PROGRAM PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN

DAN MANAJEMEN RISIKO RSU. BALI ROYAL

TAHUN 2022
1
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena
atas asung kertha wara nugraha-Nya kami dapat menyelesaikan “ Program
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Tahun
2022” ini tepat pada waktunya. Program ini bertujuan untuk memberikan acuan
dalam pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien agar dapat
berjalan secara sistematis dan berkesinambungan demi terciptanya mutu
pelayanan yang sesuai dengan standar profesi, menjamin keselamatan pasien dan
sejalan dengan permintaan masyarakat.
Program ini disusun berdasarkan Pedoman Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko serta Panduan Keselamatan Pasien Pada Rumah
Sakit Umum Bali Royal, dimana Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit merupakan keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif,
sistematik dan berkelanjutan dalam memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan
yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna serta menjamin
keselamatan pasien.
Demikian dapat kami sampaikan semoga dengan tersusunnya Program
Peningkatan Mutu , Keselamatan pasien dan Manajemen Risiko tahun 2022 ini
dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan
pasien dan Manajemen Risiko di Rumah Sakit Umum Bali Royal Tahun 2022.

Bali, 08 Januari 2022

Tim Penyusun
Komite Mutu Rumah Sakit
1. Ketua Komite Mutu
2. Sub Komite Peningkatan Mutu
3. Sub Komite Keselamatan
Pasien
4. Sub Komite Manajemen Risiko

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... i

DAFTAR ISI....................................................................................................................... ii
I. PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
II. LATAR BELAKANG ................................................................................................ 2
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS ........................................................ 4
A. Tujuan Umum ......................................................................................................... 4
B. Tujuan Khusus ........................................................................................................ 4
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ............................................ 5
A. Kegiatan Pokok ....................................................................................................... 5
B. Rincian Kegiatan ..................................................................................................... 5
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ............................................................... 11
A. Melaksanakan pengukuran mutu Indikator ........................................................... 11
B. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan ... 17
C. Mengurangi varian dalam praktek klinik dengan menerapkan
PPK/Algoritma/Protokol dan melakukan pengukuran dengan Clinical Pathway
pada 5 PPK Prioritas ............................................................................................ 17
D. Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya................................................................................................... 18
E. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien .............................................. 18
F. Penerapan sasaran Keselamatan Pasien ................................................................ 20
G. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen .................................................. 21
H. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ............................................................................................... 22
I. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf .................................................................................................... 22
J. Monitoring mutu Pengadaan alat/obat, pelayanan anestesi bedah ........................ 22
K. Penilaian kinerja profesional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis ............. 23
L. Peningkatan Mutu Pendidikan dan Penelitian Klinis ............................................ 24
M. Evaluasi Kepuasan pasien ..................................................................................... 24
N. Budaya Keselamatan ............................................................................................. 24

ii
 O. Manajemen Risiko ................................................................................................ 27
VI. SASARAN ............................................................................................................ 33
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .......................................................... 34
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA ............ 35
A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan ............................................................................. 35
B. Pelaporan............................................................................................................... 36
IX. PENUTUP............................................................................................................. 37

iii
 I. PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk

meningkatkan mutu, cakupan, dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik serta
meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi
kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan penilaian.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing masing sarana
pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di
semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan keperawatan,
pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program peningkatan mutu.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat diikuti oleh tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana
pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus. Pengembangan
yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk
meningkatkan mutu, cakupan, dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik serta
meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi
kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan penilaian.
Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
norma, etika, hukum, dan sosio budaya, dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen, serta mengutamakan
keselamatan pasien.

1
II. LATAR BELAKANG

Untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-Undang Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit maka diterbitkanlah Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Dalam Permenkes tersebut menyatakan bahwa keselamatan pasien rumah
sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan lebih aman yang
meliputi asesmen risiko pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Rumah Sakit Umum Bali Royalmelaksanakan kegiatan peningkatan mutu
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dalam bentuk indikator
mutu yang dipantau secara berkala. Selain itu, pemantauan juga dilaksanakan
terhadap hal yang memilki risiko yang berpengaruh terhadap kualitas pelayanan
baik di area klinis maupun manjerial. Sehingga indikator yang dipantau pada
Rumah Sakit Umum Bali Royaladalah sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
dan Indikator Mutu tambahan yang ditetapkan Rumah Sakit. Indikator ini
kemudian terbagi menjadi Indikator Mutu Unit dan Indikator Mutu Rumah Sakit
sesuai dengan area yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Indikator Mutu Rumah Sakit adalah indikator mutu unit yang dianggap perlu
monitoring khusus akibat: belum tercapainya target yang diharapkan pada tahun
sebelumnya, trend capaian yang fluktuatif selama 1 tahun, berisiko tinggi terhadap
keselamatan pasien.
Sejalan dengan pemaparan diatas, agar upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Bali Royaldapat berjalan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, maka disusun Program Peningkatan Mutu,
Program Keselamatan Pasien dan Program Manajemen Risiko. Program ini
disusun sebagai kerangka kerja pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien periode Januari – Desember tahun 2022. Dalam menyusun
Program Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
dilaksanakan Rapat Penyusunan Program yang melibatkan direksi, Kepala

2
Intalasi, Kepala SMF, Komite, Kepala Unit, Koordinator unit untuk menentukan
rencana kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko.

3
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. Tujuan Umum
Terlaksananya kegiatan Peningkatan mutu pelayanan, Keselamatan
pasien dan Manajemen Risiko Rumah Sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan.

B. Tujuan Khusus
1. Melaksanakan pengukuran mutu Indikator termasuk Indikator Mutu
Nasional (INM), Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit).
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinik dengan menerapkan
PPK/Algoritma/Protokol dan melakukan pengukuran dengan Clinical
Pathway
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan suber dayaPelaporan dan analisis insiden keselamatan
pasien
5. Penerapan Sasaran Keselamatan pasien
6. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
7. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
8. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu
dan capaian data kepada staf
9. Melaksanakan pengukuran budaya keselamatan, pelaporan insiden
terkait dengan prilaku yang tidak pantas
10. Melaksanakan manajemen risiko Rumah Sakit

4
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan pokok dalam Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko adalah:
1. Melaksanakan pengukuran mutu Indikator, mencakup:
a. Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM)
b. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
c. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinik dengan menerapkan
PPK/Algoritma/Protokol dan melakukan pengukuran dengan Clinical
Pathway
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
6. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf
10. Budaya Keselamatan
11. Manajemen Risiko

B. Rincian Kegiatan
1. Melaksanakan pengukuran mutu Indikator
a. Pengukuran Indikator Mutu Nasional
1) Pengumpulan data
2) Analisa dan interpretasi data

5
 3) Validasi data
4) Analisis perbandingan dengan rumah sakit dengan pelayanan
sejenis

b. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

1) Pemilihan jenis pelayanan klinis prioritas
2) Pemilihan indikator mutu prioritas, mencakup:
a) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien minimal 1 indikator
setiap sasaran
b) Indikator Pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator
c) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator
d) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
e) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator
3) Pemilihan 5 PPK Prioritas
4) Audit Medik/Audit Klinis
5) Pegumpulan data, analisa interpretasi data, feedback data
6) Pelaporan
c. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
1) Pemilihan indikator
2) Penetapan indikator
3) Pengumpulan dan analisa data
4) Pelaporan indikator
5) Rencana perbaikan dan pelaksanaan perbaikan
6) Monitoring mutu
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan
Dilaksanakan melalui proses pengumpulan data, analisis data, validasi
data yang kemudian dilaksanakan perbaikan pada indikator yang
mengalami penurunan trend dengan menerapkan metode PDCA yang
dilaksanakan oleh penanggung jawab data di masing-masing unit terkait

6
3. Mengurangi varian dalam praktek klinik dengan menerapkan
PPK/Algoritma/Protokol dan melakukan pengukuran dengan Clinical
Pathway pada 5 PPK Prioritas
a. Analisa Kepatuhan terhadap PPK Prioritas
b. Laporan audit medis dan rekomendasi
c. Pelaksanaan perbaikan
d. Monitoring mutu
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya
Dilaksanakan dengan mengukur dampak efisiensi yang dihasilkan
setelah implementasi PPK pada pelayanan prioritas atau penerapan
Clinical Pathway
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
Laporan Insiden keselamatan pasien dianalisis dan dilaksanakan tindakan
korektif melalui pelaksanaan investigasi sederhana (untuk insiden
keselamatan pasien kategori biru/hijau) dan Root Cause Analysis (untuk
insiden keselamatan pasien kategori kuning/merah atau insiden
keselamatan pasien yang terjadi berulang)
6. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
a. Pemilihan indikator
b. Penetapan indikator
c. Pengumpulan dan analisa data
d. Pelaporan indikator
e. Rencana perbaikan dan pelaksanaan perbaikan
f. Monitoring
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
Seluruh kontrak pelayanan klinis dan kontrak manajemen dilaksanakan
evaluasi dengan indikator mutu sesuai dengan bunyi kesepakatan
kerjasama.
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

7
 a. Pelatihan Eksternal untuk Direktur, Staf di Komite Mutu, Komite
Medis dan Komite Keperawatan tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
b. Pelatihan Internal
1) Pelatihan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen
Risiko untuk seluruh staf
2) Workshop Assesmen Risiko dan Indikator Mutu untuk
penanggung jawab data dan Staf Pengumpul Data
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf
1. Rapat Monitoring Mutu Triwulan
2. Rapat Bulanan Unit
10. Monitoring mutu Pengadaan alat/obat, pelayanan anestesi bedah
a. Identifikasi proses pengadaan alat/obat dan pelayanan anestesi dan
bedah
b. Pemilihan indikator
c. Pengumpulan dan analisa data
d. Evaluasi hasil analisa data dan tindak lanjut
11. Penilaian kinerja profesional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis
a. Pemilihan indikator
b. Penetapan indikator
c. Pengumpulan dan analisa data
d. Pelaporan Indikator
e. Rencana perbaikan dan pelaksanaan perbaikan
f. Monitoring mutu
12. Peningkatan Mutu Pendidikan dan Penelitian Klinis
a. Pelaksanaan orientasi peserta didik
b. Keterlibatan peserta didik dalam peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan manajemen risiko
c. Analisis aktivitas peserta didik tidak menurunkan mutu Rumah Sakit
d. Survei Kepuasan Pasien terhadap peserta didik

8
13. Evaluasi Kepuasan pasien
14. Budaya Keselamatan
a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk
mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan
insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan
secara adil (just culture)
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah
keselamatan pasien.
d. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti waktu
kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan
masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang
tidak diinginkan (perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok
fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf
pada semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
15. Manajemen Risiko
a. Melaksanakan proses manajemen risiko:
1) Komunikasi dan konsultasi.

2) Menetapkan konteks.

3) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko

4) Analisa risiko.
5) Evaluasi risiko.

6) Penanganan risiko.

9
 7) Pemantauan risiko.

b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.

c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan (ada
rumah sakit).

10
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Melaksanakan pengukuran mutu Indikator
1. Pengukuran Indkator Mutu Nasional (INM)
a. Pengumpulan data
Indikator Mutu Nasional adalah indikator mutu yang wajib dipantau
oleh Rumah Sakit dan fasilias kesehatan dan ditetapkan oleh
Kemenkes. Indikator yang ditetapkan sebagai indikator mutu
nasional adalah:
1) Kepatuhan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene)
2) Kepatuhan Penggunaan APD
3) Kepatuhan Identifikasi Pasien
4) Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi
5) Waktu tunggu rawat jalan
6) Penundaan Operasi elektif
7) Kepatuhan waktu visite Dokter
8) Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
12) Kepuasan Pasien dan Keluarga
13) Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
b. Analisa dan interpretasi data
Analisa data dilaksanakan dengan menggunakan grafik line untuk
mengetahui trend capaian dari waktu ke waktu.
Analisa data dilaksanakan dengan menggunakan grafik batang untuk
mengetahui trend dari waktu ke waktu dari beberapa unit atau
beberapa objek data
c. Validasi data
Validasi data dilaksanakan pada indikator baru, yang mengalami
perubahan baik dari segi profil maupun pengumpul datanya atau
indikator yang dilaksanakan publikasi data. Penentuan sampel

11
 validasi mengacu pada pemilihan sampel berdasarkan kertjie-
morgan (1970). Data dinyatakan valid apabila tingkat validitas >
90%
d. Analisis perbandingan dengan rumah sakit dengan pelayanan sejenis
Analisis perbandingan dilaksanakan dengan
1) Membandingkan data dari waktu ke waktu setiap 3 bulan sekali,
data atau titik yang ada di gambar grafik minimal 5-6 titik, bila
di gambar grafik baru ada 3 titik maka dapat diartikan analisa
tren belum dilakukan
2) Membandingkan dengan Rumah Sakit lain dengan pelayanan
sejenis 2 kali dalam setahun atau setiap 6 bulan sekali
3) Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang
ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan
4) Membandingkan dengan praktik praktik yang diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan praktik klinik)

2. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)

a. Pemilihan jenis pelayanan klinis prioritas
Setiap tahun Rumah Sakit memilih fokus perbaikan, proses dan hasil
praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi Rumah Sakit,
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Pemilihan jenis pelayanan
klinis prioritas melibatkan seluruh direksi dan pimpinan Rumah
Sakit, dengan pertimbangan sebagai berikut:
1) Ketentuan Pemerintah/Persyaratan Eksternal
2) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
3) Masalah yang paling banyak di rumah sakit
4) Jumlah yang banyak (High Volume)

12
 5) Ketidakpuasan pasien dan staf
6) Kemudahan dalam pengukuran
7) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (Patient Experience)
b. Pemilihan indikator mutu prioritas
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer
pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi, dengan
kriteria:
1) Indikator Mutu Rumah Sakit dipilih berdasarkan keseluruhan
daftar indikator unit yang dianggap memilki high risk, high
volume dan high costdan sesuai dengan topik pelayanan
prioritas yang ditetapkan
2) Indikator dipilih berdasarkan standar yang diminta sesuai
dengan Akreditasi Rumah Sakit
Pengukuran mutu pelayanan klinis tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai
berikut:
1) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien minimal 1 indikator
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus
selama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan,
karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya
diganti dengan indikator mutu baru.
c. Pemilihan 5 PPK Prioritas
Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan
kelompok staf medis terkait. Setiap tahun Kelompok staf medis
memilih 5 Panduan Praktik Klinis Prioritas atau alur klinis/Cilinical

13
 Pathway (CP) atau protokol, algoritme, prosedur atau standing order
yang dimonitor implementasinya oleh Komite Medik dan atau Sub
Komite Mutu Profesi.
Pemilihan berdasarkan:
1) Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi
2) Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
3) Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
4) Sesuai dengan populasi pasien yang ada di Rumah Sakit
Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran sebagai berikut:
1) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang
berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dlam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam
penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan
diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence
based practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
d. Audit Medik/Audit Klinis pada Prioritas Pelayanan
Audit medis/Audit Klinis dilaksanakan pada 5 PPK Prioritas yang
dievaluasi dengan tingkat kepatuhan di bawah standar, penurunan
trend atau pelaksanaan pelayanan dengan tingkat variasi yang tinggi.
Pelaksanaan evaluasi implementasi PPK-CP
1) Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan Pasien, komite medis,
bidang pelayanan dan bidang lainnya
2) Tentukan indikator yang akan diaudit: indikator proses,
outcome, varians
3) Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala dan hambatan
4) Waktu pelaksanaan audit setiap 3 bulan sekali

14
 5) Penerapan rencana perbaikan
e. Pengumpulan data, analisa interpretasi data, feedback data
Pengumpulan data dilaksanakan oleh staf pengumpul data melalui
lembar pengumpulan data harian dan dilaporkan ke Komite Mutu
setiap bulannya. Komite Mutu melaksanakan Interpretasi data dan
analisa data setiap 3 bulan sekali untuk mengevaluasi trend dan
capaian yang dilapokan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
f. Pelaporan
Hasil Analisa Data dan tindak lanjut yang telah dilaksanakan
dilaporkan kepada representasi pemilik setiap 3 bulan sekali untuk
diberikan rekomendasi dan feedback dalam perbaikan di rumah
sakit.

3. Pengukuran Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

a. Pemilihan indikator
Semua unit kerja baik klinis dan manajerial memilih indikator yang
terkait dengan prioritas unit. Indikator mutu di unit kerja
dipergunakan untuk menilai mutu unit kerja. Komite Mutu
melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu
unit di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut
valid, reliable, sensitive dan spesifik. Pengukuran mutu unit juga
memperhatikan enam dimensi mutu dari WHO, yaitu: effective,
accessible, acceptable/patient-centered, equitable and safe. Setelah
pimpinan unit memilih indikator mutu unit maka Komite Mutu
membantu menyusun profil indikatornya. Dalam memilih indikator
mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-
hal sebagai berikut:
1) Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit
tersebut
2) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
Inikator mutu yang digunakan untuk mengukur mutu di

15
 prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari
unit dan menjadi indikator mutu unit
3) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
4) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi
penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter
menggunakan indikator mutu
5) Indikator mutu yang digunakan untuk melakukan evaluausi
kontrak pelayanan klinis atau non klinis, bila sumber data di
unit tersebut.
b. Penetapan indikator
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan
penetapan yang ingin diukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja
dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam standar
pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi
indikator mutu area klinis, indikator area manajemen dan indikator
mutu penerapan sasaran keselamatan pasien. Indikator di unit kerja
(non pelayanan) minimal meliputi indikator area manajemen.
c. Pengumpulan dan analisa data
Pengumpulan data merupakan bagian penting dari penilaian kinerja
mendukung asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.
Pengumpulan data dilaksanakan di masing-masing unit kerja terkait
dalam periode waktu tertentu
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus
dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang
berguna. Analisis data melibatkan indvidu di dalam Komite Mutu
d. Pelaporan indikator
Pelaporan data indikator mutu unit dilaksanakan oleh Penanggung
Jawab Mutu Unit setiap bulannya melalui formulir laporan
terintegrasi

16
 e. Rencana perbaikan dan pelaksanaan perbaikan
Laporan data indikator dilaksanakan analisa data oleh Penanggung
jawab Mutu unit dan dilaksanakan rapat unit untuk membahas
rencana perbaikan. Pelaksanaan tindak lanjut yang dilaksanakan
didokumentasikan di unit kerja
f. Monitoring mutu
Monitoring mutu dilaksanakan setelah dilaksanakan tindak lanjut
untuk mengetahui trend perbaikan yang dicapai melalui grafik line
yang diinformasikan kepada seluruh staf di unit kerjanya.

B. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan

berkelanjutan
Dilaksanakan melalui proses pengumpulan data, analisis data, validasi data
yang kemudian dilaksanakan perbaikan pada indikator yang mengalami
penurunan trend lebih dari 6 titik atau indikator yang tidak mencapai target
dengan menerapkan metode FOCUS PDCA yang dilaksanakan oleh
penanggung jawab data di masing-masing unit terkait.
Hasil pelaksanaan PDCA dimonitoring dampak perbaikannya dan dievaluasi
menggunakan grafik dan didokumentasikan pada Laporan Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien dan manajemen Risiko.

C. Mengurangi varian dalam praktek klinik dengan menerapkan

PPK/Algoritma/Protokol dan melakukan pengukuran dengan Clinical
Pathway pada 5 PPK Prioritas
1. Analisa Kepatuhan terhadap PPK Prioritas
Analisa kepatuhan terhadap PPK prioritas dilaksanakan setiap bulan
sekali yang dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi. Hasil analisa
yang menunjukkan ketidaksesuaian terhadap standar, maka akan
dilaksanakan audit medis untuk mengidentifikasi masalah, kendala
secara lebih terinci
2. Laporan audit medis dan rekomendasi

17
 Hasil audit medis dilaporkan kepada Direktur dan ditembuskan ke
Komite Mutu dengan mengajukan rekomendasi-rekomendasi dalam
upaya perbaikan yang direncanakan
3. Pelaksanaan perbaikan
Direktur memberikan feedback dan penetapan tindak lanjut yang harus
dilaksanakan kepada bidang/bagian yang terkait
4. Monitoring mutu
Monitoring mutu dilaksanakan setelah tindak lanjut dilaksanakan dengan
melihat hasil analisa kepatuhan terhadap PPK setelah perbaikan.

D. Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan

terhadap keuangan dan sumber daya
Dilaksanakan dengan mengukur dampak efisiensi yang dihasilkan setelah
implementasi PPK pada pelayanan prioritas atau penerapan Clinical Pathway.
Dampak efisiensi dan efektifitas yang dievaluasi pada tahun 2022 adalah
lama perawatan pada pasien Retina sebelum implementasi PPK dan pasca
implementasi PPK

E. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

Laporan Insiden keselamatan pasien dianalisis dan dilaksanakan tindakan
korektif melalui pelaksanaan investigasi sederhana (untuk insiden
keselamatan pasien kategori biru/hijau) dan Root Cause Analysis (untuk
insiden keselamatan pasien kategori kuning/merah atau insiden keselamatan
pasien yang terjadi berulang), dengan alur sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan
langsung (Paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan.

18
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor/ Kepala Bagian/Instalasi/Departemen/ Unit, Ketua Komite
Medis /Ketua K.SMF).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
6. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan Regrading.
7. Untuk grade Kuning/Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis
akar masalah / Root Cause Analysis (RCA).
8. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa :
Petunjuk/”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
9. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
10. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait.
11. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
12. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

Upaya menuju keselamatan pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil (just culture).
2. Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan pasien:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan
pasien
3. Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:

19
 Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan
identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah
4. Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden
5. Pemberdayaan dan komunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan

F. Penerapan sasaran Keselamatan Pasien

1. Pemilihan indikator
Indikator sasaran keelamatan pasien dipiilih dan ditetapkan
berkoordinasi dengan Direktur, pimpinan dan kepala unit kerja
mencakup 6 sasaran keselamatan pasien, yaitu:
a. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar.
b. Meningkatkan Komuniksi yang Efektif.
c. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai.
d. Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar
pada Pembedahan/Tindakan Invasif.
e. Mengurangi Resiko Infeksi Akikbat Perawatan Kesehatan.
f. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh.
2. Pengumpulan data, analisa interpretasi data, feedback data
Pengumpulan data dilaksanakan di unit kerja dan dilaksanakan oleh staf
pengumpul data melalui lembar pengumpulan data harian dan dilaporkan
ke Komite Mutu setiap bulannya. Komite Mutu melaksanakan
Interpretasi data dan analisa data setiap 3 bulan sekali untuk
mengevaluasi trend dan capaian yang dilaporkan kepada Direktur untuk

20
 ditindaklanjuti melalui mekanisme investigasi sederhana atau Root
Cause Analysis.
3. Pelaporan
Hasil Analisa Data dan tindak lanjut yang telah dilaksanakan dilaporkan
kepada representasi pemilik setiap 3 bulan sekali untuk diberikan
rekomendasi dan feedback dalam perbaikan di rumah sakit.

G. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen

Seluruh kontrak pelayanan klinis dan kontrak manajemen diidentifikasi dan
dilaksanakan evaluasi dengan indikator mutu sesuai dengan bunyi
kesepakatan kerjasama.
1. Identifikasi pelayanan kontrak/kerjasama
Rumah Sakit mengidentifikasi seluruh pelayanan yang diadakan sesuai
dengan daftar pelayanan kontrak, daftar pengadaan alat/obat, dan
pelayanan anestesi dan bedah.
2. Pemilihan indikator
Pemilihan indikator pelayanan kontrak dilaksanakan dengan memastikan
perjanjian kerjasama yang telah disepakati antara rumah sakit dan
penyedia pelayanan kontrak.
3. Pengumpulan dan analisa data
Indikator Pelayanan kontrak dinilai mutunya oleh Kepala Bidang/Bagian
yang terkait dengan pelayanan kontrak/kerjasama yang diadakan. Data
dikumpulkan oleh unit kerja dan dilaksanakan analisa oleh masing
bidang/bagian yang memilki pelayanan kontrak. Hasil analisa dilaporkan
ke Komite Mutu
4. Evaluasi hasil analisa data dan tindak lanjut
Hasil penilaian ini sebagai bahan pertimbangan untuk memutuskan
perpanjangan atau pemberhentian kontrak. Hasil ini dilaporkan kepada
direksi untuk dilaksanakan tindak lanjut dan pengambilan keputusan.

21
H. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
1. Pelatihan Eksternal untuk Direktur, Staf di Komite Mutu, Komite Medis
dan Komite Keperawatan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
2. Pelatihan Internal
a. Pelatihan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen
Risiko untuk seluruh staf
b. Workshop Assesmen Risiko dan Indikator Mutu untuk penanggung
jawab data dan Staf Pengumpul Data.

I. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu

dan capaian data kepada staf
1. Rapat Bulanan Unit
Hasil pengukuran mutu disampaikan ke unit kerja terkait melalui rapat
bulanan dengan unit kerja yang dikuti oleh seluruh staf di unit terkait.
Hal yang dibicarakan adalah capaian indikator mutu dan rencana tindak
lanjut yang dilakukan
2. Rapat Monitoring Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen Risiko
Triwulan
Dalam rapat Triwulan melibatkan kepala unit dan penanggung jawab
data, Direktur dan Direksi untuk membahas capaian selama 3 bulan,
merumuskan efektifitas perbaikan sebelumnya dan mendapatkan
rekomendasi tindak lanjut dari Direktur.
3. Hasil pengukuran mutu diubah menjadi informasi dengan menggunakan
grafik trend dan ditempelkan di unit kerja yang mudah diakses dan
dilihat oleh seluruh staf.

J. Monitoring mutu Pengadaan alat/obat, pelayanan anestesi bedah

1. Identifikasi proses pengadaan alat/obat dan pelayanan anestesi dan bedah
termasuk penggunaan implan

22
2. Rumah Sakit mengidentifikasi seluruh alat/obat yang diadakan dan
pelayanan anestesi dan bedah.
3. Pemilihan indikator
4. Pemilihan indikator evaluasi pengadaan alat/obat dilaksanakan dengan
memastikan adanya alat baru/alat lama dan obat dengan biaya tinggi,
risiko tinggi terhadap keselamatan pasien.
5. Pengumpulan dan analisa data
6. Indikator pengadaan alat/obat dinilai mutunya oleh Kepala
Bidang/Bagian yang terkait dengan alat/obat yang diadakan. Data
dikumpulkan oleh unit kerja dan dilaksanakan analisa oleh masing
bidang/bagian. Hasil analisa dilaporkan ke Komite Mutu
7. Evaluasi hasil analisa data dan tindak lanjut
8. Hasil penilaian ini sebagai bahan pertimbangan untuk memutuskan
pembelian kembali atau pengadaan alat/obat baru yang lebih aman. Hasil
ini dilaporkan kepada direksi untuk dilaksanakan tindak lanjut dan
pengambilan keputusan.

K. Penilaian kinerja profesional pemberi asuhan, staf klinis dan non

klinis
1. Pemilihan indikator
Identifikasi indikator terkait penilaian kinerja profesi baik perawat,
dokter maupun tenaga kesehatan lainnya. Indikator tersebut dipilih dan
ditetapkan sebagai alat untuk melaksanakan penilaian terhadap kinerja
profesi.
2. Pengumpulan dan analisa data
Data indikator penilaian kinerja profesional dilaksanakan oleh staf
pengumpul data secara terintegrasi dan diinput dalam sistem aplikasi
penilaian kinerja oleh Kepala Unit
Hasil Penilaian ini dianalisa oleh sub komite mutu profesi setiap 3 bulan
sekali
3. Evaluasi hasil analisa data dan tindak lanjut

23
 Hasil analisa data dievaluasi dan disampaikan dalam bentuk laporan dan
rekomendasi kepada Direktur untuk dilaksanakan tindak lanjuit
perbaikan.

L. Peningkatan Mutu Pendidikan dan Penelitian Klinis

1. Pelaksanaan orientasi peserta didik
2. Keterlibatan peserta didik dalam peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko sebagai subjek pemantauan
3. Analisis aktivitas peserta didik tidak menurunkan mutu Rumah Sakit
dengan melibatkan chief residen dalam analisa data atau laporan insiden
yang terkait dengan aktivitas peserta didik di lingkungan rumah sakit
4. Survei Kepuasan Pasien terhadap peserta didik

M. Evaluasi Kepuasan pasien

1. Evaluasi kepuasan pasien Rumah Sakit dilaksanakan 2 kali dalam
setahun melalui Survey Kepuasan masyarakat. Survey Kepuasan
Masyarakat dilaksanakan melalui kuisioner yang mengacu pada
PERMENPAN RB No 14 Tahun 2017 tentang Survey Kepuasan
Masyarakat.
2. Evaluasi kepuasan pasien di tingkat unit kerja dilaksanakan setiap bulan
dengan menggunakan kuisioner yang diisi oleh pasien/keluarga pasien.
Isi pertanyaan p[ada kuisioner disesuaikan dengan situasi unit kerja yang
dinilai.

N. Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan di rumah sakit merupakan suatu lingkungan
kolaboratif di mana para dokter saling menghargai satu sama lain, para
pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa
aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar dari insiden
keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada

24
keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan
terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap,
persepsi, kompetensi, dan pola perilaku individu maupun kelompok yang
menentukan komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan
kesehatan maupun keselamatan.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang
membutuhkan kerja sama dan rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang
jabatannya. Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya mendorong
terciptanya budaya keselamatan, tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien, sehingga
Rumah Sakit Mata Bali Mandara melaksanakan monitoring dan evaluasi
terhadap:
1. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk
mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
a) Rumah sakit menyediakan Standar Prosedur Operasional (SPO) pada
tindakan pada pelayanan berisiko tinggi di seluruh unit kerja
mencakup sasaran keselamatan pasien
b) Pelaksanaan review berkala Standar Operasional
c) Melaksanakan supervisi berjenjang kepatuhan terhadap SPO oleh
atasan langsung
d) Melaksanakan monitoring kepatuhan melalui indikator mutu sasaran
keselamatan pasien
2. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan
insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan
secara adil (just culture)
a) Menyediakan mekanisme dan alur pelaporan insiden keselamatan
pasien dan disosialisasikan ke seluruh unit layanan
b) Menyediakan mekanisme pelaporan insiden budaya keselamatan yang
menjamin kerahasiaan informasi

25
 c) Setiap laporan yang diterima, dilaksanakan analisis akar masalah
untuk memastikan penyebab utama insiden
3. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah
keselamatan pasien.
a) Segala bentuk laporan insiden keselamatan pasien ditindaklanjuti,
dengan melaksanakan rapat koordinasi melibatkan pimpinan, kepala
unit dan staf terkait (membentuk tim) saat terjadi insiden dan
dianalisa setiap 3 bulan sekali dalam rapat monitoring mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko.
4. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti waktu
kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan
masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
a) Pelaporan insiden dilaksanakan oleh staf yang mendengar terjadinya
prilaku yang tidak pantas baik secara fisik maupun psikis melalui
SIPRIMA dengan tidak menyertakan identitas diri/anonim. Pelaporan
juga dapat dilaksanakan secara langsung ke WA Direktur Rumah
Sakit Mata Bali Mandara, dengan identitas hanya diketahui oleh
Direktur dan dirahasiakan pada saat merumuskan tindak lanjut
b) Rumah sakit melaksanakan analisa beban kerja setiap tahun sekali
untuk memastikan kesesuaian jumlah staf dan beban kerja yang
tersedia
5. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono).
Investigasi dan perbaikan prilaku dilaksanakan dengan melaksanakan
survey prilaku budaya keselamatan setiap bulan sekali, melalui checlist
evaluasi prilaku budaya keselamatan
6. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus
diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
Evaluasi Budaya Keselamatan dilaksanakan melalui pengukuran budaya
keselamatan. Pengukuran Budaya Keselamatan dilaksanakan setiap tahun
sekali dengan menggunakan kuisioner Budaya Keselamatan, dimana

26
 seluruh staf di Rumah Sakit Umum Bali Royal ikut serta dalam
pengisian kuisioner Budaya Keselamatan Rumah sakit.
7. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku yang aman.
Laporan insiden keselamatan yang teridentifikasi digunakan sebagai
media pembelajaran dalam mengembangkan dan memperbaiki sistem di
Rumah Sakit dengan melibatkan seluruh staf.
8. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada
semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.

Program Budaya Keselamatan

Hasil survey budaya keselamatan merupakan media pembelajaran yang
digunakan Rumah Sakit Umum Bali Royal dalam meningkatkan budaya
keselamatan. Pada Tahun 2021 pelaporan insiden keselamatan masih rendah
terutama yang tidak berhubungan dengan keluhan pasien, sehingga program
yang ditetapkan mencakup:
1. Melaksanakan pelatihan-pelatihan
a. Pelatihan Budaya Keselamatan
b. Pelatihan Komunikasi efektif
2. Melaksanakan analisis beban kerja di masing-masing unit
3. Pelaksanaan survey Budaya Keselamatan Tahun 2022
4. Monitoring dan evaluasi perilaku melalui form evaluasi perilaku
5. Melaksanakan analisa dan melaporkan hasil analisa budaya keselamatan
kepada Direktur

O. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan
meliputi identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang

27
dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya. Tujuan penerapan
manajemen risiko untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah
sakit. Rumah sakit perlu menerapkan manajemen risiko dan rencana
penanganan risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko bahaya yang ada
atau mungkin terjadi.
Tujuan:
Tujuan Program Manajemen Risiko Prioritas ini adalah sebagai acuan
dalam upaya pengelolaan risiko-risiko prioritas Rumah Sakit Umum Bali
Royal yang ditetapkan sebagai profil risiko RSU Bali Royal sesuai dengan
selera risiko organisasi dan kemampuan organisasi sehingga risiko-risiko
tidak menjadi aktual dan dapat mencegah RS BROS mencapai tujuannya.
Program Manajemen Risiko
1. Melaksanakan proses manajemen risiko:
a. Komunikasi dan konsultasi.
b. Menetapkan konteks.
c. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko, dengan
1) Melaksanakan ronde untuk mengidentifikasi risiko di masing-
masing unit Rumah Sakit
2) Mengumpulkan laporan bulanan assesmen risiko dari seluruh
unit rumah sakit
Risiko yang diidentifikasi mencakup:
1) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit
memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non
klinis.
2) Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan
pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi
risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan
pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau
pengobatan.
3) Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah
risiko PPI (terkait pengendalian dan pencegahan infeksi

28
 misalnya sterilisasi, laundry, gizi, ruang penitipan jenazah dan
lain-lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan
lingkungan, seperti kondisi bangunan yang membahayakan,
risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik,
dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki
risiko yang lain sesuai dengan proses bisnis / kegiatan yang
dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat
mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan.
4) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku);
5) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh
masyarakat),
6) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk
tujuan strategis rumah sakit);
7) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
d. Analisa risiko.
Melaksanakan analisa risiko dengan melaksanakan grading
risiko berdasarkan penilaian occurence (sering tidaknya terjadi),
severity (keparahan dampak yang ditimbulkan), Detectable (mudah
tidaknya terdeteksi).
Penerapan manajemen resiko bertujuan untuk meminimalisir
resiko yang dapat terjadi di masa datang. Dengan adanya tindakan
yang antisipatif, bila terjadi insiden maka sudah tersedianya
alternatif keputusan yang dilengkap analisis dampak dan
konsekuensi. Secara singkat proses manajemen resiko dimulai
dengan identifikasi resiko, analisa resiko mana yang perlu tindakan
segera, pengelolaan resiko, dan follow up.
1) Menyusun RCA tahun 2022, RCA disusun berdasarkan insiden
keselamatan pasien dengan grading kuning atau merah selama
tahun 2022. Bila tidak ditemukan adanya insiden dengan
grading kuning atau merah, maka RCA dibuat berdasarkan

29
 insiden dengan grading hijau atau biru namun terjadi secara
berulang lebih dari 1 kali.
2) Menyusun FMEA tahun 2022. FMEA disusun berdasarkan
risiko dengan grading tertinggi di tahun 2021. FMEA disusun
setiap 1 tahun sekali
e. Evaluasi risiko.
Evaluasi risiko dilakukan dengan menghitung kembali nilai Risiko
(frekuensi dan dampak) setelah dilaksanakan tindak lanjut.
f. Penanganan risiko.
Pengelolaan Risiko dilakukan dengan pelaksanaan rencana tindak
lanjut yang telah ditetapkan.
g. Pemantauan risiko.
1) Menyusun Risk Register setiap 3 bulan sekali
2. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
Integrasi manajemen risiko di rumah sakit dilaksanakan melalui rapat
rutin dengan unit kerja setiap bulan. Setiap risiko yang teridentifikasi
dikelola dengan rencana tindak lanjut yang dimasukkan sebagai program
kerja unit, sehingga dapat dikelola dan dievaluasi secara berkala.
3. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
Pelaporan Program manajemen risiko dilaksanakan setiap 6 bulan sekali
kepada Direktur dan direktur PT PHJ
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan pada
rumah sakit.

Penetapan Program manajemen Risiko Prioritas

Berdasarkan indikator kinerja, Standar Pelayanan Minimal, Standar
Keselamatan Pasien, Indikator Mutu Rumah Sakit, dan Sasaran
Keselamatan Pasien, Sistem Kunci Rumah Sakit dan Pembangunan Zona
Integritas, maka ditetapkan Profil Risiko Rumah Sakit Umum Bali Royal
(Key Risk Indicator) adalah sebagai berikut:
1. Risiko kegagalan Kepatuhan Identifikasi Pasien

30
2. Risiko kegagalan komunikasi efektif (SBAR)
3. Risiko kesalahan peresepan obat
4. Risiko kesalahan pemberian obat
5. Risiko kematian di meja operasi
6. Risiko terjadinya IDO
7. Risiko kegagalan merespon Emergency Respon Time (Waktu
Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)
8. Risiko kegagalan memenuhi target Waktu Lapor Hasil Kritis
Laboratorium < 30 menit
9. Risiko kegagalan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko cidera Akibat
Pasien Jatuh
10. Risiko salah operasi (salah sisi/ area, salah orang, salah prosedur)
11. Risiko kegagalan tersedianya pelayanan akibat tidak tersedianya
sarana prasarana
12. Risiko tidak tercapainya target hasil Survey Kepuasan Masyarakat
13. Risiko listrik mati
14. Risiko kegagalan kinerja genset
15. Risiko tidak tersedianya air bersih
16. Risiko kegagalan kerja elevator/ lift
17. Risiko terputusnya jaringan internet
18. Risiko kebakaran
19. Risiko kegagalan kinerja alarm
20. Risiko kegagalan kinerja sprinkler
21. Risiko benturan kepentingan
22. Risiko terjadinya tuntutan hukum
23. Risiko terjadinya klaim akibat proses hukum
24. Risiko kecelakaan kerja

Kegiatan pengelolaan/ manajemen risiko prioritas dilaksanakan

melalui kegiatan-kegiatan antara lain:
1. Analisis risiko prioritas RSU Bali Royal/ profil risiko RSU Bali Royal

31
2. Penetapan Rencana Pengelolaan risiko prioritas RSU Bali Royal /
profil risiko RSU Bali Royal
3. Integrasi pengelolaan risiko risiko prioritas RSU Bali Royal / profil
risiko RSU Bali Royal dengan program unit-unit terkait
4. Pengelolaan risiko risiko prioritas RSU Bali Royal / profil risiko RSU
Bali Royal
5. Pengawasan pengelolaan risiko risiko prioritas RSU Bali Royal /
profil risiko RSU Bali Royal
6. Evaluasi pengawasan risiko prioritas/ profil risiko RSU Bali Royal

32
VI. SASARAN

Sasaran Program Peningkatan Mutu adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program, antara Lain:
1. Tercapainya Indikator Mutu Nasional 100%
2. Tercapainya Indikator Mutu di Prioritas Pelayanan Rumah Sakit 95%
3. Tercapainya Indikator Mutu Unit 95%
4. Tercapainya Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 85%
5. Tercapainya indikator pelayanan kontrak/kerjasama 100%
6. Tercapainya indikator Budaya Keselamatan 100%
7. Hasil survey Budaya Keselamatan ≥ 70%
8. Persentase rencana tindak lanjut perbaikan indikator mutu yang
dilaksanakan 100%
9. Persentase Laporan Insiden Keselamatan Pasien yang ditindaklanjuti
100%
10. Tercapainya Kepuasan Pelanggan 80.00
11. Pengelolaan Manajemen Risiko 100%

33
 VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan pelaksanaan kegiatan tahun 2022 dapat digambarkan pada tabel

berikut ini:
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pengukuran Mutu Nasional √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Peningkatan Mutu
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pelayanan Klinis Prioritas
3 Peningkatan Mutu Unit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Monitoring Mutu √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pelayanan Kontrak
5 Pengumpulan Data,
Analisis, Pelaporan, Dan √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Feedback Data Indikator
Mutu Terintegrasi
6 Pemilihan Prioritas
√
Kepatuhan Terhadap PPK
7 Evaluasi Prioritas
√ √ √ √
Kepatuhan Terhadap PPK
8 Survey Budaya
√
Keselamatan
9 Pelaporan Insiden √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keselamatan Pasien
10 Manajemen Risiko
Analisis risiko
prioritas/profil risiko √
Penetapan Rencana
Pengelolaan risiko √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
prioritas/profil risiko
Integrasi pengelolaan risiko
risiko prioritas / profil
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
risiko dengan program unit-
unit terkait
Pengelolaan risiko risiko
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
prioritas / profil risiko
Pengawasan pengelolaan
risiko risiko prioritas / √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
profil risiko
Evaluasi pengawasan risiko
√ √ √ √
prioritas/ profil risiko
11 Evaluasi Capaian Mutu √ √ √
12 Pelaksananan Tindak
√ √ √
Lanjut
13 Pelatihan Budaya
√
Keselamatan
14 Pelatihan PMKPMR √

34
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

No Kegiatan Pelaksanaan Target
1 Pengukuran Mutu Nasional Setiap bulan 100%
2 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis Prioritas Setiap bulan 100%
3 Peningkatan Mutu Unit Setiap bulan 100%
4 Monitoring Mutu Pelayanan Lainnya
(Kontrak, Pengadaan, Pelayanan Anestesi Setiap bulan 100%
Dan Bedah)
5 Pengumpulan Data, Analisis, Pelaporan, Dan
Setiap bulan 100%
Feedback Data Indikator Mutu Terintegrasi
6 Pemilihan Prioritas Kepatuhan Terhadap Desember 100%
PPK
7 Evaluasi Prioritas Kepatuhan Terhadap PPK 3 bulan sekali 100%
8 Survey Budaya Keselamatan September Terlaksana
9 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Setiap bulan 100%
10 Manajemen Risiko Setiap bulan 100%
Analisis risiko prioritas / profil risiko Januari Terlaksana
Penetapan Rencana Pengelolaan risiko
Setiap bulan 100%
prioritas / profil risiko
Integrasi pengelolaan risiko risiko prioritas /
Setiap bulan 100%
profil risiko dengan program unit-unit terkait
Pengelolaan risiko risiko prioritas / profil
Setiap bulan 100%
risiko
Pengawasan pengelolaan risiko risiko
Setiap bulan 100%
prioritas / profil risiko
Evaluasi pengawasan risiko prioritas/ profil
3 bulan sekali 100%
risiko
11 Evaluasi Capaian Mutu Setiap bulan 100%
12 Pelaksananan Tindak Lanjut 3 bulan sekali
13 Pelatihan Budaya Keselamatan 1 kali setahun Terlaksana
14 Pelatihan PMKPMR 1 kali setahun Terlaksana

35
B. Pelaporan
Pelaporan dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Hasil analisa data dari PIC dilaporkan kepada Komite Mutu untuk
divalidasi.
2. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data ke dalam
format laporan resmi rumah sakit
3. Sampaikan hasil kepada Direktur setiap bulan, 3 bulan, semester dan
tahunan dalam laporan kinerja.
4. Mohon rekomendasi dari Direksi dan unit terkait setelah penyampaian
hasil dalam rapat monitoring triwulan
5. Feedback hasil monitoring mutu triwulan kepada unit kerja masing-
masing
6. Evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan setiap
tahun sekali dengan pembuatan laporan tahunan dan disampaikan
kepada direktur PTPHJ pada rapat evaluasi tahunan.
7. Direktur bertanggung jawab melaporkan hasil evaluasi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit kepada pemilik rumah sakit
setiap 1 tahun sekali

36
IX. PENUTUP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan

peningkatan mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien diperlukan
suatu Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi upaya peningkatan mutu dan Keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Bali Royal. Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ini akan direview secara berkala setiap tahun sekali.

Mengetahui, Denpasar, 08 Januari 2022

Direktur RSU. Bali Royal Ketua Komite Mutu

(dr. Dwi Ariawan, MARS) (Ns. I Gede Santoas, S.Kep)

Disetujui Oleh,
Direkur PT. Putra Husada Jaya

(Ir. Ida Bagus Indra Jaya)

37