PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AMPELGADING
Jalan Raya Tirtomarto No. 75 Ampelgading Telp. (0341) 851076
Email : pkm.ampelgading1@gmail.com
AMPELGADING – 65183

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

PELAYANAN KAMAR OBAT PUSKESMAS AMPELGADING

Unit Kerja Kamar obat

Proses yang dianalisis Pemberian Obat Kepada Pasien Dan Pelabelan
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr.Wiratmoko Radeta Ketua Tim PMKP
Anggota Hindun Ariyanti Petugas Kamar Obat
Niken Trisna T, Amd. Keb Anggota Tim PMKP
drg. Alen Wastu Wibowo Ketua Tim Mutu
Petugas pencatat (notulis) Novita Ayu, Amd. Kep Anggota Tim PMKP
 I. Alur proses yang akan dianalisis: SOP Pemberian Obat Kepada Pasien Dan Pelabelan

Pasien atau keluarga pasien Petugas memberikan

Petugas memeriksa
memberikan resep Petugas menerima resep etiket
kelengkapan resep

Petugas Petugas Petugas memanggil

Petugas memberikan obat melakukan menanyakan ulang nama pasien
pemberian
informasi obat nama serta alamat
pasien

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Pemberian Obat Kepada Pasien Dan Pelabelan Failure Modes
1 Pasien atau keluarga pasien memberikan resep Resep tidak sesuai urutan
2 Petugas menerima resep Salah resep milik pasien lainnya
3 Petugas memeriksa kelengkapan resep Kesalahan mengambil obat
4 Petugas memberikan etiket Kesalahan pemberian etiket
5 Petugas memanggil nama pasien Pasien salah dengar
6 Petugas menanyakan ulang nama serta alamat pasien Pasien salah dengar
7 Petugas melakukan pemberian informasi obat Pasien tidak paham aturan pakai obat
8 Petugas memberikan obat Obat tertinggal
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:
Memperbaiki proses pelayanan pemberian obat kepada pasien rawat jalan

IV. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan
deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat Upaya yang telah dilakukan
1 Pasien atau keluarga Resep tidak sesuai Tidak ada nomor Pasien yang baru datang Petugas memberi tahu untuk
pasien memberikan resep
urutan antrian menyela untuk memberikan resep sesuai
memberikan resepnya siapa yang datang paling awal
pada petugas
2 Petugas menerima resep Salah resep milik pasien - Petugas kurang teliti - Salah terapi Menerima resep satu persatu
lainnya - Pasien banyak - Membahayakan pasien
3 Petugas memeriksa Kesalahan mengambil - Petugas kurang teliti - Salah terapi - Menata obat sesuai urutan
kelengkapan resep obat - Pasien banyak - Membahayakan pasien obat dan diberi label nama
pada masing-masing jenis
obat
- Memberi penanda lasa pada
obat yang penyebutan
 namanya hampir sama atau
terlihat mirip
4 Petugas memberikan Kesalahan pemberian - Petugas kurang teliti - Salah aturan obat Meningkatkan keterampilan
etiket etiket - Pasien banyak - membahayakan pasien petugas dengan pelatihan
5 Petugas memanggil nama Pasien salah dengar - Pasien tidak - Salah pasien Menanyakan ulang nama dan
pasien mendengarkan - Membahayakan pasien alamat pasien
- Pasien bercanda
dengan sesama
antrian
- Ada nama antrian
yang hampir sama
6 Petugas menanyakan Pasien salah dengar Pasien tidak - Salah pasien Mengulang pertanyaan
ulang nama serta alamat mendengar dengan - Membahayakan pasien
pasien
jelas
7 Petugas melakukan Pasien tidak paham - KIE petugas tidak - Salah aturan pakai obat Pasien disuruh mengulangi
pemberian informasi obat
aturan pakai obat jelas - Membahayakan pasien penjelasan petugas
- Pasien tidak mau
bertanya
8 Petugas memberikan obat Obat tertinggal - Petugas kurang teliti Pengobatan pasien tidak Petugas harus teliti
- Pasien banyak tuntas

V. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggun akan matriks sebagai berikut:
 Tahapan Failure Modes Sebab Akibat S O D RPN (Risk Upaya kendali yang sudah
Proses (Severty (Occur (Detect Priority dilakukan
) rence) ability) Number)

Pasien atau Resep tidak Tidak ada Pasien yang baru 1 8 8 64 Petugas memberi tahu untuk
keluarga
sesuai urutan nomor antrian datang menyela memberikan resep sesuai
pasien
memberikan untuk memberikan siapa yang datang paling
resep resepnya pada awal
petugas

Petugas Salah resep - Petugas - Salah terapi 10 5 5 250 Menerima resep satu persatu
menerima milik pasien kurang teliti
resep - Membahayakan
lainnya
- Pasien pasien
banyak

Petugas Kesalahan - Petugas - Salah terapi 10 2 5 100 - Menata obat sesuai urutan
memeriksa mengambil kurang teliti obat dan diberi label nama
kelengkapan - Membahayakan
obat pada masing-masing jenis
resep - Pasien pasien
obat
banyak
- Memberi penanda lasa
pada obat yang penyebutan
namanya hampir sama atau
terlihat mirip
Petugas Kesalahan - Petugas - Salah aturan obat 10 2 1 20 Meningkatkan keterampilan
memberikan pemberian kurang teliti petugas dengan pelatihan
etiket - membahayakan
etiket
- Pasien pasien
banyak

Petugas Pasien salah - Pasien tidak - Salah pasien 10 9 1 90 Menanyakan ulang nama dan
memanggil dengar mendengark alamat pasien
nama pasien - Membahayakan
an
pasien
- Pasien
bercanda
dengan
sesama
antrian

- Ada nama
antrian yang
hampir
sama
Petugas Pasien salah Pasien tidak - Salah pasien 10 1 1 10 Mengulang pertanyaan
menanyakan dengar mendengar
ulang nama - Membahayakan
dengan jelas
serta alamat pasien
pasien

Petugas Pasien tidak - KIE petugas - Salah aturan pakai 10 6 1 60 Pasien disuruh mengulangi
melakukan
paham aturan tidak jelas obat penjelasan petugas
pemberian
informasi obat pakai obat
- Pasien tidak - Membahayakan
mau bertanya pasien

Petugas Obat tertinggal - Petugas Pengobatan pasien 1 1 2 2 Petugas harus teliti

memberikan
kurang teliti tidak tuntas
obat
- Pasien
banyak
 VI. Menetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan menetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif

2 Salah resep milik pasien lainnya 250 250 41,94 1

3 Kesalahan mengambil obat 100 350 58,72 2
5 Pasien salah dengar 90 440 73,82 3
1 Resep tidak sesuai urutan 64 504 84,56 4
7 Pasien tidak paham aturan pakai obat 60 564 94,63
4 Kesalahan pemberian etiket 20 584 97,98
6 Pasien salah dengar 10 594 99,66
8 Obat tertinggal 2 596 100
Titik potong pada persentase
kumulatif 84,56 %
 VII. Mendiskusikan dan merencanakan kegiatan / tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, menetapkan
penanggung jawab dan kapan akan dilakukan:
Tahapan Failure Sebab Akibat S O D RPN Upaya Kendali Kegiatan Yang Penanggung Waktu
Proses Modes Yang Sudah Direkomendasikan Jawab
Dilakukan

Pasien atau Resep Tidak Pasien yang baru 1 8 8 64 Petugas memberi Memberlakukan Hindun Setiap
keluarga antrian dengan Ariyanti melayan
tidak ada datang menyela tahu untuk
pasien memberikan i
memberikan sesuai nomor untuk memberikan nomor antrian pemberi
resep an obat
urutan antrian memberikan resep sesuai
kepada
resepnya pada siapa yang pasien
rawat
petugas datang paling
jalan
awal

Petugas Salah - Petugas - Salah terapi 10 5 5 250 Menerima resep Konfirmasi ulang Hindun Setiap
menerima nama pasien Ariyanti melayan
resep milik kurang satu persatu
resep - Membahayakan i
pasien teliti pemberi
pasien an obat
lainnya
- Pasien kepada
pasien
banyak rawat
jalan
Petugas Kesalahan - Petugas - Salah terapi 10 2 5 100 - Menata obat Belanja kotak obat Hindun Juni
memeriksa dan memberi Ariyanti 2019
mengambil kurang sesuai urutan
kelengkapa - Membahayakan nama pada kotak
obat teliti obat dan diberi obat
n resep pasien
label nama
 - Pasien pada masing-
banyak masing jenis
obat

- Memberi
penanda lasa
pada obat yang
penyebutan
namanya
hampir sama
atau terlihat
mirip

Petugas Kesalahan - Petugas - Salah aturan 10 2 1 20 Meningkatkan Mengagendakan Kepegawaian Tiap

memberikan secara rutin tahun
pemberian kurang obat keterampilan
etiket pelatihan
etiket teliti petugas dengan
- membahayakan
pelatihan
- Pasien pasien
banyak

Petugas Pasien - Pasien - Salah pasien 10 9 1 90 Menanyakan Konfirmasi ulang Hindun Setiap
memanggil nama pasien Ariyanti melayan
salah tidak ulang nama dan
nama - Membahayaka secara rutin i
dengar mende alamat pasien pemberi
pasien n pasien an obat
ngarka
kepada
 n pasien
rawat
- Pasien jalan
bercan
da
dengan
sesam
a
antrian

- Ada
nama
antrian
yang
hampir
sama

Petugas Pasien Pasien - Salah pasien 10 1 1 10 Mengulang Konfirmasi ulang Hindun Setiap
menanyaka salah nama pasien Ariyanti melayan
tidak pertanyaan
n ulang - Membahayaka secara rutin i
dengar mendeng pemberi
nama serta n pasien an obat
alamat ar
kepada
pasien dengan pasien
rawat
jelas
jalan
Petugas Pasien - KIE - Salah aturan 10 6 1 60 Pasien disuruh Konfirmasi ulang Hindun Setiap
melakukan nama pasien Ariyanti melayan
tidak petugas pakai obat mengulangi
pemberian secara rutin i
informasi paham tidak penjelasan pemberi
- Membahayakan an obat
obat aturan jelas petugas
pasien kepada
pakai obat pasien
- Pasien rawat
tidak mau jalan
bertanya

Petugas Obat - Petugas Pengobatan 1 1 2 2 Petugas harus Mengagendakan Kepegawaian Tiap

memberikan secara rutin tahun
tertinggal kurang pasien tidak teliti
obat pelatihan
teliti tuntas

- Pasien
banyak

VIII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi: Melaksanakan kegiatan, dan melakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapa Failure Sebab Akibat S O D RPN Upaya kendali Kegiatan yang Penanggungj Kegiatan yang S O D RP
n Modes yang sudah direkomendasika awab dilakukan N
Proses dilakukan n

Pasien Resep Tidak Pasien 1 8 8 64 Petugas Memberlakukan Hindun Mengadakan 1 1 2 2

atau antrian dengan Ariyanti nomor antrian
tidak ada yang baru memberi tahu
keluarg memberikan
a pasien sesuai nomor datang untuk nomor antrian
member urutan antrian menyela
ikan memberikan
resep untuk
resep sesuai
memberika
siapa yang
n resepnya
datang paling
pada
petugas
awal

Petugas Salah - - Salah 10 5 5 250 Menerima Konfirmasi Hindun Mengadakan 10 1 2 20

meneri ulang nama Ariyanti nomor antrian
resep Petugas terapi resep satu
ma pasien
milik kurang persatu
resep -
pasien teliti
Membahay
lainnya
- Pasien akan pasien
banyak

Petugas Kesalah - - Salah 10 2 5 100 - Menata Belanja kotak Hindun - Menata obat 10 1 1 10
memeri obat dan Ariyanti pada kotak
an Petugas terapi obat sesuai
ksa memberi nama dan memberi
menga kurang urutan obat pada kotak obat label nama
kelengk - obat
apan mbil
Membahay dan diberi - Memberi
resep obat teliti akan pasien label nama LASA

- Pasien pada

banyak masing-
masing
jenis obat

- Memberi
penanda
lasa pada
obat yang
penyebutan
namanya
hampir
sama atau
terlihat mirip

Petugas Kesalah - - Salah 10 2 1 20 Meningkatka Mengagendaka Kepegawaia Sedang 10 1 1 10

member n secara rutin n diagendakan
an Petugas aturan obat n
ikan pelatihan pelatihan
pemberi kurang keterampilan
etiket -
an teliti
membahay petugas
etiket
- Pasien akan pasien dengan
banyak pelatihan

Petugas Pasien - Pasien - Salah 10 9 1 90 Menanyakan Konfirmasi Hindun Konfirmasi ulang 10 1 1 10

meman salah tidak pasien ulang nama ulang nama Ariyanti nama dan alamat
ggil pasien secara pasien
dengar mende dan alamat
nama - Membaha rutin
ngarka pasien
pasien yakan
n
pasien
- Pasien
bercan
da
denga
n
sesam
a
antrian

- Ada
nama
antrian
yang
hampir
sama

Petugas Pasien Pasien - Salah 10 1 1 10 Mengulang Konfirmasi Hindun Konfirmasi 10 1 1 10

menany salah tidak pasien ulang nama Ariyanti ulang nama
pertanyaan
akan pasien secara pasien secara
dengar mendeng
ulang - Membaha rutin rutin
nama ar
yakan
serta
alamat dengan pasien
pasien jelas

Petugas Pasien - KIE - Salah 10 6 1 60 Pasien Konfirmasi Hindun Konfirmasi 10 1 1 10

melakuk ulang nama Ariyanti ulang nama
tidak petugas aturan disuruh
an pasien secara pasien secara
pemberi paham tidak pakai obat mengulangi rutin rutin
an aturan jelas
informa - penjelasan
si obat pakai
- Pasien Membahay petugas
obat
tidak akan pasien
mau
bertanya

Petugas Obat - Pengobatan 1 1 2 2 Petugas Mengagendaka Kepegawaia Sedang 1 1 1 1

member n secara rutin n diagendakan
tertingg Petugas pasien tidak harus teliti
ikan pelatihan pelatihan
obat al kurang tuntas
teliti

- Pasien
banyak

IX. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

No Tahapan Proses Pemberian Obat Kepada Pasien Dan Pelabelan

1 Pasien atau keluarga pasien memberikan resep
2 Petugas menerima resep
3 Petugas memberikan nomor antrian
4 Petugas memeriksa kelengkapan resep
5 Petugas memberikan etiket
6 Petugas memanggil nomor antrian dan nama pasien
7 Petugas menanyakan ulang nama serta alamat pasien
8 Petugas melakukan pemberian informasi obat
9 Petugas memberikan obat

Mengetahui, Ampelgading, 09 Juni 2019

Kepala Puskesmas Ampelgading Penanggung Jawab PMKP

(drg. Bayu Hangga Wardhana) (dr. Wiratmoko Radeta)

NIP. 198107082010011017