1.

Topik : FMEA PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS JAMBON

Tim FMEA :
Ketua Tim FMEA
Anggota
(pastikan semua
area terkait
terwakili)
Petugas pencatat
(notulis)

2. Alur proses dan sub proses

Menerima resep

Mengurutkan resep berdasarkan

kedatanganan pasien di ruang Konsultasi dokter
farmasi

Memeriksa kelengkapan administrasi resep

lengkap Tidak

Ya
Melakukan proses
Racikan? peracikan resep
Ya

Menyiapkan obat sesuai resep

Memberikan etiket pada obat

Memanggil pasien

Memberikan informasi obat dan

melakukan pengecekan ulang obat

Mengulangi pemberian informasi

mengerti
Tidak
Ya

Memberikan obat kepada pasien

 Keterangan :
1. Menerima resep
2. Mengurutkan resep berdasarkan kedatanganan pasien di ruang farmasi
3. Memeriksa kelengkapan administrasi resep
a. Resep lengkap, dilakukan proses peracikan resep
b. Resep tidak lengkap, konsultasi ke dokter
4. Menyiapkan obat sesuai resep
5. Memberikan etiket pada obat
6. Memanggil pasien
7. Memberikan informasi obat dan melakukan pengecekan ulang obat
a. Jika pasien mengerti, berikan obat kepada pasien
b. Jika pasien tidak mengerti, ulangi pemberian informasi obat, jika
sudah paham maka obat dapat diberikan kepada pasien

3. Modus kegagalan
No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes
.
1 Pra peracikan obat : 1. Salah identifikasi
1. Penerimaan resep 2. Resep tertukar
2. Memeriksa kelengkapan resep 3. Pengisian data
kelengkapan resep
kurang lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca
2 Peracikan obat : 5. Resiko kegagalan
3. Penyiapan obat pengambilan obat
4. Pelabelan obat 6. Resiko kegagalan salah
dosis dalam meracik
obat
7. Salah labeling
8. Salah checking
3 Paska peracikan obat : 9. Salah pemberian obat
5. Penyerahan obat ke pasien kepada pasien (salah
6. Pemberian informasi identitas)
10.Resiko kegagalan dalam
memberikan informasi
pemakaian obat
4. Prioritas modus kegagalan

Modus- Penyebab Akibatnya Kemungkina Tingkat Kemudaha Risk Priority Solusi Indikator Modus
modus terjadinya n terjadinya keparahan n dideteksi Number(RPN)
kegagalan/ ( O= (S= (D= RPN =
kesalahan Occurrence) Severity) Detectabilit OxSxD
y)
Salah - Tidak - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas - SOP II
identitas dilakukan pembelian obat melakuk alur
identifikasi - Cedera pada an layanan
atau validasi pasien karena validasi farmasi
identitas kesalahan obat data yang
pasien yang baru
diawal diperluka - Daftar
penyerahan n diawal tilik SOP
resep pasien untuk
menyera monitori
hkan ng
resep
obat ke
apotek
- Dilakuka
n
perbaika
n SOP
Resep - Tidak - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas - SOP III
tertukar dilakukan pembelian obat melakuk alur
identifikasi / - Cedera pada an layanan
validasi pasien karena validasi farmasi
identitas kesalahan obat data yang
pasien yang baru
diawal diperluka - Daftar
penyerahan n diawal tilik SOP
resep obat pasien untuk
menyera monitori
hkan ng
resep
obat ke
apotek
- Dilakuka
n
perbaika
n SOP
Pengisian - Dokter tidak - Kesalahan 7 7 1 49 - Sosialisa - Daftar X
data patuh identifikasi si SOP tilik SOP
kelengkapan terhadap pasien pengisian pengisia
resep SOP - Kesalahan resep n resep
kurang pengisian pemberian obat - Pembina - Paket
lengkap resep - Cedera pada an Pertemu
- Jumlah pasien karena kepada an
pasien kesalahan obat dokter
 terlalu - Konfirma
banyak si kepada
dokter
Resep tidak - Tulisan - Kesalahan 8 8 1 64 - Sosialisa - Daftar IX
dapat dibaca dokter tidak identifikasi si SOP tilik SOP
dapat resep kepada pengisia
dibaca/jelek - Kesalahan semua n resep
- Dokter tidak pemberian obat dokter - Paket
patuh SOP - Cedera pada - Pembaha Pertemu
pasien karena san an
kesalahan obat dirapat
UKP
- Pembina
an
kepada
dokter
- Konfirma
si kepada
dokter
Salah - Petugas - Cedera pada 4 9 7 252 - Sosialisa - Daftar I
pengambilan farmasi pasien si SOP tilik SOP
obat tidak patuh - Pemisaha pelayan
terhadap n obat an obat
SOP gol. LASA melalui
- Petugas - Pemisaha audit
 farmasi n internal
tidak atau penyimp
kurang teliti anan
- Penempatan obat
obat LASA yang
tidak kadaluar
dipisah sa
- Jumlah
pasien
terlalu
banyak
Salah dosis - Resep sulit - Cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisa - Daftar IV
obat saat atau tidak pasien si SOP tilik
peracikan dapat dibaca pengisian melalui
- Pengisian resep audit
kelengkapan bagi internal
resep tidak semua
lengkap dokter
- Kelalaian - Konfirma
petugas si kepada
dokter
Salah - Petugas - Cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisa - Daftar V
labeling farmasi pasien si SOP tilik SOP
tidak teliti pelayana pelayan
- Petugas an obat
 farmasi n obat melalui
tidak patuh
SOP
Salah - Petugas - Cedera pada 3 7 7 147 VI
checking tidak pasien
melakukan
proses
checking
Salah - Petugas - Cedera pada 2 8 5 80 VIII
pemberian tidak pasien
obat kepada identifikasi
pasien ulang /
(salah crosscheck
identitas) identitas
ulang pasien
- Pasien
terlalu
banyak
- Jumlah
petugas
farmasi
kurang /
tidak teliti
Salah - Petugas - Pasien salah 3 5 8 120 VII
pemberian tidak patuh dalam
informasi terhadap proses
seputar obat SOP penyimpana
n obat
- Pasien salah
dalam
aturan
minum
- Pasien
kurang /
tidak tahu
efek
samping
dari obat
tersebut
- Tidak
didapat efek
terapi obat
sesuai yang
diharapkan
5. Menetapkan Cutt Off Point
Failure Mode RPN Kumulatif % Kumulatif Keterangan
Salah 252 252 15.67%
pengambilan
obat
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat 224 924 57.46%
saat peracikan
Salah labeling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off point
Salah 120 1415 88%
pemberian
informasi
seputar obat
Salah 80 1495 92.97%
pemberian obat
kepada pasien
(salah identitas)
Resep tidak 64 1559 96.96%
dapat dibaca
Pengisian data 49 1608 100%
kelengkapan
resep kurang
lengkap

6. Desain ulang
7. Analisis dan uji coba proses baru
8. Implemetasi proses baru