DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Kebersihan Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI

YA TIDAK DESKRIPSI

1. Apakah petugas kebersihan menyapu

semua ruangan setiap hari
2. Apakah petugas kebersihan mengepel
semua ruangan setiap hari
3. Apakah petugas kebersihan
mempersiapkan tempat sampah dan
memberi kantong plastik pada tempat
sampah sesuai jenis sampah di semua
ruangan setiap hari (plastik hitam non
infeksius, plastik kuning infeksius )
4. Apakah petugas kebersihan
mengumpulkan sampah pada setiap
ruangan setiap hari atau setelah wadah ¾
penuh
5. Apakah pada saat dilakukan pengangkutan
insitu menuju TPS B3 petugas kebersihan
menggunakan troli khusus
6. Apakah petugas kebersihan menyimpan
sampah dan memilah sesuai jenis sampah
dan B3 pada TPS sebelum dijemput oleh
pihak ke 3
7. Apakah petugas kebersihan membersihkan
meublair minimal satu minggu sekali
8. Apakah petugas kebersihan membersihkan
kaca minimal 1 minggu sekali
9. Apakah petugas kebersihan membersihkan
kamar mandi setiap hari

Auditee Auditor

( ) ( )