Duri,

Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Kantor :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIIP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
4. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
8. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
9. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
10. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya

Nama
 Duri, 4 Oktober 2018
Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. YULIYANTI, S.Kep
Tempat/tanggal Lahir : Duri, 6 Juli 1975
Alamat : Jl. Asrama Tribrata gang Paus Pematang Pudu Duri
No. Telpon/Hp : 082172270400
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Ners Keperawatan
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 05 01 7 2 1 18-1567533
Tempat Bekerja : RSUD Kecamatan Mandau
Alamat Kantor : Jl. Stadion no 10 Air Jamban Duri

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIIP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
4. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
8. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
9. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
10. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya

Ns. Yuliyanti,S.Kep
 Duri,
Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : GUSNI YELMI,AMK
Tempat/tanggal Lahir : Duri, 27 Agustus 1981
Alamat : Jl.Jati No.79 RT 003 RW 013 Kel. Pematang Pudu
No. Telpon : 081365666161
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akper Perintis Bukittinggi
Tahun Lulusan : Tahun 2003
Nomor STR : 05 01 5 2 1 18-1542848
Tempat Bekerja : RSUD Kecamatan Mandau
Alamat Kantor : Jl. Stadion No. 10 Kel.Air Jamban

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
4. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
8. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
9. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
10. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

GUSNI YELMI,AMK
 Duri,
Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZULHAMDONI,Am.Kep
Tempat/tanggal Lahir : Duri, 29 Juli 1993
Alamat : Jl.Nusantara III No.52 RT 002 RW 001
No. Telpon : 082382866914
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Poltekkes kemenkes Riau
Tahun Lulusan : Tahun 2014
Nomor STR : 05 01 5 1 1 16-1117302
Tempat Bekerja : RSUD Kecamatan Mandau
Alamat Kantor : Jl. Stadion No. 10 Kel.Air Jamban

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
4. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
8. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
9. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
10. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

ZULHAMDONI,Am.Kep
 Duri,
Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MERI HARYANI
Tempat/tanggal Lahir : Duri, 14 Mei 1978
Alamat : Jl.Bathin Betuah RT 001 RW 012 Kel. Air Jamban
No. Telpon : 08126832978
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Pekanbaru Medical Center
Tahun Lulusan : Tahun 2016
Nomor STR : 05 01 7 2 1 17-1457983
Tempat Bekerja : RSUD Kecamatan Mandau
Alamat Kantor : Jl. Stadion No. 10 Kel.Air Jamban

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
4. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
8. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
9. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
10. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

MERI HARYANI
 Duri,
Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUWARNI
Tempat/tanggal Lahir : Duri, 27 Juli 1972
Alamat : Jl.Tegal Sari RT 002 RW 020 Kel. Air Jamban
No. Telpon : 08127595780
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Tengku Maharatu Pekanbaru
Tahun Lulusan : Tahun 2015
Nomor STR : 05 01 7 2 1 17-2088369
Tempat Bekerja : RSUD Kecamatan Mandau
Alamat Kantor : Jl. Stadion No. 10 Kel.Air Jamban

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
3. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
4. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
5. Fotocopy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
8. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
9. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
10. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

SUWARNI
 Duri,
Kepada :
Yth : Kepala Badan Penanaman
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) di
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERNOVITA
Tempat/tanggal Lahir : Duri, 23 Oktober 1984
Alamat : Jl.Obor Utama RT 002 RW 003 Kel. Balik Alam
No. Telpon : 08127595780
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Tengku Maharatu Pekanbaru
Tahun Lulusan : Tahun 2015
Nomor STR : 05 01 7 2 1 17-2088369
Tempat Bekerja : RSUD Kecamatan Mandau
Alamat Kantor : Jl. Stadion No. 10 Kel.Air Jamban

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP )pada RSUD Kecamatan Mandau sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

11. Surat permohonan Surat Izin Praktek Perawat bermaterai 6000

12. Fotocopy STR yang masih berlaku dilegalisir
13. Ftocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang dilegalisir
14. Fotocopy Transkip Nilai yang dilegalisir
15. Fotocopy KTP yang masih berlaku
16. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
17. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sesuai tempat prakteknya
18. Surat keterangan dari pimpinan yang menyatakan memang bekerja disarana
pemerintah
19. Fotocopy NPWP yang masih berlaku
20. Pasphoto terbaru berwarna ukuran 4x 6 sebanyak 3 lembar

Demikian disampaikan, atas pertimbangan dan perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

SUWARNI