MANAJEMEN RESIKO PROSEDUR

PENYERAHAN OBAT
BAGI PASIENDI RUANG OBAT
PUSKESMAS TAMBANG ULANG
MENGGUNAKAN
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS
 FMEA

Unit kerja:
Puskesmas Tambang Ulang

Tim FMEA:
Ketua :
Peran : -Membuat jadwal penghitungan FMEA
-Melakukan evaluasi terhadap hasil perhitungan FMEA

Anggota :
Peran : -Menginventarisir Failure Mode yang terjadi pada saat
melakukan pelayanan obat
-Menghitung matriks FMEA

Jadwal Kegiatan Tim:

Dilaksanakan penghitungan FMEA setiap 6 bulan sekali

Langkah 1: Identifikasi Proses

Gambar 1. Alur Prosedur Penyerahan Obat

Dokter menulis resep

Dokter menyerahkan resep ke

pasien

Pasien menyerahkan resep ke

apotek

Pengecekan resep

Penyiapan obat

Penyerahan obat beserta PIO

dan KIE

Pasien pulang
Langkah 2: Mencari Failure Mode Effect Analysis (FMEA) Berdasarkan Alur Prosedur Penyerahan Obat

Tabel 1. FMEA Penyerahan Obat

EFEK
APA YANG KEGAGALA
N PENYEBAB OC D RP
PROSES/LANGKAH MUNGKIN N SV SOLUSI
O KEGAGALAN C T N
GAGAL TERHADAP
PASIEN
Tulisan tidak terbaca,
dokter menulis resep Salah
Penulisan resep oleh Dokter terburu- Tidak terburu-buru, menulis
1 tidak sesuai dosis pemberian 8 8 5 320
dokter buru, tulisan jelek resep dengan jelas
atau formularium, obat
salah tulis nama
Pasien harus
Penyerahan resep dari Dokter kurang Mengecek kembali sebelum
Salah menyerahkan kembali lagi
2 dokter kepada cermat, terlalu 2 2 5 20 menyerahkan lembar resep ke
lembar resep ke poli
pasien/keluarga pasien banyak pasien pasien/keluarga pasien
meminta resep
Lembar resep Pasienmemint
Penyerahan resep dari Pasien disarankan langsung
3 Lembar resep hilang dibawa oleh pasien a resep 2 5 5 50
pasien/keluarga ke apotek menyerahkan resep ke apotek
sendiri kembali
Pengecekan resep oleh
Tidak dapat Tidak ada sistem
petugas farmasi Waktu tunggu Sistem informasi formularium
4 mengecek dengan yang memfasilitasi 2 4 5 40
(formularium maupun lama dan stok obat
cepat cek dengan cepat
stok)
5 Penyiapan obat sesuai Salah baca resep, Mekanisme dan Salah obat 2 8 4 64 1)ada daftar tilik kepatuhan
resep, termasuk salah label (penulisan prosedur untuk cek- SOP dan dievaluasi berkala;
peracikan bila diperlukan nama dan etiket), ricek belum 2)saat ada keraguan apoteker
salah dosis, salah membudaya dan wajib mengkonfirmasi ulang
ambil terutama untuk belum ada sistem kepada dokter; 3)
obat "lookslike" informasi Menggunakan 2 kriteria untuk
identifkasi (Nama & Tanggal
Lahir);4) Petugas farmasi
harus selalu cek ulang dosis;
 5) Menjauhkan penempatan
obat yang mirip nama &
kemasannya;
Kurang waktu
dalam penjelasan, Petugas farmasi memberikan
Informasi tidak
Pemberian informasi obat kurang Komplain dari KIE mempertimbangkan latar
6 ditangkap dengan 9 5 5 225
kepada pasien mempertimbangkan pasien belakang pasien dan selalu
jelas oleh pasien
pendidikan dan latar mengecek umpan balik
belakang pasien
Petugas farmasi memberikan KIE
Salah cara minum obat Efektifitas obat secara verbal dan tulisan, dan
7 Penyerahan obat ke pasien (tidak sesuai dengan KIE ke pasien kurang berkurang, 9 6 3 162 ada daftar tilik untuk mengecek
anjuran), salah orang salah obat umpan balik pasien, serta
konfirmasi identitas
Langkah 3 : Menghitung “Cut Point” berdasarkan Diagram Pareto dalam rangka
menentukan skala prioritas pemecahan masalah

Tabel 2. Cut Point Kegagalan Penyerahan Obat

N EFEK KEGAGALAN PRESENTASE

RPN KUMULATIF
O TERHADAP PASIEN KOMULATIF
1 Salah pemberian obat 320 320 36,3%

2 Komplain dari pasien 225 545 61,8%

Efektifitas obat berkurang
3 162 707 80,2%
atau salah obat
4 Salah obat 64 771 87,5%
Pasien meminta resep
5 50 821 93,1%
kembali
6 Waktu tunggu lama 40 861 97,7%

7 Pasien kembali ke poli 20 881 100%

Tabel 2 menggambarkan cut off point dengan pareto. Jadi yang harus ditindaklanjuti dengan solusi
adalah nomor 1, 2 dan 3
Gambar 2. Alur Prosedur Penyerahan Obat Baru

Dokter menulis resep

Dokter menyerahkan resep ke Lembar

pasien resep

Pasien menyerahkan resep ke

apotek

Pengecekan resep

Apakah Menghubungi dokter penulis

resep jelas Tidak resep
dan lengkap?

Ya

Penyiapan obat

Dilakukan pengecekan kembali

PIO dan KIE kepada
sebelum diserahkan kepada
pasien/keluarga pasien
pasien

Penyerahan obat kepada pasien

Pasien pulang
Langkah 5: Menentukan solusi dan indikator keberhasilan, berdasarkan prioritas pemecahan masalah

Tabel 3. Solusi dan indikator keberhasilan

EFEK
APA YANG PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR WAKTU
NO PROSES/LANGKAH SOLUSI
MUNGKIN GAGAL KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN EVALUASI
PASIEN
Tulisan tidak
terbaca, dokter
Penulisan resep menulis resep tidak Dokter terburu- Salah Tidak terburu-buru, menulis 100% kelengkapan
1 Setiap bulan
oleh dokter sesuai dosis atau buru, tulisan jelek pemberian obat resep dengan jelas resep
formularium, salah
tulis nama
Kurang waktu
Petugas farmasi
dalam penjelasan,
Pemberian Informasi tidak bisa memberikan KIE
kurang Komplain dari 100% pasien
2 informasi obat ditangkap dengan mempertimbangkan latar Setiap bulan
mempertimbangkan pasien diberikan KIE
kepada pasien jelas oleh pasien belakang pasien dan selalu
latar belakang
mengecek umpan balik
pasien

1) Petugas farmasi
100% pasien
memberikan KIE secara Setiap bulan
diberikan KIE
Salah cara minum verbal maupun tulisan
Efektifitas obat
Penyerahan obat obat (tidak sesuai KIE ke pasien
3 berkurang,
ke pasien dengan anjuran), kurang 100%
salah obat
salah orang 2) ada daftar tilik untuk menggunakan
mengecek umpan balik daftar tilik untuk Setiap bulan
pasien, mengecek umpan
balik pasien