Pengelolaan risiko di area prioritas dengan FMEA

(di bawah ini contoh di Unit Farmasi)

LAPORAN FMEA

( FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

A. Unit kerja: Farmasi

B. Prosedur Yang akan dianalisis : pelayanan penyerahan obat ke pasien
C. Tim FMEA:

Ketua : dr. Anisa (Koord. UKP),

Sekretaris : Yeni (staf farmasi)

Anggota : dr.Rita (Kasie Ralan), Sri Utami,Apt (PJ Farmasi), Indri ( staf Farmasi)

D. Peran masing-masing ketua dan anggota

Ketua :

1. mengkoordinasikan pertemuan FMEA

2. Memimpin uji coba alur kerja yang baru
3. Menetapkan rekomendasi redesign alur kerja
4. Melaporkan hasil FMEA ke Ketua Tim Keselamatan Pasien dengan tembusan pada
Penanggung Jawab Mutu

Sekretaris :

1. Menyiapkan pertemuan FMEA

2. Menyiapkan dan mensosialisasikan rencana alur kerja baru dan uji coba alur baru
3. mendokumentasikan hasil pertemuan

Anggota :

1. Mengidentifikasi potensi risiko yang terjadi di unit farmasi

2. Bersama Tim FMEA melakukan penilaian terhadap model kegagalan, menganalisis
penyebab, memprediksikan akibat, menghitung RPN, RPN Kumulatif, Persentase
kumulatif, cut off point
3. Bersama Tim merancang redesign alur kerja
4. Melakukan koordinasi uji coba alur di unitnya

1
 E. Jadual kegiatan tim:

Kegiatan Waktu Pelaksana Keterangan

1. Identifikasi 15 juni 2019 Tim FMEA Menggunakan form

failure mode di failure mode
farmasi
2. Analisis dan 15 juni 2019 Tim FMEA Menggunakan form
evaluasi failure failure mode
mode
3. Menyusun RTL 16 juni 2019 Tim FMEA Menggunakan form
TPP/ RTL

4. Melakukan uji 18 juni – 18 Juli Unit Terkait SOP revisi

coba prosedur 2019
baru
5. Menganalisis dan 20 Juli 2019 Tm FMEA Menggunakan form
mengevaluasi failure mode
FM
6. Mengusulkan 1 agustus 2019 Ketua Tim FMEA SOP revisi diusulkan
pengesahann untuk disahkan
revisi SOP

F. Alur proses yang sekarang tentang pelayanan penyerahan obat :

1. Petugas memeriksa kesesuaian etiket dengan resep
2. Petugas memeriksa waktu kadaluwarsa obat untuk memastikan obat yang diserahkan tidak
adaluwarsa
3. Petugas memanggil nama pasien dan mengkonfirmasi identitas pasien
4. Petugas menyerahkan obat beserta informasi obat yang diperlukan
5. Petugas meminta nama, nomer telepo, dan tanda tangan pasien/ keluarga pasien yang
menerima obaT

G. Identifikasi Failure modes pada pelayanan penyerahan obat

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

(apa yang mungkin bisa salah)

1 Petugas memeriksa kesesuaian 1. Obat yang disiapkan tidak sesuai

etiket dengan resep dengan resep

2 Petugas memeriksa waktu -

kadaluwarsa obat untuk
memastikan obat yang
diserahkan tidak adaluwarsa

3 Petugas memanggil nama pasien 2. Obat yang diberikan tidak sesuai

dan mengkonfirmasi identitas dengan identitas pasien yang
pasien seharusnya menerima obat ( salah

2
 orang )

4 Petugas menyerahkan obat 3. Dosis yang diberikan tidak tepat

beserta informasi obat yang
diperlukan
5 Petugas meminta nama, nomer
telepon, dan tanda tangan
pasien/ keluarga pasien yang
menerima obat
(salah dosis)
4. Salah waktu pemberian
5. Adnya ESO setelah penggunaan
obat karena petugas tidak
memberikan informasi yang
adekuat ttg penggunaan obat
-

H. Matriks FMEA:

No Failure Penyeba Akibat O S D RPN Solusi Indikato

modes b (occur (seve (detec (OxSxD r untuk
rence) rity) tability ) validasi
1-10 )
1-10
1-10

1 Obat yang Salah pengob 2 7 6 84 Konfirmas Obat

diberikan membac atan tdk i resep ke yang
tidak a resep efektif, dokter diberika
sesuai reaksi n sesuai
dengan alergi, dengan
resep ESO resep

2 Obat yang Sama Salah 2 7 6 84 Konfirmas Obat

diberikan nama, pemberi i identitas yang
tidak salah an obat, pasien diberika
sesuai dengar, pengob minimal 3 n sesuai
dengan salah atan tdk dg
identitas ucap efektif, identita
pasien reaksi s pasien
yang alregi,
seharusnya ESO
menerima
obat
( salah
orang )

3 Dosis yang 2 8 5 80 Menggan Obat

diberikan ti dosis yang

3
 tidak tepat obat diterima
(salah pasien
dosis) sesuai
resep

4 Salah 1 5 1 5 Cek ulang Obat

waktu saat yang
pemberian telaah diberika
resep n sesuai
dengan
resep

5 Adnya ESO 3 8 8 192 Memberi Bila

setelah kan muncul
penggunaa informasi ESO
n obat kemungki dapat
karena nan ESO segera
petugas ditanga
tidak ni
memberika
n informasi
yang
adekuat ttg
penggunaa
n obat

I. Diagram/Tabel Pareto

Model Kegagalan/ RPN Kumulatif Persentase Penentuan

Failure Mode kumulatif COP

Adnya ESO 192 192 43%

setelah
penggunaan obat
karena petugas
tidak memberikan
informasi yang
adekuat ttg
penggunaan obat

Obat yang 84 276 62%

diberikan tidak
sesuai dengan
resep

4
Obat yang 84 360 81% COP 81%
diberikan tidak
sesuai dengan
identitas pasien
yang seharusnya
menerima obat
( salah orang )

Dosis yang 80 440 99%

diberikan tidak
tepat (salah dosis)

Salah waktu 5 445 100%

pemberian

H. Menetapkan cut off point pada failure mode nomor : 1, 2, 5

1.Obat yang diberikan tidak sesuai dengan resep (failure mode pada langkah nomer 1)

2. Obat yang diberikan tidak sesuai dengan identitas pasien yang seharusnya menerima obat
( salah orang ) (failure mode pada langkah nomer 3)

5. Adnya ESO setelah penggunaan obat karena petugas tidak memberikan informasi yang
adekuat ttg penggunaan obat (failure mode pada langkah nomer 4)

Alur proses yang Lama:

1. Petugas memeriksa kesesuaian etiket dengan resep

2. Petugas memeriksa waktu kadaluwarsa obat untuk memastikan obat yang diserahkan tidak
adaluwarsa
3. Petugas memanggil nama pasien dan mengkonfirmasi identitas pasien
4. Petugas menyerahkan obat beserta informasi obat yang diperlukan
5. Petugas meminta nama, nomer telepo, dan tanda tangan pasien/ keluarga pasien yang
menerima obat

I. Alur Proses yang baru :

1. Petugas memeriksa kesesuaian etiket dengan resep
2. Petugas konfirmasi ke dokter bila menjumpai resep yang tidak jelas/ tidak terbaca dengan
jelas
3. Petugas memeriksa waktu kadaluwarsa obat untuk memastikan obat yang diserahkan tidak
kadaluwarsa
4. Petugas memanggil nama pasien.
5. Petugas mengkonfirmasi identitas pasien minimal 2 dengan memberikan pertanyaan
terbuka
6. Petugas menyerahkan obat beserta informasi obat yang diperlukan
7. Petugas memberikan informasi efek samping obat yang mungkin muncul

5
 8. Petugas meminta nama, nomer telepo, dan tanda tangan pasien/ keluarga pasien yang
menerima obat

J. Pelaksanaan uji coba :

UNIT ASPEK Kegiatan WAKTU PELAKSANA EVALU Penetapan

LAYANAN ASI Tindak lanjut

Farmasi input Sosialisasi alur 16 juni 2018 Apoteker

prosedur yang
baru

proses Melaksanakan 18 – 28 juni Apoteker dan

alur yang baru 2018 tenaga teknis
kefarmasian
(TTK)

K. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi dan pelaporan

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

(occur (seve (detecta (OxSxD) untuk
rence) rity) bility) validasi

Adnya ESO 1 2 1 2
setelah
penggunaan
obat karena
petugas tidak
memberikan
informasi yang
adekuat ttg
penggunaan
obat

Obat yang 2 1 1 2
diberikan tidak
sesuai dengan
resep

Obat yang 1 1 1 1
diberikan tidak
sesuai dengan
identitas
pasien yang
seharusnya

6
 menerima
obat ( salah
orang )

L. Kesimpulan dan Rekomendasi :

Kesimpulan : Perlu dilakukan revisi alur kerja agar potensi kegagalan dapat diminimalisir.

Rekomendasi : melakukan revisi SOP dengan memberikan langkah-langkah yang perlu diperbaiki
atau ditambahkan dalam alur kerja.

Alur kerja/ alur prosedur di revisi sebagai berikut :

1. Petugas memeriksa kesesuaian etiket dengan resep

2. Petugas konfirmasi ke dokter bila menjumpainresep yang tidak jelas/ tidak terbaca dengan
jelas
3. Petugas memeriksa waktu kadaluwarsa obat untuk memastikan obat yang diserahkan tidak
kadaluwarsa
4. Petugas memanggil nama pasien.
5. Petugas mengkonfirmasi identitas pasien minimal 3
6. Petugas menyerahkan obat beserta informasi obat yang diperlukan
7. Petugas memberikan informasi efek samping obat yang mungkin muncul
8. Petugas meminta nama, nomer telepo, dan tanda tangan pasien/ keluarga pasien yang
menerima obat