IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
SOP / FARM/ / PKM-
No. Dokumen
DAREK / 2023
SOP No. Revisi 0
Tanggal Terbit Januari 2023
Halaman 1/2
UPTD
PUSKESMAS Mujiburrahman, A.Md.KL
DAREK NIP: 198402162009011003
1.Pengertian Merupakan rangkaian kegiatandalam mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat dan kejadian nyaris cedera (KNC) guna meningkatkan penggunaan
obat yang rasional dan untuk menjamin terlaksananya pelayanan kefarmasian
secara optimal dan efektif
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan identifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan kejadian nyaris cedera (KNC)
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor Tahun 2023 Tentang Pelayanan
Kefarmasian di UPT. Puskesmas Darek
4.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;.
3. Petunjuk Teknis Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas tahun 2019.

5.Alat 1. Alat :
a. Alat tulis (spidol, pulpen, pensil)
b. Buku
2. Bahan :
a. Etiket/ label
b. Lembar balik
c. Brosur
d. Formulir pelaporan efek samping obat
3. Petugas :
a. Apoteker
b. Tenaga Teknis Kefarmasian

6.Prosedur/ 1. Identifikasi kejadian dan pelaporan kesalahan pemberianobat

Langkah- a. Dalam peresepan
1) Petugas memeriksa kembali resep setelah dilakukan penyerahan obat
langkah
2) Petugas memeriksa kembali diagnosis/kode penyakit dalamr esep
3) Petugas menganalisis terapi obat (jenis, dosis dan jumlah) yang
diberikan apakah sudah sesuai standarterapi yang telah ditetapkan
untuk diagnosa yang ditegakkan.
4) Petugas membuat catatan untuk setiap peresepan yang tidak sesuai
standar terapi
5) Petugas membuat pelaporan kesalahan pemberian obat
6) Petugas membuat laporan peresepan obat yang rasional untuk kasus
 penyakit yang telah ditetapkan (ispa non pnemoni pada anak dan
diare non spesifik pada anak serta myalgia pada dewasa)
b. Dalam penyerahan obat
1) Faktor internal (dari petugas apotek)
a) Petugas memeriksa kembali obat yang telah diberikan kepada
pasien, sesuai dengan permintaan resep atau tidak
b) Petugas melakukan penelusuran kembali terhadap resep apabila
terjadi kesalahan pemberian obat
c) Petugas mencatat nama, sediaan, jumlah dan dosis obat yang
diberikan
d) Petugas mencatat nama dan alamat pasien
e) Petugas mengkonsultasikan pada dokter puskesmas apakah obat
perlu diganti atau tidak, dengan mempertimbangkan efek yang
akan ditimbulkan obat.
f) Petugas akan melakukan pencarian ke alamat pasien bila terjadi
kesalahan pemberian obat dan mengganti obat yang telah salah
diberikan dengan obat yang sesuai permintaan dalam resep
g) Petugas membuat catatan setiap kejadian kesalahan pemberian
obat
h) Petugas membuat laporan kesalahan pemberian obat
2) Faktor eksternal (dari pasien akibat kesalahan mengambil obat)
a) Petugas menerima laporan kesalahan pemberian obat
b) Petugas menganalisis faktor penyebab kesalahan pemberian obat
(nama pasien yang sama, obat yang tertukar atau faktor lainnya)
c) Petugas memastikan kembali bahwa pasien yang melapor benar
telah dipanggil tapi tidak mengambil obat (obatnya diambil oleh
pasien lain)
d) Petugas memeriksa kembali resep dari pasien yang melapor
e) Petugas menyiapkan dan memberikan obat yang sesuai kepada
pasien yang melapor
f) Petugas memeriksa kembali resep yang salah diambil (nama dan
alamat pasien serta nama, jumlah dan dosis obat)
g) Petugas mengkonsultasikan pada dokter puskesmas apakah obat
perlu diganti atau tidak, dengan mempertimbangkan kesesuaian
diagnosa dan terapi
i) Petugas akan melakukan pencarian kealamat pasien bila terjadi
kesalahan pengambilan obat dan mengganti obat yang telah salah
diberikan dengan obat yang sesuai permintaan dalam resep
h) Petugas membuat catatan kesalahan penyerahan obat
i) Petugas membuat laporan kesalahan pemberiano bat
2. Identifikasi kejadiandan Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
a. Sewaktu menerima resep
1) Petugas melakukan skrining resep (administrasi, famasetika dan
farmakologi)
2) Petugas mengkosultasikan pada dokter bila terdapat masalah dalam
resep (interaksi, over dosis, alergi obat dll)
3) Petugas mengusulkan perbaikan resep (penggantian obat atau
penurunan dosis dll)
b. Sewaktu penyerahan obat
1) Petugas memeriksa kembali resep yang telah dikerjakan
2) Petugas memeriksa kembali obat yang akan diberikan (nama dan
 jumlah obat)
3) Petugas memeriksa kembali etiket obat (penulisan aturan pakai obat)
4) Petugas akan melakukan perbaikansesuai resep bila terjadi kesalahan
dalam pengambilan dan penulisan etiket obat
5) Petugas melakukan penyerahan obat kepada pasien
6) Petugas akan segera melakukan pergantian obat sesuai yang
diinginkan dalam resep bila terdapat kesalahan/laporan tentang
kesalahan dalam penyerahan obat dan pasien masih berada dekat
dengan apotik
7) Petugas membuat catatan dan Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
2/3

7.Bagan Alir/ a. Dalam Peresepan

Diagram Alir
Petugas
Menerima Skrining
resep resep

Ya Ada
Konfirmasi dokter
kesalahan

Catat di buku tidak

identifikasi resiko
Perbaikan resep Penyiapan obat

Tidak
Sesuai resep
Siapkan Periksa
ulang kembali obat

Sesuai resep

Serahkan obat ke
pasien

b. Penyerahan obat

Petugas menerima
laporan Identifikasi masalah
(factor petugas/pasien)

Telusuri
Dokumen resep

Obat harus
diganti

Konsul
dokter
 Cari pasien
Ke alamat

Obat tidak
Perlu diganti

Arsipkan kembali
resep

Buat laporan Catat di buku

KNC/KTD/ESO KNC/KTD/ESO

8. Hal yang perlu 1. Nama dan kemasan obat yang hampir mirip.
di perhatikan 2. Letak penyimpanan obat
3. Nama pasien yang sama.
9.Unit Terkait 1. Apotek
2. Rawat inap / UGD
3. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
4. Team Mutu Puskesmas.
10. Dokumen Rekam medis
Terkait

11. Rekam No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Historis diberlakukan