DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.......................................................................................................i
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
NOMOR: …………………. TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT
PELAYANAN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
BAB I
PENDAHULUAN...............................................................................................1
A. Latar Belakang..........................................................................................1
B. Tujuan Pedoman........................................................................................2
C. Ruang Lingkup Pelayanan.........................................................................2
D. Batasan Operasional..................................................................................3
E. Landasan Hukum.......................................................................................6
BAB II
STANDAR KETENAGAAN...................................................................................7
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia............................................................7
B. Distribusi Ketenagaan...............................................................................7
C. Pengaturan Jaga.........................................................................................8
BAB III
STANDAR FASILITAS.........................................................................................10
A. Denah Ruangan.......................................................................................10
B. Standar Fasilitas......................................................................................10
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN..........................................................................14
BAB V
LOGISTIK.............................................................................................................26
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN....................................................................................27
A. Pengertian................................................................................................27
B. Tujuan......................................................................................................29
BAB VII
KESELAMATAN KERJA.....................................................................................30
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU....................................................................................35
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien............................35
B. Program Pengendalian Mutu Unit Kerja.................................................36
BAB IX

i
PENUTUP..............................................................................................................37

ii
 Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Bali Royal
Nomor : …/BROS/SK-DIR.RS/II/2018
Tanggal : ……………….
Tentang : Pedoman Pelayanan Unit
…….di Rumah Sakit Umum Bali Royal

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit merupakan sebuah organisasi yang dalam tujuannya adalah
memberikan pelayan kesehatan kepada semua elemen yang membutuhkan.
Pelayanan kesehatan sendiri diartikan sebagai sebuah upaya yang
diselenggarakan oleh suatu organisasi (Rumah Sakit) untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan, mencegah, menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal, Rumah Sakit
melakukan berbagai upaya dan menyiapkan berbagai fasilitas untuk mendukung
upaya tersebut. Dalam organisasinya Rumah Sakit terdiri dari beberapa Divisi dan
Unit yang akan bekerja secara bersama-sama untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai
dengan tingkat kepuasaan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya
sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Unit IGD dan Pelayanan Khusus berada dibawah divisi Pelayanan medis
yang dikepalai oleh seorang kepala unit dengan atasan langsung seorang manajer .
Penyusunan buku Pedoman Pelayanan Unit Kerja IGD dan Pelayanan Khusus ini
sangat penting sebagai suatu acuan untuk pelaksanaan pelayanan yang ada di unit
IGD dan Pelayanan Khusus, sehingga mampu memberikan pelayanan yang
bermutu dan berkualitas sesuai dengan Visi dari RSU Bali Royal yaitu “ Menjadi
pusat pelayanan kesehatan yang unggul (Center of exelent) dengan mengutamakan
kepuasan dan keselamatan pasien “

1
B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan di Instalasi Gawat Darurat sesuai standar.
2. Tujuan Khusus
a. Adanya perencanaan pelayanan keperawatan gawat darurat,
b. Adanya pelaksanaan pelayanan keperawatan gawat darurat,
c. Adanya asuhan keperawatan gawat darurat,
d. Adanya pembinaan pelayanan keperawatan gawat darurat,
e. Adanya pengendalian mutu pelayanan keperawatan gawat darurat

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan pedoman
kegawat daruratan yang memakai sistem ATS ( Australasian Triage Scale ),
dimana kategori ATS didasarkan pada kondisi klinis pasien yang didapat dari
pemeriksaan fisik dan anamnesa.
1. ATS I ( Australasian Triage Scale I )
a. Mengancam kehidupan, tindakan segera
b. Tempat ruang resusitasi
2. ATS II (Australasian Triage Scale II )
c. Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak / gagal
a. Penanganan dalam waktu ± 10 menit
3. ATS III (Australasian Triage Scale III )
a. Potensi mengancam nyawa kehidupan
b. Penanganan dalam waktu 30 menit
4. ATS IV( Australasian Triage Scale IV )
a. Mengancam nyawa kehidupan pasien
b. Wakru penanganan 60 menit
5. ATS V ( False Emergency )
a. Waktu penanganan 120 menit
b. Tempat ruang non bedah

2
D. Batasan Operasional
1. Instalasi Gawat Darurat
Adalah unit pelayan di rumah sakit yang memberikan pelayanan pertama
pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara terpadu
dengan melibatkan berbagai multidisiplin.
2. Triage
Adalah seleksi pasien sesuai tingkat kegawat daruratan sehingga pasien
terseleksi dalam mendapatkan pertolongan sesuai dengan tingkat kegawat
daruratannya. Triage bertujuan untuk memastikan bahwa pasien dirawat
sesuai dengan urgensi klinis mereka yang mengacu pada perlunya
intervensi waktu kritis. Urgensi klinis tidak identik dengan kompleksitas
atau keparahan.
Triage adalah titk point pertama kontak pasien dengan IGD.
Pengkajian triage harus dilakukan secara cepat dan akurat dan tidak lebih
dari 5 menit. Triage dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih yang
meliputi keluhan utama dan keadaan umum pasien.
3. Prioritas
Adalah penentuan mana yang harus di dahulukan mengenai penanganan
dan pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul.
4. Survey Primer
Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang
mengancam nyawa
5. Survey Sekunder
Adalah melengkapi Survey primer dengan mencari perubahan – perubahan
anatomi yang akan berkembang menjadi semakin parah dan memperberat
perubahan fungsi vital yang ada berakhir dengan mengancam jiwa bila
tidak segera diatasi.
6. Pasien Gawat Darurat
Pasien yang tiba – tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi
gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan menjadi
cacat ) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.

3
7. Pasien Gawat Tidak Darurat
Pasien berada dalam keadan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan
darurat misalnya kanker stadium lanjut.
8. Pasien Darurat Tidak Gawat
Adalah Pasien akibat musibah yang datang tiba – tiba tetapi tidak
mengancam nyawa dan anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal.
9. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat
Adalah pasien yang tidak mengalami kegawatan dan kedaruratan (bisa
poliklinis) Misalnya pasien Batuk, Pilek, dan sebagainya.
10. Kecelakaan ( Accident )
Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datangnya
mendadak, tidak di kehendaki sehingga menimbulkan cedera fisik, mental
dan sosial.
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
a. Tempat kejadian :
1) Kecelakaan lalu lintas
2) Kecelakaan di lingkungan rumah tangga
3) Kecelakaan dilingkungan pekerjaan
4) Kecelakaan di sekolah
5) Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti
halnya : tempat rekreasi, perbelanjaan, di area olah raga, dan
lain – lain.
b. Mekanisme kejadian
Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat,
terbakar baik karena efek kimia, fisik maupun listrik atau radiasi
c. Waktu kejadian
1) Waktu perjalanan ( traveling / transport time )
2) Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan lain – lain.
11. Cidera
Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan.
12. Bencana

4
Adalah Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan
atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaan manusia,
kerugian harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan
prasaran umum serta menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan
masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan pertolongan dan
bantuan. Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau
kegaglan dari salah satu system / organ di bawah ini, yaitu :
a. Susunan saraf pusat
b. Pernafasan
c. Kardiovaskuler
d. Hati
e. Ginjal
f. Pancreas
Kegagalan ( kerusakan ) System / organ tersebut dapat disebabkan oleh :
a. Trauma / cedera
b. Infeksi
c. Keracunan ( poisoning )
d. Degenerasi ( failure )
e. Asfiksi
f. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar ( exsessive loss
of water and electrolit )
g. Dan lain – lain
Kegagalan sistem susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan dan
hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat,
sedangkan kegagalan sistem / organ yang lain dapat menyebabkan
kematian dalam waktu yang lama. Dengan demikain keberhasilan
Penanggulangan Penderita Gawat Darurat ( PPDG ) dalam mencegah
kematian dan cacat ditentukan :
a. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
b. Kecepatan meminta pertolongan
c. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang di berikan
1) Di tempat kejadian

5
 2) Dalam perjalanan pulang ke rumah sakit
3) Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit
13. Landasan Hukum
Sebagai acuan dasar pertimbangan dalam penyelenggaraan pelayanan IGD di
rumah sakit diperlukan peraturan perundang-undangan pendukung (aspek
legal). Beberapa ketentuan perundang-undangan yang digunakan adalah
sebagai berikut:
a. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan ( Lembar Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
144);
b. Undang – Undang Republik Indonsia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah sakit ( Lembar Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
153);
c. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159b/Menkes/Per/II/188 tentang Rumah sakit;
d. Keputusann Menteri Kesehatan RI Nomor 265/ Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam medis;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No 856 / Menkes/ SK/ IX / 2009
Standar Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) Rumah sakit;

6
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

KUALIFIKASI PENDIDIKAN KUALIFIKASI PELATIHAN
NO JABATAN
Standard Tersedia Standard Tersedia

1 Ka. IGD & Pel. Manajemen

S1 kedokteran S1 kedokteran
Khusus Gawat Darurat

Wa.Ka. IGD & Manajemen

S1.Kep Ners S1.Kep Ners
Pel. Khusus Gawat Darurat

2 Pj Pelayanan S1.Kep Ners D3. Kep - BTCLS - BTCLS

IGD - Manaje - Manaje
ment kep.IGD ment kep.IGD
- PPGD/
BLS
3 DOKTER - ACLS
UMUM ACLS/ATLS, (10)
S1 kedokteran S1 kedokteran
PELATIHAN ECG - ATLS
(10)
- ECG (9)
4 PJ Shif IGD - D3
- BTCLS
Kep (1) - BTCLS ()
S1 Ners - PPGD/
- S1 - PPGD ()
BLS
Ners (3)
5 Perawat D3 - S1 - BTCLS ()
Pelaksana Keperawatan / Ners (12) - BTCLS - BCLS ()
IGD - D3 - PPGD/ - BLS (1)
S1 Ners Kep (5) BLS
-

B. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk Dinas Pagi :
- 1 Orang Perawat Pj Pelayanan IGD
- 4 Orang Perawat Praktisi
- 2 Orang dokter IGD
2. Untuk Dinas Sore :
- 1 orang Penanggung Jawab Shif
- 4 orang Perawat Praktisi

7
 - 2 Orang Dokter IGD
3. Untuk Dinas Malam :
- 1 orang Penanggung Jawab Shif
- 3 orang pelaksana
- 2 Dokter IGD
C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan Jaga Perawat IGD
a. Pengaturan jadwal dinas perawat IGD di buat dan di
pertanggungjawabkan oleh Pj Pelayanan IGD, di setujui oleh Wakil
Kepala Instalasi Gawat Darurat, di ketahui oleh Manajer Pelayanan
medis, dan Manajer SDM & Pemasaran.
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu periode 21 s/d 20 bulan
selanjutnya, dan di realisasikan ke perawat & perawat IGD.
c. Untuk staf yang memiliki keperluan penting pada hari – hari
tertentu , maka staf tersebut dapat mengajukan permohonan cuti
sebelum jadwal bulan selanjutnya di buat. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada.
d. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas
malam, libur dan cuti. Untuk ketentuan jumlah libur mengikuti
ketentuan dari HRD.
e. Apabila ada staf yang karena sesuatu hal tidak bisa jaga sesuai
jadwal akan menginfokan ke ka. Unit / wa.ka IGD.
f. Apabila ada tenaga perawat tiba-tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal
yang telah ditetapkan (tidak terencana), maka Pj Pelayanan IGD
akan mencari perawat pengganti yang libur pada saat tersebut atau
meminta bantuan perawat yang bisa jaga full time.
g. Bagi staf yang melakukan pertukaran jaga, cuti, Pulang cepat, ijin
keluar sementara akan membuat surat komunikasi elektronik sesuai
format yang telah dikeluarkan HRD.
2. Pengaturan Jaga Dokter IGD

8
a. Pengaturan jadwal dokter jaga IGD menjadi tanggung jawab
Kepala Instalasi Gawat Darurat , disetujui oleh Manajer Pelayanan
medis dan di ketahui oleh Manajer SDM & Pemasaran.
b. Untuk jadwal jaga dokter di buat untuk periode 21 s/d 20 bulan
selanjutnya
c. Apabila dokter jaga karena sesuatu dan hal sehingga tidak dapat
jaga sesuai dengan jadwal yang telah di tetapkan maka :
o Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan bisa
melakukan pertukaran dinas / meminta perbantuan kepada
teman yang lain untuk tukar dinas / menggantikan jaga saat
tersebut dengan tetap pemberitahuan kepada ka. Unit.
o Untuk yang tidak terencana , dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Ka Instalasi Gawat Darurat dan
diharapkan dokter tersebut dapat mencarikan solusi dengan
menunjuk dokter lain libur pada saat itu atau di rangkap oleh
dokter Ripac / oleh Ka.Unit sendiri.
o Bagi dokter yang melakukan perubahan jaga, akan membuat
form komunikasi elektronik sesuai format yang dikeluarkan
HRD (form Cuti, Surat Komunikasi, dan Tukar Dinas) dan
setujui oleh Ka IGD.

9
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas & Sarana
IGD Rumah Sakit Bali Royal berlokasi di lantai 1 gedung utama yang
terdiri dari ruang resusitasi, ruang tindakan medik, ruang observasi, ruang
tindakan, kamar mandi, spoolhock. Ruangan resusitasi terdiri dari 1 (satu)
tempat tidur, ruangan tindakan medik terdiri dari 2 (dua) tempat tidur,

10
 ruangan observasi terdiri dari 2 (dua) tempat tidur, ruang bedah minor
terdiri dari 1 (satu) tempat tidur.
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di IGD mengacu kepada Buku Pedoman Pelayanan
Gawat Darurat Departemen Kesehatan RI untuk penunjang kegiatan
pelayanan terhadap pasien Gwat Darurat. Alat yang harus tersedia adalah
bersifat live saving untuk kasus kegawatan jantung seperti monitor dan
defibrilator.
a. Alat – alat untuk ruang resusitasi :
1. Mesin suction (1 set)
2. Oksigen lengkap dengan flowmeter (1 set)
3. Laringoscope anak dan dewasa (1 set)
4. Spuit semua ukuran ( masing – masing 5 Buah )
5. Oropharingeal air way (sesuai kebutuhan)
6. Infuset mikro/makro/blood set (masing – masing 1 buah)
7. Brancard fungsional di atur posisi trendelemberg, ada gantungan
infus & safety bed ( 1 buah )
8. Defibrilator
9. Monitor ECG (1 buah)
10. Trolly emergency yang berisi alat-alat untuk melakukan
resusitasi ( 1 buah )
11. Ambubag ( 1 buah )
b. Alat – alat tambahan di ruang IGD
1. Tensi meter mobile dewasa 2 buah
2. Tensi meter mobile anak 1 buah
3. Oksigen sentral + humidi fire 5 buah
4. Termometer 2 buah
5. Stetoskop anak 1 buah dan dewasa 2 buah
6. Infus set (1 set)
7. 1V catetr segala ukuran ( 1 set )
8. Spuit sesuai kebutuhan : 1cc (5 buah), 3cc (5 buah), 5cc (5
buah), 10cc (5 buah)

11
 9. Alat ECG (1 buah )
10. Alat Nebulizer ( 1 buah )
11. Otoscope (1 buah )
12. Emergency lamp ( 2 buah )
13. Tiang infus ( 3 buah )

c. Ambulance
Untuk menunjang pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit Bali
Royal , saat ini memiliki 1 unit ambulance advance, 1 unit
ambulance travelo dan 1 unit ambulance transfer.

3. Fasilitas & Saranan untuk Ambulance

a. Perlengkapan Ambulance
1. Ac
2. Sirine
3. Lampu rotater
4. Sabuk pengaman
5. Sumber lisrik / stop kontak
6. Lemari untuk alat medis
7. Lampu ruangan
8. wastafel
b. alat & Obat
1. Tabung oksigen sentral
2. Mesin suction
3. Monitor ECG
4. Scope strecher
5. Tas emergency
c. Pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi peralatan Setiap
peralatan yang ada baik medis dan non medis harus di lakukan
pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi sehingga peralatan dapat
tetap terpelihara dan dapat di gunakan sesuai dengan fungsinya.
Tujuan :

12
 1) Agar peralatan yang ada dapat digunakan sesuai dengan fungsi
dan tujuan
2) Agar nilai yang dikeluarkan dari alat medis sesuai dengan nilai
yang standar
3) agar peralatan yang ada dapat tetap terpelihara dan siap
digunakan
4) sebagai bahan informasi untuk perencanaan peremajaan
peralatan medis yang diperlukan
Prosedur
1) untuk perbaikan peralatan yang rusak petugas membuatkan
formulir work order secara elektronik ke petugas engeenering,
kemudian menghubungi bagian enginering untuk melaporkan
adanya kerusakan alat.
2) petugas engeneering akan menindaklnjuti laporan dengan
mengecek alat yang di laporkan mengalami kerusakan
kemudian menjawab di lembar work order elektronik yang
sudah di buatkan
3) bila alat tidak dapat diperbaiki oleh teknisi internal, maka
petugas engenering akan menghubungi pihak rekanan.

13
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasien

GERBANG IGD
(Entrace Receptionist)
“ VISUAL TRIAGE “

TIDAK GAWAT GAWAT DARURAT

(non critical) (severe critical)

REGISTRASI TRIAGE REGISTRASI RESUSITASI

“ OBJECTIVE TRIAGE “ “ RESUSITATION AND STABILISATION “

TIDAK GAWAT DARURAT DARURAT

(NON EMERGENCY) ( INTERMEDIATE CARE )
“ AMBULATOIRE “ “ NON AMBULATOIRE ”

Ruang resusitasi
ADMINISTRASI NON BEDAH BEDAH

PULANG OBSERVASI MENINGGAL

Maksimal 6 jam

RAWAT INAP

PENITIPAN JENASAH RSAD /

RSUP

Gambar 4.1 Alur Pengaturan Pasien pada Pelayanan IGD

14
A. TATA LAKSANA REGISTRASI PASIEN IGD
Suatu proses / alur bagaimana pasien yang datang ke IGD melakukan
registrasi baik rawat jalan maupun rawat inap.
Rawat jalan :
1. Arahkan keluarga pasien ke bagian admission ( jika pasien belum
registrasi )
2. Bila tidak ada keluatga , petugas igd akan menghubungi petugas
admission untuk melakukan pendaftaran di IGD
3. Peugas IGD akan mengambil bukti registrasi yang diserahkan oleh
admission lewat lorong penghubung
4. Untuk pasien asing, petugas igd akan menghubungi bagian RIPAC
untuk melakukan pendaftaran di IGD
5. Petugas IGD akan mengambil les pasien yang di serahkan petugas RM
lewat lorong penghubung
Rawat Inap :
- Buatkan formulir pengantar rawat inap dan kriteria tindakan ( bila
pasien perlu tindakan operasi )
- Arahkan keluarga pasien ke bagian CRO untuk pencarian kamar dan
persetujuan biaya dengan membawa formulir yang sudah di buatkan
- Hubungi petugas CRO untuk memfollow up apakah pasien sudah ACC
biaya kamar & tindakan
- Petugas IGD mengambil form FSP pasien yang diserahkan petugas
CRO lewat lorong
- Untuk pasien asing, petugas IGD menghubungi bagian RIPAC dan
menginformasikan pasien memerlukan tindakan rawat inap.
B. TATA LAKSANA SKRINING PASIEN
Skrining adalah suatu penerapan tes / upaya mendeteksi terhadap pasien
tanpa / dengan gejala yang bertujuan untuk menentukan seseorang memiliki
kemungkinan menderita suatu penyakit atau kondisi tertentu. Skring
dilakukan start dari awal pasien tiba di rumah sakit atau berada di tempat
kejadian. Petugas melakukan anamnesa terhadap keluhan dan kebutuhan
pasien. Dokter melakukan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

15
 ( jika di perlukan ). Lakukan tindakan medis sesuai kondisi pasien ( mis.
Pasang neck coller pada kasus trauma ). Sesuaikan pelayanan yang
dibutuhkan pasien dengan fasilitas pelayanan yang ada di Rumah Sakit
Umum Bali Royal. Dokter IGD akan memutuskan paaisen bisa di rawat di
BROS atau di rujuk ke RS lain.
C. TATA LAKSANA PELAYANAN TRIAGE
Adalah suatu cara pemilahan pasien berdasarkan kondisi kegawatannya.
Kemudian baru ditentukanprioritas penanganan dan kebutuhan therapinya,
baik pada pasien trauma maupun non trauma dengan tetap memperhatikan
keamanan dan kenyamanan pasien. Triage di bros menggunakan ATS
(Australasian Triage Scale ) dan dilakukan oleh dokter IGD pada saat pasien
baru masuk. Triage dengan ATS di bagi menjadi 5 yaitu :
1. ATS ( Australacian Triage Scale ) I Keadaan mengancam
kehidupan, harus segera di lakukan tindakan. Gambaran Klinis :
a. Henti jantung
b. Henti nafas
c. Distress pernafasan
d. Frekwensi pernafasa < 10 x/menit
e. Sesak berat
f. Tekanan darah < 80 mmHg atau shock pada anak dan bayi
g. Tidak ada respon / respon hanya dengan rangsang nyeri
(GCS<9)
h. Kejang yang sedang berlangsung
i. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
j. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi
Pasien Ditempatkan di Ruang Resusitasi
2. ATS (Australacian Triage Scale) II Ancaman terhadap kehidupan /
organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak dilakukan tindakan
dalam 10 menit Gambaran Klinis :
a. Risiko gangguan pada jalan nafas, ngorok berat
b. Sesak nafas
c. Sirkulasi terganggu

16
 - Kulit dingin, perfusi buruk
- HR < 50 atau > 150 x/mnt
- Hipotensi
- Kehilangan banyak darah
- Nyeri dada
d. Nyeri hebat dengan penyebab lain
e. BSL < 2 mmol / lt
f. GCS < 13, penurunan respon
g. Hemiparese / dyphasia mendadak
h. Ddemam dengan tanda – tanda kejang
i. Asam atau basa yang mengenai mata
j. Multiple trauma , trauma lokal berat ( fraktur berat, amputasi )
k. Riwayat risiko tinggi ( pemakaian sedative atau obat toksik
lainnnya )
l. Keracunan
m. Nyeri hebat pada kehamilan di laur kandungan ( extra uterine
gravidarum )
n. Kasus – kasus psychiatri :
- Kekerasan / agresivitas
- Ancaman terhadap diri sendiri
- Kecanduan atau beringas
Pasien ditempatkan di ruang resusitasi

3. ATS (Australacian Triage Scale) III

Pemeriksaan dan pengobatan di mulai dalam waktu 30 menit
berpotensi mengancam nyawa kehidupan. Gambaran klinis :
a. Hipertensi berat
b. Kehilangan darah banyak
c. Nafas pendek
d. SPO2 90-95 %
e. BSL > 16 mmol / lt

17
 f. Demam sebab lain misalnya akibat kekebalan yang menurun,
reaksi steroid
g. Muntah persisten
h. Kurang cairan ( dehidrasi )
i. Cedera kepala
j. Nyeri hebat dengan sebab lain sehingga memerlukan obat
analgesik
k. Nyeri dada bukan karena jantung
l. Nyeri perut, usia pasien > 65 tahun
m. Cedera extremitas sedang ( deformitas, laserasi berat )
n. Terganggunya sensasi raba pada extremitas ( denyut nadi tidak
teraba )
o. Trauma dengan riwayat resiko tinggi
p. Anak – anak beresiko
q. Pcsychiatri
- Sangat stres, risiko untuk melukai diri sendiri
- Psikotic mendadak
- Krisis keadaan
- Ketagihan / potensi untuk menyerang
r. Riwayat kejang
Pasien ditempatkan di ruang resusitasi atau ruang bedah / non
bedah
4. ATS (Australacian Triage Scale) IV Pemeriksaan dan pengobatan
di mulai dalam waktu 60 menit berpotensi mengancam jiwa.
Gambaran klinis:
a. Perdarahan sedang
b. Aspirasi benda asing, tidak ada ditres pernafasan
c. Cedera pada dada tanpa gangguan pada pernafasan
d. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
e. Nyeri sedang
f. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
g. Visus nirmal, inflamasi atau benda asing pada mata

18
 h. Rauma extremits ringan, pergelangan kaki terkilir
i. Nyeri abdomen tidak spesifik
j. Psychiatri
- Masalah kesehatan mental
- Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap
diri sendiri atau orang lain
Pasien di tempatkan di ruang bedah / non bedah
5. ATS (Australacian Triage Scale) V
Penilaian dan pengobatan di mulai dalam waktu 120 menit
Gambaran klinis :
a. Nyeri ringan
b. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
c. Gejala ringan dari sakit yang stabil
d. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
e. Luka lecet yang ringan ( tidak memerlukan penjahitan luka )
f. Imunisasi
g. Psikiatri
- Gejala kronik
- Krisis sosial, secara klinis pasien sehat
Pasien ditempatkan di ruang non bedah

D. TATA LAKSANA KONSULTASI DOKTER SPESIALIS

Suatu prosedur / tata cara mengkonsulkan pasien igd ke dokter spesialis.
Dokter KIE pasien / keluarga perlunya penanganan spesialistik. Konsulkan
pasien ke dokter spesialis yang sebelumnya merawat ( jika kasus sama ), atau
dokter organik ( pada pagi hari ). Beri pasien / keluarga informasi dokter
yang ada di bros & berikan kesempatan untuk memilih ( jika belum punya
DPJP ). Mintakan formulir permintaan DPJP ( jika pasien minta di konsulkan
ke dokter tidak sesuai jadwal ).
E. TATA LAKSANA PEMAKAIAN AMBULANCE
Suatu prosdur penggunaan ambulace rimah sakit untuk mendukung kegiatan
medis. Jika ada permintaan ambulance atau rencana transfer pasien yang

19
 memerlukan mobil ambulance, maka petugas IGD akan menghubungi
petugas driver ( Ext.799 ), kemudian menginformasikan akan rencana
pemakaian ambulance. Perawat menyiapkan kelengkapan medis ambulance
seperti tas on coll, O2, dll. Untuk unit lain yang memerlukan ambulance
setelah menghubungi driver akan tetap berkoordinasi dengan peugas untuk
kelengkapan obat dan alat di ambulance. Petugas ruangan akan mencatat
obat dan alat yang dipkai pada cek list pemakaian obat.
F. TATA LAKSANA PELAYANAN PASIEN FALSE EMERGENCY
Suatu prosedur penanganan pasien yang tergolong tidak emergency / kondisi
dalam keadaan stabil / sadar. Pasien datang ke IGD tetap di lakukan triage.
Setelah di triage , arahkan pasien ke tempat tidur, kemudian di beri penanda
triage pada tempat tidur dengan kertas warna ( sesuai warna triage ).
Lakukan anamnesa dan vital sign. Jika belum administrasi, arahkan keluarga
untuk melakukan registrasi di admission. Setelah dilakukan pemeriksaan
dokter memutuskan boleh pulang, lengkapi kelengkapan berkas pulang
pasien, dokter meresepkan obat, perawat membawa resep kefarmasi.
Keluarga di antar ke bagian casier beserta balngko IT yang sudah di IT
untuk penyelesaian administrasi. Tapi jika pasien perlu rawat inap, buatkan
formulir pengantar rawat inap dan kriteria tindakan ( jika pasien perlu
tindakan pembedahan ) kemudian arahkan ke bagian CRO. Dokter
menghubungi dokter DPJP ( sesuai prosedur konsul spesialis ) dan mencatat
pada form CPT. Perawat melaksanakan instruksi dari DPJP, melengkapi
berkas rawat inap pasien. Perawat menghubungi ruangan untuk menanyakan
tentang kesiapan kamar pasien. Jika kamar sudah siap pasien di antar
keruangan. Semua data pasien baik yang rawat jalan / rawat ianp di
dokumentasikan pada register IGD.
G. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM
Pasien datang ke igd baik dengan kasus trauma maupun non trauma tetap
akan dilakukan triage. Setelah itu diberikan penanganan sesuai dengan kasus
penyakit pasien dan di dokumentasikan pada rekam medis pasien. Saat ps
memerlukan visum , staf igd akan berkoordinasi dengan petugas rekam
medis untuk pembuatan visum. Pasien harus membawa surat permintaan

20
 visum dari petugas kepolisian. Dokter igd akan melengkapi data pada rekam
medis pasien dengan selengkap – lengkapnya seperti pada ksus trauma,
keadaan luka, panjang, lebar, bentuk luka, dll.
H. TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL ( DOA )
Death On Arrival ( DOA ) adalah suatu kondisi pasien pada saat diterima di
IGD ( saat dilakukan triage ) sudah tidak teraba nadi, respirasi tidak ada ,
dimana kemungkinan pasien sudah meninggal dalam perjalanan. Saat di igd
akan tetap di berikan penanganan secara optimal, dilakukan RJP, baging
sambil di evaluasi kesadaran pasien. Salah satu dokter IGD akan KIE
keluarga pasien tentang kondisi pasien saat di terima serta penanganan yang
akan di berikan. Saat sudah di nyatakan meninggal, perawat akan melakukan
perawatan jenasah. Karena saat ini RSU Bali Royal tidak memiliki ruang
penitipan jenasah maka petugas akan KIE keluarga untuk penitipan di ruang
penitipan jenasah RSAD atau RSUP sanglah. Jenasah saat dijemput akan
melewati basemane. Dokter membuatkan surat kematian yang di mintakan
kepada petugas RM, kemudian di serahkan kepada keluarga setelah di
tandatangai oleh keluarga (pastikan yang menandatangi & menerima
keluarga inti pasien ). Petugas igd akan menghubungi petugas ambulance
jenasah ( sesuai permintaan keluarga )
I. TATA LAKSANA TRANSFER PASIEN ANTAR UNIT
Suatu prosedur pemindahan pasiendari satu unit ke unit lain untuk perawatan
selanjutnya. Petugas melengkapi berkas rekam medis rawat inap pasien.
Perawat melakukan koordinasi dengan unit yang akan di tuju tentang
kesiapan kamar serta menginformasikan tentang rencana pemindahan pasien,
yang meliputi :
- Identitas pasien ( nama , umur, jenis kelamin )
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Kesadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
- Alasan pasien dipindahkan
Buatkan formulir transfer pasien antar unit. Cek kembali kondisi pasien
sebelum di transfer keruangan, kemudian sipakan peralatan yang akan di

21
 bawa saat transfer ( sesuaikan dengan kondisi pasien ). Informasikan kepada
pasien dan keluarga tentang rencana pemindahan pasien. Lakukan observasi
selama perjalanan transfer. Lakukan serah terima pasien dengan perawat
ruangan dengan menggunakan form transfer yang sudah di siapkan dan
tandatangani formulir serah terima.

K. TATA LAKSANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pasien IGD setelah di lakukan triage, di berikan penanganan memerlukan
pemeriksaan penunjang baik laboraorium, radiologi ataupun USG. Dokter
KIE pasien, melengkapi formulir permintaan penunjang. Petugas
menghubungi unit terkait dan menginformasikan adanya permeriksaan. Untuk
sampel akan di ambil oleh petugas igd ( jika ada instrusi pasang infus ).
Untuk permintaan CT Scan, petugas igd akan KIE pasien / keluarga
mengenai harga kemudian memintakan persetujuan tindakan resiko tinggi
begitupun denganpemeriksaan lain yang harganya di atas Rp 500 ribu. Untuk
pemeriksaan radiologi/ USG, petugas IGD akan mengantar pasien keruang
radiologi sedangkan pemeriksaan lab, petugas yang akan turun ke IGD.
L. TATA LAKSANA PASIEN KEBIDANAN
Ruang IGD saat ini belum memiliki ruang kebidanan secara khusus
sedangkan ruang kebidanan berada di lantai IV. Saat ada pasien kebidanan
( jika emergency ) petugas IGD akan tetap menangani keemergencyan pasien,
kemudian menghubungi ruang kebidanan dan menginformasikan kondisi
pasien saat itu. Petugas kebidanan akan turun ke igd dengan membawa set
partus. Jika pasien sudah stabil akan di pindahkan keruang kebidanan dengan
di antar oleh perawat dan di dampingi oleh dokter IGD, sebelumnya 1 tenaga
perawat sudah menuju lif pasien untuk membukanan dan menahan lift
sehingga pasien bisa langsung naik.
M. TATA LAKSANA OBERVASI PASIEN DI IGD
Pasien setelah dilakukan penanganan diputuskan memerlukan tindakan
observasi. Observasi dilakukan oleh dokter dan perawat IGD setiap 5 – 15
menit ( sesuai dengan tingkat kegawatannya ). Yang perlu dilakukan
observasi yaitu : keadaan umum pasien, kesadaran paisen, GCS, dan tanda –

22
 tanda vital pasien . perawat melaporkan ke dokter jaga jika ada perburukan.
Dokter jaga melakukan Re- Asesment terhadap kondisi pasien jika terjadi
perburukan. Observasi di IGD maksimal 6 jam kemudian di putuskan rawat
inap atau pulang. Hasil observasi terdokumentasi pada rekam medis pasien.
N. TATA LAKSANA TRANSFER PASIEN ANTAR RS
Adalah suatu proses pemindahan pasien dari rsu bali royal ke rs lain untuk
pindah perawatan karena tidak tersedianya sumber daya atau fasilitas sesuai
kebutuhan. Dokter akan KIE keluarga tentang kondisi pasien, rencana rujukan
dan alasan pasien dirujuk. Dokter menghubungi rumah sakit rujukan,
menyampaikan rencana rujukan kemudian menginformasikan identitas
pasien, kondisi saat ini, therapi yang sudah diberikan serta tujuan pasien
dirujuk. Pastikan adanya tempat & pelayanan yang di butuhkan. Tanyakan
nama petugas yang menerima. Buatkan surat rujukan, isi nomor rujukan
( minta pada petugas RM ). Hubungi petugas driver dan informasikan adanya
rencana rujukan. Anjurka keluarga ke bagian kasier untuk penyelesaian
administrasi. Antar pasien ke RS tujuan, tetap monitor kondisi pasien selama
di perjalanan. Operkan pasien kepada dokter jaga di RS tujuan dengan form
transfer antar unit yang sudah di buat.
O. TATA LAKSANA PASIEN PRE – OP
Suatu prosedur penanganan pasien rencana tindakan operasi baik kiriman
maupun langsung dari igd. Perawat akan melakukan penimbangan BB & TB.
Dokter tetap melakukan anamnesa, tanyakan makan minum terakhir pasien,
riwayat alergi, riwayat operasi, juga riwayat pengobatan pasien. Dokter
menghubungi dokter DPJP memastikan rencana tindakan, kriteria tindakan
serta instruksi pre op. Buatkan formulir kriteria operasi + pengantar rawat
inap ( kalau pasien perlu rawat inap ). Hubungi petugas OK untuk booking
ruangan dan menginformasikan adanya rencana tindakan ( tanyakan nama
petugas yang menerima ). mintakan tanda – tangan persetujuan tindakan,
anastesi dan persetujuan lainnya ke pasien. Lakukan pemeriksaan EKG
( pasien umur ≥ 35 tahun & riwayat jantung ) . pemeriksaan thorax foto ( ps
umur ≥ 40 tahun & riwayat penyakit paru ). Serta pemeriksaan BSA untuk

23
 pasien riwayat gula darah tinggi. Dokter melakukan konsul anastesi, internis,
paru jantung ( sesuai instruksi DPJP )
P. TATA LAKSANA KONSULTASI VIA SOSIAL MEDIA
Suatu prosedur dimana staf konsultasi melalui sosial media ( WhatsApp ,
Line, dll ) untuk kelancaran proses pelayanan. Dokter memberikan
penanganan kepada pasien sesuai dengan triage yang di tetapkan. Setelah di
berikan penanganan pasien perlu konsul spesialistik. DPJP meminta hasil
rontgen / ECG, Lab , dll. Dokter IGD mengirim hasil yang diminta melalui
sosmed. Dokter IGD melakukan konfirmasi ke DPJP apakah data sudah
terkirim / belum. KIE pasien hasil konsultasi kemudian catat instruksi yang
diberikan pada form CPT.
Q. TATA LAKSANA PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT (
EMERGENCY ) Merupakan suatu prosedur penanganan pasien gawat
darurat di IGD, dimana pasien memerlukan penanganan cepat / segera untuk
menyelamatkan nyawa pasien. Dokter melakukan triege, kemudian arahkan
pasien keruang resus. Cek respon dan kasadaran pasien. Berikan tindakan
bantuan hidup dasar atau tindakan resusitasi. Pasang monitor jantung, berikan
therapi O2, pasang infus ( sesuai instruksi dokter ). Beri KIE pada keluarga
tentang kondisi pasien, rencana tindak lanjut, serta perlunya penanganan
spesialistik. Konsul dokter anastesi bila pasien memerlukan tindakan
intubasi / rawat ruang intensif.
R. TATA LAKSANA PERMINTAAN ON CALL Prosedur permintaan tenaga
medis dan ambulance dari costumer untuk pelayanan pemeriksaan di rumah
atau permintaan jemput pasien kerumah dan di bawa ke rumah sakit. Telpon
diterima oleh operator di sambungkan ke IGD, kemudian klien
menginformasikan kebutuhan akan pelayanan tim medis ke rumah. Petugas
yang menerima akan menanyakan kondisi pasien saat ini, alamat , nomor
telpon yang bisa di hubungi. Petugas juga akan menginformasikan biaya on
coll. Petugas menghubungi driver, menginformasikan adanya permintaan on
coll. Siapkan kelengkapan obat dan alat ( sesuai keluhan pasien ). Dokter dan
perawat diantar driver berangkat ke tempat tujuan dan memberikan
penanganan dan therapy sesuai keluhan. Buatkan nota kwitansi, serahkan ke

24
pasien / keluarga untuk pembayaran di tempat. Lakukan registrasi pasien,
resepkan semua pemakaian obat dan diserahkan ke farmasi. Nota kwitansi
beserta uang diserahkan kebagian casier. Lengkapi berkas rekam medis
pasien dan catat pada log book IGD. Untuk pasien yang memerlukan rawat
inap , KIE pasien untuk rujuk ke RS agar mendapat penanganan lanjutan.
Lakukan observasi selama perjalanan di ambulance dan catat pada form
monitoring transfer pasien. Hubungi petugas yang stanbay di IGD saat dalam
perlananan dan informasikan kondisi pasien serta kebutuhan pasien.

25
 BAB V
LOGISTIK

1. Prosedur pengorderan barang persediaan di masing-masing unit melalui

sistem informasi rumah sakit.
2. Prosedur pengorderan barang non persediaan /asset dilakukan dengan
membuat permintaan barang pada sistem E Permintaan dengan
mencantumkan nama barang, spesifikasi barang, jumlah barang, anggaran
yang disetujui oleh kepala unit, manajer bersangkutan serta persetujuan
bagian Anggaran dan Perencanaan Keuangan
3. Jadwal pengorderan dan pengambilan barang oleh unit dapat dilakukan
setiap seminggu sekali (Senin/Rabu/Jumat) mulai jam 08.00 wita - 15.00
Wita
4. Setiap unit melakukan pemakaian barang persediaan pada sistem setiap
harinya maksimal tgl 25 setiap bulannya
5. Setiap unit melakukan stock opname per tanggal 30/31 setiap bulannya
dan melaporkan hasil stok opname ke bagian pengendali biaya paling
lambat setiap tanggal 5 bulan berikutnya

26
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien (pasien safety)
Adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.
System tersebut meliputi :
a. Asesmen resiko
suatu aktivitas yang dilaksanakan untuk memperkirakan suatu risiko
dari situasi yang bisa didefinisikan dengan jelas ataupun potensi dari
suatu ancaman atau bahaya. Tipe penialaian risiko :
1. Risiko Keselamatan
2. Risiko Kesehatan
3. Risiko Lingkungan
4. Risiko Kesejahteraan
5. Risiko Keuangan
b. Identifikasi pasien.
proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang
bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
menyamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang.
c. Pelaporan dan analisis insiden.
Sistem Pelaporan dan sistem analisis dipastikan dapat mengajak semua
orang dalam organisai untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang
dapat terjadi kepada pasien. Alur pelaporan :
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD)di rumah sakit , wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada
atasan langsung (paling lambat 2x24 jam); jangan menunda
laporan

27
 3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor (atasan langsung disepakati sesuai keputusan
manajemen :Supervisor/Kepala Bagian/Instalasi/Departemen/Unit,
Ketua Komite Medis/Ketua KSM)
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan dilakukan sebagai berikut (pembahasan lebih lanjut lihat
pembahasan BAB III)
a) Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
b) Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung
waktu maksimal 2 minggu
c) Grade Kuning : investigais komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KP di RS waktu maksimal 45 hari
d) Grade Merah : investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari

d. Tindak lanjut dari insiden.

1. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim KP di RS
2. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
3. Untuk grade kuning/merah, Tim Kp di RS akan melakukan Analisis
Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA)
4. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi
5. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.

1. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait berupa : Petunjuk/Safety
Alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

2. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya

masing-masing
3. Melakukan FMEA dan RCA

28
B. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Menurunkan kejadian tidak diharapkan di rumah sakit.
c. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD.
Sasaran keselamatan pasien :
1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai( high-alert
medications).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

29
Rumah sakit memiliki kewajiban dalam menjamin kondisi dan fasilitas yang
aman, nyaman dan sehat bagi sumber daya manusia Rumah Sakit, pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan Rumah Sakit melalui
pengelolaan fasilitas fisik, peralatan, teknologi medis secara efektif dan efisien.
Dalam rangka melaksanakan kewajiban tersebut harus sesuai dengan standar
K3RS
Keselamatan adalah suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung,
halaman/ground, peralatan, teknologi medis, informasi serta sistem di lingkungan
Rumah Sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko fisik bagi pegawai, pasien,
pengunjung serta masyarakat sekitar. Keselamatan merupakan kondisi atau situasi
selamat dalam melaksanakan aktivitas atau kegiatan tertentu. Sedangkan
keamanan adalah suatu kondisi yang melindungi properti milik Rumah Sakit,
sumber daya manusia Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun lingkungan Rumah Sakit dari bahaya pengrusakan dan kehilangan atau
akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang. keamanan kerja
adalah unsur-unsur penunjang yang mendukung terciptanya suasana kerja yang
aman, baik berupa materil maupun non materil.

Standar keselamatan dan keamanan di Rumah Sakit bertujuan untuk mencegah

terjadinya kecelakaan dan cidera serta mempertahankan kondisi yang aman bagi
sumber daya manusia Rumah Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun lingkungan Rumah Sakit.

Langkah-Langkah Keselamatan dan Keamanan di Rumah Sakit

Langkah-langkah yang dilakukan untuk melaksanakan standar keselamatan dan
keamanan sebagai berikut:
a. Identifikasi dan penilaian risiko yang komprehensif menyangkut
keselamatan (lantai licin, terjebak lift, lift anjlok, dan lain-lain) dan
keamanan (pencurian, penculikan bayi, kerusuhan, dan lain-lain)

b. Pemetaan area berisiko terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan di

Rumah Sakit.

30
c. Melakukan upaya pengendalian dan pencegahan lain pada kejadian tidak
aman :

1) Menghilangkan kondisi yang tidak standar, contohnya:

a) Tidak cukup batas pengaman atau pagar

b) Tidak cukup atau benar alat pelindung diri

c) Alat atau material rusak

d) Tempat kerja atau gerakan terbatas

e) Bahaya kebakaran atau peledakan

f) Lingkungan kerja, bahaya gas, uap, asap dan lain-lain

g) Bising, radiasi, suhu ekstrim

h) Kurangnya penerangan

i) Kurang ventilasi

2) Menghilangkan tindakan yang tidak standar, contohnya:

a) Operasikan mesin atau alat tanpa ijin

b) Operasikan tidak sesuai SOP, misalnya kecepatan

c) Lalai mengingatkan

d) Lalai mengamankan

e) Melepas atau membuat pengaman alat tidak berfungsi

f) Memakai alat yang rusak atau tidak semestinya

g) Lalai memakai APD

h) Tidak sesuai dalam meletakkan/mengangkat/ mengambil posisi

i) Merawat peralatan yang sedang beroperasi

j) Bercanda

k) Dalam pengaruh alkohol atau narkoba

3) Mengurangi unsur kesalahan oleh manusia, contohnya:

a) Tidak cukup kemampuan fisik atau mental

b) Stres fisik atau mental

31
 c) Kurang pengetahuan (tidak memahami SOP)

d) Kurang keterampilan

e) Motivasi yang salah

4) Mengurangi unsur kesalahan dari pekerjaan, contohnya:

a) Tidak cukup kepemimpinan atau pengawasan

b) Tidak cukup engineering

c) Tidak cukup pembelian

d) Tidak cukup perawatan

e) Rusak atau aus (wear and tear)

f) Salah penggunaan

5) Mengurangi unsur kesalahan dari pengendalian, contohnya:

a) Program tidak sesuai atau cukup (kurang pengawasan dan

pengarahan)

b) Standar program tidak cukup atau spesifik

c) Pelaksanaan program tidak sesuai standar

6) Sosialisasi enam unsur keamanan, meliputi sarana, lingkungan, tempat,

prosedur, tindakan dan anggaran

7) Memastikan prinsip kewaspadaan standar :

a) Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD), sesuai dengan jenis

pekerjaan yang dilakukan.

b) Cara kerja aman, dengan selalu berpedoman pada Standar

Operasional Prosedur (SOP), serta dilindungi oleh peraturan-
peraturan yang ada.

c) Pengelolaan lingkungan untuk selalu menyesuaikan dengan lingkup

pekerjaan yang dilakukan, dengan substitusi, eliminasi dan
administrasi.

d) Penempatan pasien yang tepat, dengan pemberian pengaman

tempat tidur yang cukup, pegangan khusus pada kamar mandi,
dengan tujuan menghindari pasien jatuh (patient safety).

32
 e) Pencegahan kecelakaan dan cidera, dengan pemberian atau
penempatan tanda-tanda bahaya atau risiko yang jelas di setiap
sudut Rumah Sakit, agar memudahkan pasien, staf dan pengunjung
mendapatkan pelayanan yang diharapkan.

f) Pemeliharaan kondisi yang aman, dengan mensosialisasikan kode-

kode yang disepakati dan harus dipahami oleh seluruh pekerja
(kebijakan diserahkan kepada unit kerja terkait), untuk menjamin
keamanan Rumah Sakit, sebagai contoh :

- Kode merah untuk bahaya kebakaran

- Kode biru untuk serangan jantung atau kondisi tidak sadar

- Kode hitam untuk penculikan bayi

- Kode orange untuk kondisi darurat

8) Menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana

untuk mengurangi risiko yang sudah jelas dan menciptakan fasilitas
fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.

9) Melakukan dokumentasi pemeriksaan fasilitas fisiknya yang terbaru,

akurat terhadap fasilitas fisiknya.

10) Melakukan pengkajian keselamatan dan keamanan selama terdapat

proyek konstruksi dan renovasi serta penerapan strategi-strategi untuk
mengurangi risiko.

11) Melakukan pemantauan dan pengamanan area-area yang diidentifikasi

berisiko keamanan.

12) Memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan vendor sudah
diidentifikasi.

13) Memberikan tanda pengenal sementara selama di area Rumah Sakit.

14) Semua area berisiko tinggi keamanan dan area-area yang terbatas sudah
diidentifikasi, didokumentasi dan dipantau serta terjaga keamanannya.
Contohnya ruang bayi, ICU, utililitas, dan lain-lain.

15) Rencana dan anggaran Rumah Sakit disusun dengan memperhatikan

kebutuhan yang menunjang aspek keselamatan dan keamanan.

33
 16) Rencana dan anggaran Rumah Sakit disusun untuk perbaikan atau
penggantian sistem, bangunan, atau komponen-komponen yang
diperlukan agar fasilitas dapat beroperasi dengan selamat, aman, dan
efektif secara berkesinambungan.

17) Pimpinan Rumah Sakit menerapkan anggaran sumber daya yang sudah
ditetapkan untuk menyediakan fasilitas yang selamat dan aman sesuai
dengan rencana-rencana yang sudah disetujui.

18) Memastikan perlindungan setiap orang yang ada di Rumah Sakit

terhadap kerugian pribadi dan dari kehilangan atau kerusakan properti.

19) Mengelola, memelihara dan mensertifikasi sarana, prasarana dan

peralatan Rumah Sakit, terutama penyediaan listrik, air, pembuangan
limbah, ventilasi dan pengelolaan gas medik

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit
dilakukan evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan

34
kualitas pelayanan. Pemilihan indikator yang akan diambil sebagai indikator
mutu rumah sakit diprioritaskan berdasarkan nilai tertinggi pada skala
prioritas. Data indikator dikumpulkan oleh penanggung jawab di masing-
rnasing unit / bagian kemudian dilakukan analisis dengan pendekatan PDCA
kemudian dilaporkan kepada Komite PMKP dan ditembuskan ke Komite
PMKP untuk kemudian dilaporkan kepada Direktur RSU Bali Royal dalam
rapat triwulan dan rapat tahunan. Komite PMKP bertanggung jawab dalam
proses validasi, benchmarking serta pelaporan dan tindak lanjut hasil
rekomendasi
1. Indikator Nasional
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit,
perlu disusun suatu indicator yg akan mengukur kualitas pelayanan di
rumah sakit.Kementrian kesehatan telah menetapkan 12 indikator terpilih
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit,di laporkan melalui system
Sismadak yg ditentukan berdasarkan hal hal sebagai berikut :
a. Kepatuhan Identifikasi pasien
b. Emergency Respon Time ( EMT)
c. Waktu tunggu rawat jalan
d. Penundaan operasi elektif
e. Ketepatan jam,visite dokter spesialis
f. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
g. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ( FORNAS)
h. Kepatuhan cuci tangan
2. Indikator Area Klinis
3. Indikator Manajemen
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
5. Indikator KTD (kejadian yang tidak diharapkan)

35
B. Program Pengendalian Mutu Unit Kerja
Program PMKP di unit kerja dibuat berdasarkan indikator mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja tersebut,dari data data permasalahan yang ada
di unit,system dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,perbaikan yg berdampak
pada efisiensi dan dampak pada perbaikan system. Program mencakup proses
identifikasi indikator, melakukan prioritas indikator, pengumpulan data,
analisis data dan pelaporan hasil, serta metode perbaikan mutu dengan
pendekatan PDCA. Program PMKP di masing-masing unit kerja sebagai dasar
menentukan indikator rumah sakit dalam program PMKP RSU Bali
Royal.Pelaporan indicator dilakukan di system SIMUTU. Pelaporan program
ditujukan kepada Direktur RSU Bali Royal berkoordinasi dengan komite
PMKP dan ditembuskan kepada komite PMKP ke direktur yang disetujui oleh
pemilik.
Berikut ini adalah indicator di unit IGD:
1. Keberhasilan pemasangan infus di IGD 1x tusuk
2. Kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD

Indikator mutu Rumah Sakit dibuatkan sensus harian setiap hari dan
dimasukkan kesismadak setiap minggu. Untuk pemantauan Indikator mutu unit
dibuatkan sensus harian setiap hari dalam bentuk excel kemudian pada akhir
bulan dilakukan rekap, hasil rekap di masukkan ke Simutu. Seluruh data bisa di
akses langsung oleh PMKP. Hasil capaian indikator unit harus dibuatkan grafik
dalam bentuk line kemudian di tampilkan di unit terkait.

36
BAB IX
PENUTUP

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : …………….
Rumah Sakit Umum Bali Royal,

dr. Dwi Ariawan, MARS

Direktur

37