KLINIK PRATAMA BAROKah

Alamat : Jl. Raya Ambunten Desa Tambaagung Tengah

Kecamatan Ambunten Kabupaten Sumenep
Email : Klinikbarokahpratama@gmail.Com

Surat Keterangan
No Surat: 039/KTU/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Klinik Pratama menerangkan bahwa bidan
yang bernama :

Nama : Siti Mayfiyah, A.Md. Keb

Alamat : Dsn. Beluk Tengah Rt 002 Rw 005 Desa Beluk Raja, Kec. Ambunten
Kab. Sumenep

Alamat Praktek : Jl. Raya Ambunten Desa Beluk Raja Kec Ambunten Kabupaten
Sumenep

Kami menyetujui permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) sesuai Peraturan Mentri
Kesehatan RI nomor : 28 tahun 2017 tanggal 13 juli 2017, tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan.

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Praktik Bidan dalam menolong pasien antara
lain pelayanan kebidanan, pelayanan keluarga berencana dan kewenangan-kewenangan yang lain
selaku Praktik Bidan dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi/konsolidasi dengan
Puskesmas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 28 November 2022

Direktur Klinik Pratama Barokah

dr.H.Fatoni,M.Si