan pemberian Menulis resep dengan jelas sehingga mudah
dibaca 16 Oktober WMM
obat kepada pasien .
5 Pasien lupa aturan dan Obat dan etiket diberikan di plastik klip
cara pemakaian obat
pasien di beri pesan sebelum minum obat untuk
menanyakan pemakaian obat ke keluarga sesuai
dengan etiket
 VI. CEKLIST MONITORING DAN VALIDASI

N Monitoring Oktober-November
O 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7
1 Ketidaksesua
ian nama V V V
resep dengan
pasien yang
diperiksa
(salah nama
resep)

2 Pasien tidak
mengerti V V V
dengan
penjelesan
petugas
secara lisan
dan tulisan
3 Kesalahan
peracikan V V V
obat
4. Kesalahan
pemberian V V V
obat kepada
pasien
5 Pasien lupa
aturan dan
cara
 pemakaian
obat

VII.EVALUASI

Setelah dilakukan tindakan perbaikan untuk mencegah kemungkinan adanya potensi kejadian yang tidak diinginkan (KTD) di unit
penunjang (kamar obat) Puskesmas Pamotan, kemudian dilakukan monitoring dan validasi dengan menggunakan ceklist seperti diatas
oleh WMM.
Metoda evaluasi ini hanya dengan melakukan sampling diutamakan pada hari yang sibuk dimana kunjungan pasien banyak (Senin,
dan selasa )

VII. PELAPORAN

Jakarta, 30 Oktoner 2015-

Kepala Puskesmas Kecamatan