DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI.............................................................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP..........................................................................................3

A. Pemberi Layanan Discharge Planning...............................................................3

B. Penerima Disharge Planning...............................................................................3

C. Prinsip Discharge Planning.................................................................................3

BAB III TATA LAKSANA..............................................................................................4

1. Pengkajian.............................................................................................................5

2. Penentuan Masalah..............................................................................................5

3. Perencanaan..........................................................................................................6

4. Implementasi.........................................................................................................6

5. Evaluasi.................................................................................................................8

BAB IV DOKUMENTASI............................................................................................12

i
 Lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit Umum Bali Royal
Nomor : 182/BROS/SK-DI,RS/III/2018
Tanggal : 22 Maret 2018
Tentang : Panduan Rencana Pemulangan Pasien
di Rumah Sakit Umum Bali Royal

BAB I DEFINISI

Pelayanan yang diberikan kepada pasien di unit pelayanan kesehatan rumah sakit
haruslah mencakup pelayanan yang komprehensif (bio-psiko-sosial dan spiritual).
Disamping itu pelayanan (asuhan medik dan keperawatan) seyogyanya dilaksanakan
secara berkesinambungan mulai dari seorang pasien masuk rumah sakit sampai kondisi
kesehatannya dapat dipulangkan ke rumah.

Kozier (2004) mendefinisikan discharge planning sebagai proses mempersiapkan

pasien untuk meninggalkan satu unit pelayanan kepada unit yang lain di dalam atau di
luar rumah sakit, suatu discharge planning merupakan proses mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan perencanaannya dituliskan untuk memfasilitasi keberlanjutan
suatu pelayanan kesehatan dari suatu lingkungan ke lingkungan lain. Rondhianto (2008)
mendefinisikan discharge planning sebagai perencanaan kepulangan pasien dan
memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu
dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondisi/penyakitnya.

Perencanaan pulang (discharge planning) seharusnya dilaksanakan mulai pasien

diterima di satu unit pelayanan kesehatan, dimana rentang waktu pasien menginap
dapat diperpendek. Discharge Planning yang efektif mencakup ruang lingkup
pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan informasi yang komprehensif tentang
kebutuhan pasien yang berubah-ubah, memastikan kebutuhan pasien sesuai dengan apa
yang dilakukan pemberi layanan kesehatan.

1
Tujuan Discharge Planning :

1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai

fungsiyang maksimal setelah pulang.
2. Memberikan pelayanan yang terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan
berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi
yang efektif.
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk ditransfer
ke rumah atau ke suatu lingkungan yang telah disepakati.

2
 BAB II RUANG LINGKUP

A. Pemberi Layanan Discharge Planning

Seseorang yang merencanakan pemulangan atau koordinator asuhan berkelanjutan
(continuing care coordinator) adalah staf rumah sakit yang berperan dalam proses
discharge planning, menyediakan pendidikan kesehatan, dan memotivasi staf rumah
sakit lainnya untuk merencanakan dan mengimplementasikan discharge planning.

B. Penerima Disharge Planning

Semua pasien rawat inap di rumah sakit memerlukan discharge planning (Discharge
Planning Association, 2008). Namun ada beberapa kondisi yang menyebabkan pasien
beresiko tidak dapat memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan
setelah pasien pulang sehingga membutuhkan perencanaan pulang khusus, seperti
pasien yang menderita penyakit terminal atau pasien dengan kecacatan permanen
(Rice, 1992 dalam Perry & Potter, 2005). Pasien dan seluruh anggota keluarga harus
mendapatkan informasi tentang semua rencana pemulangan (Medical Mutual of
Ohio, 2008).

C. Prinsip Discharge Planning

Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke lingkungan yang lain,
ada beberapa prinsip yang harus diperhatikan :

1. Discharge Planning merupakan proses multidisiplin, dimana sumber-sumber

memberi pendapat untuk merencanakan pemenuhan kebutuhan pasien setelah
keluar dari Rumah Sakit.
2. Prosedur Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten pada semua
pasien.
3. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan adekuat.
4. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang harus
diperhatikan.
5. Penyusunan rencana pemulangan harus didiskusikan antara tim kesehatan
dengan pasien dan keluarga sebagai care giver.
6. Pertimbangan unsur kepercayaan dan budaya dalam menyusun Discharge
Planning.
BAB III TATA LAKSANA

3
Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di rumah sakit.
Discharge Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian berkelanjutan
untuk mendapatkan informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang
berubah-ubah.

Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien, psikologis, sosial,

budaya dan ekonomi. Proses discharge planning dibagi menjadi 4 (empat) tahap
yaitu :

a. Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian fisik psikososial,

status fungsional, kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien
serta pemahaman pasien dan keluarga dari disiplin klinis lainnya seperti
fisioterapis atau ahli gizi).
b. Tahap II : Fase Diagnostik, yaitu kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai
kondisi pasien serta penatalaksanaan, pemeriksaan diagnostik pasien itu.
c. Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah stabil dan sudah
adanya perkiraan kapan pasien pulang dengan melakukan pendidikan
kesehatan dan diskusi mengenai rencana ke depannya setelah pasien pulang.
d. Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang dengan melakukan
diskusi dengan keluarga pasien mengenai pengawasan pada pasien di luar
Rumah Sakit.

Prose Discharge Planning melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli nutrisi,

farmasi, organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali dan
keluarga pasien

Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD) ditetapkan

sedini mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien diadmisi) untuk
mengantisipasi gangguan dan hambatan saat proses pemulangan dan dievaluasi
Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien tersebut setiap hari. Perkiraan waktu
pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam medik yaitu pada form
Discharge Planning.

4
 1. Pengkajian
Pengkajian awal mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang
pasien, keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses ini agar transisi dari rumah
sakit ke rumah dapat berlangsung efektif. Pengkajian awal dilakukan untuk
menentukan kompleksitas kebutuhan pasien saat akan dipulangkan sehingga dapat
menyusun rencana asuhan pasien, termasuk perkiraan lamanya dirawat (Length of
Stay/ LOS ) dan perkiraan hari pulang (Estimate Discharge Date / EDD).
Perawat melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga sesegera mungkin
mengenai rencana tempat yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari Rumah
Sakit. Perawat juga memberikan edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan
pasien, dan rencana pemulangan sesuai dengan yang diperlukan. Diskusikan
dengan pasien dan care giver sejak pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
a. Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan berhubungan
dengan bagaimana memberikan terapi di rumah, penggunaan alat-alat kesehatan di
rumah, larangan/batasan akibat gangguan kesehatan, kemungkinan terjadinya
komplikasi.
b. Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga kondisi lingkungan rumah yang
mungkin menghambat perawatan pasien.
c. Berdiskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang perawatan di
rumah.
d. Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan perawatan di luar
rumah sakit.
e. Kaji penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah kesehatan.
f. Kaji kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim kesehatan.

2. Penentuan Masalah
Penentuan masalah didasarkan pada pengkajian discharge planning,
dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga.

3. Perencanaan
Menurut Luverna & Barbara, 1988 perencanaan pemulangan pasien
membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik pasien berfokus pada kebutuhan
rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang pasien yang disingkat
dengan METHOD, yaitu :
a. Medication (obat)

5
 Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang
b. Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.
Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk
kontinuitas perawatan.
c. Treatment (perawatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan/perawatan dapat berlanjut
setelah pasien pulang yang dilakukan oleh pasien sendiri atau keluarganya
sebagai care giver
d. Health Teaching (Pendidikan kesehatan)
Pasien yang akan pulang diberikan edukasi bagaimana mempertahankan
status kesehatannya, termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan
kebutuhan pengobatan/perawatan tambahan.
e. Outpatient referral
Pasien sebaiknya memahami proses pengobatan/perawatan di rumah sakit
dan dapat melakukan pengobatan/perawatan yang kontinu.
f. Diet
Pasien diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya dan diharapkan
mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.

4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pasien pulang / discharge planning. Informasi tentang perawatan di
rumah seperti; gambaran tentang jenis pembedahan, pengobatan, status fisik dan
mental, faktor sosial dan kebutuhan lainnya diberikan sebelum pasien pulang.

Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penatalaksanaan yang

dilakukan sebelum hari pemulangan dan penatalaksanaan pada hari pemulangan.

a. Persiapan sebelum hari pemulangan

1) (dua) hari menjelang Proses Kepulangan
2) Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit
3) Konfirmasi kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas
4) Persiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi tentang
sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas.
5) Tentukan hambatan dan kemauan pasien untuk belajar, adakan sesi
pengajaran kepada pasien dan keluarga sedini mungkin selama pasien
dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala penyakit, komplikasi yang
6
 mungkin timbul, obat-obatan, diet, pembatasan aktifitas, latihan dan
perawatan berkelanjutan).
6) Berikan leaflet, buku-buku, atau jelaskan sumber-sumber informasi dari
internet.
7) Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan keluarga

b. (satu) hari Menjelang Proses Kapulangan

1) Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas pasien
saat pulang
2) Nilai kondisi klinis pasien
3) Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama
obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/
peralatan kesehatan untuk dirumah

c. Penatalaksanaan pada hari pemulangan

1) Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai dengan kriteria
pemulangan pasien.
2) Cek instruksi pemulangan dokter, persiapkan kebutuhan dalam
perjalanan, alat – alat yang dibutuhkan sebelum pasien tiba dirumah
3) Diskusikan dengan pasien dan keluarga jenis transportasi yang akan
digunakan untuk membawa pasien pulang
4) Periksa ruangan dan lemari pasien untuk memastikan barang-barang
pasien tidak ada yang tertinggal
5) Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang
(nama obat, jumlah obat, cara pemberian, dan petunjuk khusus).
6) Melengkapi dokumen ringkasan klinis/resume medis pasien pulang
serta kelengkapan Administrasi
7) Rencana control
8) Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada
praktisi kesehatan yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut
pelayanan
9) Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi
meliputi point yang disebutkan diatas dengan metode read-back
(sebutkan kembali).

7
 5. Evaluasi
Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas
pelayanan. Evaluasi berjalan terus menerus dan membutuhkan revisi dan juga
perubahan. Evaluasi lanjutan dilakukan 3 (tiga) hari sampai dengan seminggu
setelah pasien berada dirumah yang dilakukan melalui telepon ke rumah.

Tipe Pemulangan Pasien

1. Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan

Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah Dokter
Penanggung Jawab (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh DPJP.

a. Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan yang
diinginkan telah tercapai.
Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan pasien :

1) Tanda-tanda vital stabil

2) Hemodinamik stabil
3) Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi
4) Nyeri dapat terkontrol dengan baik
5) Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat
6) Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia
7) Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi
8) Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
9) Selesai pengobatan

b. Kriteria Pemulangan Pasien yang Membutuhkan Dukungan Kompleks

1) Pasien yang berusia ≥ 65 tahun

2) Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung

3) Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, empisema,

demensia, alzeimer, AIDS, atau penyakit yang berpotensi mengancam nyawa
lainnya

4) Pasien yang berasal dari panti jompo

5) Tunawisma

6) Dirawat kembali dalam 30 hari

7) Percobaan bunuh diri

8
 8) Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas

9) Korban dari kasus criminal

10) Trauma multiple

11) Tidak bekerja/ tidak ada asuransi

c. Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin meninggalkan ruang perawatan
Rumah Sakit sementara dalam suatu batas waktu tertentu untuk kembali lagi
menjalani masa pengobatan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan DPJP
dan RSU Bali Royal, batas waktu maksimal 6 jam atau ketetapan DPJP sesuai
kondisi pasien.

2. Atas Permintaan Pasien / Menolak Nasehat Medis

a. Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan suatu alasan
tertentu. Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien perlu
menjelaskan resiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat
berakibat resiko medis tertentu tak terbatas pada cacat permanen atau kematian.

b. Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko, staf
rumah sakit memberitahukan dokter tersebut

c. Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien dapat
masuk kembali ke dalam program pengobatan, misalnya memberikan nomor
telepon rumah sakit, nomor telepon IGD, atau ambulance yang dapat diakses
atau dihubungi pihak pasien dan keluarga

Hak Pasien Sebelum Pulang

1. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis,
rencana perawatan, detil kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan
lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
2. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan
kerabat, atau teman pasien.

9
3. Rancangan rencana pemulangan dinilai sesegera mungkin baik sebelum / saat
pasien masuk rumah sakit.
4. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan
perawatannya dan tersedia di masyarakat.
5. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang,
termasuk dampak finansialnya.
6. Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan
bantuan / saran mengenai pemulangannya.
7. Diberikan surat pemulangan yang resmi dan berisi detil layanan yang dapat
diakses.
8. Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan yang
berkesinambungan.
9. Tim discharge planner tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien
dalam membantu memberikan saran.
10. Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge
planning pasien dan memperoleh penjelasannya.
11. Pada pasien yang ingin pulang sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai
berikut :
a. Pasien dapat memahami resiko yang timbul akibat pulang paksa.
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan
dengan pulang paksa dikarenakan kondisi medisnya.
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan
dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.

10
 BAB IV DOKUMENTASI

Perencanaan pasien pulang dimulai sejak pasien dirawat dirumah sakit sebagai pasien
rawat inap. Dalam pengkajian awal rawat inap didalamnya ada poin-poin yang harus
dikaji secara berkelanjutan mengenai persiapan kepulangan pasien. Poin-poin
tersebut harus dilakukan secara bertahap setiap hari dan selesai sebelum pasien
pulang.

Discharge Planning adalah form yang digunakan untuk mengecek kesiapan

pemulangan pasien (terlampir). Salinan Discharge Planning diberikan kepada pasien
atau keluarga pasien saat akan pulang dari Rumah Sakit.

Kurun waktu penyusunan Discharge Planning : pasien harus dibuatkan discharge

planning maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap memenuhi kriteria sebagai
berikut:

a. Umur > 65 tahun

b. Keterbatasan mobilitas fisik, Misal : stroke, pasien post operasi, multiple

fraktur, luka bakar yang luas, paska amputasi, pasien lumpuh, pasien dengan
ulkus diabetikum.

c. Kebutuhan bantuan dalam memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living).

Untuk pasien yang tidak termasuk kriteria di atas, pembuatan discharge planning
maksimal diselesaikan 1 x 24 jam sebelum pasien pulang.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 22 Maret 2018
Rumah Sakit Umum Bali Royal

11
dr. Dwi Ariawan
Direktur

12